婁蓉蓉，陳亮*，李強，周敬，祝墡珠

隨著我國“全面兩孩”政策的落地，兒科醫(yī)療的“供需矛盾”正逐漸凸顯。目前國內0～14歲兒童總人數(shù)約2.3億，占全國總人口數(shù)的18%，而我國兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師存在較大缺口，醫(yī)療機構兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)僅約為11.8萬人，每千名0～14歲兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為0.53人［1］，遠低于世界主要發(fā)達國家0.85～1.3人/千名兒童的水平。此外，就醫(yī)模式不合理、缺乏分級診療、醫(yī)療資源分布不均衡也是兒童“看病難”的一大類原因［2］。2016年11月發(fā)布的《中國兒科資源狀況白皮書》指出，我國43.6%的兒科門診量、53.5%的兒科急診量是由三級綜合性醫(yī)院兒科承擔的。在城市（地市級及以上區(qū)域），兒童?？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、婦幼保健院、婦幼保健所提供的兒科醫(yī)療服務比重分別為0.5%、24.4%、69.3%、4.4%、1.4%；而在農村地區(qū)（縣級及以下區(qū)域）對應數(shù)據(jù)分別為0、9.5%、87.2%、2.7%、0.6%。

其中，全科兒科診療體系是國內外醫(yī)療體系建設的重點和難點項目。因兒科具有主訴不清楚、癥狀體征復雜、疾病發(fā)生發(fā)展迅速、檢查方法和治療方法限制等特征，開展全科兒科醫(yī)療工作的難度尤其突出［3］。全科兒科的發(fā)展是兒科常見疾病管理的臨床醫(yī)療“前線戰(zhàn)場”，是最有可能緩解兒科醫(yī)療資源緊張的突破口。在嘉定區(qū)，僅有真新及江橋兩家社區(qū)醫(yī)院有獨立的兒科門診，且全科醫(yī)生未能接受系統(tǒng)的兒科接診培訓，社區(qū)兒科服務能力明顯不足。在此背景下，為了合理配置兒童醫(yī)療資源，解決常見病、多發(fā)病占用兒童?？漆t(yī)院資源的難題，2017年上海市嘉定區(qū)原衛(wèi)生計生委開展了“全科醫(yī)師兒科臨床適任能力培訓”項目，聯(lián)合上海市兒童醫(yī)院，成立了“市兒童醫(yī)院兒科醫(yī)療聯(lián)合體”，成員包括嘉定區(qū)中心醫(yī)院、南翔醫(yī)院、安亭醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及區(qū)婦幼保健院。此次培訓項目于2017年5—7月由嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心共派出14名全科醫(yī)生參加。14名全科醫(yī)生均通過兒科臨床適任能力結業(yè)的理論和技能考試，并取得培訓合格證，回歸社區(qū)，開設全科兒科門診。截至目前，上海市嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均開展了兒科門診或開始接診患兒，有效改善了社區(qū)兒科服務能力嚴重不足的現(xiàn)狀，緩解部分患兒就診的不便。本研究旨在通過對各位參培全科醫(yī)生開展社區(qū)兒科門診的現(xiàn)狀進行調查，以了解目前社區(qū)兒科門診開設的成效及不足，為今后各地區(qū)社區(qū)兒科診療、兒科適任能力的培訓及后續(xù)改進提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1—3月開展調查，調查對象包括上海市嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心參培首批“全科醫(yī)師兒科臨床適任能力培訓班”的全科醫(yī)生14人和未參培全科醫(yī)生45人。未參培全科醫(yī)生由回答問卷的193名全科醫(yī)生中選取問卷信息完整、沒有缺項、沒有漏填的45名，各社區(qū)按照1∶3與參培全科醫(yī)生配比，按年齡分層選出。直至本項調查結束時，45名未參培全科醫(yī)生均沒有接受過兒科相關培訓。未參培全科醫(yī)生的入組標準：嘉定區(qū)既往未開展兒科門診的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生。排除標準：（1）擁有兒科執(zhí)業(yè)資格或兒科中級證書者；（2）參加過其他類似兒科培訓者；（3）問卷填寫不完整或不符合題目規(guī)定者。

1.2 兒科臨床適任能力培訓 培訓特點：（1）培訓內容覆蓋兒科基礎理論、常見技能操作、常見病、常用藥等知識；（2）培訓地點包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院的病房與門診，充分覆蓋復雜病種及常見病的診治；（3）培訓形式包括理論學習與實踐相結合，方便短時間內掌握兒科核心內容；（4）嚴格勞動紀律管理。實訓內容：（1）至上海兒童醫(yī)院全脫產進修1個月，分別輪轉呼吸內科病房及門診、消化內科病房及門診各1周，由各科醫(yī)生帶教，同時開展小講課及出科測試，熟悉兒科復雜疾病的基礎知識、診療規(guī)范及技術、轉診指征等；（2）至嘉定區(qū)全科醫(yī)學培訓中心及4家二級醫(yī)院（上海市南翔醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院和上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）病房及門診見習2個月，進行兒科門診診療常規(guī)、患兒收治流程、兒科臨床操作技能、當?shù)貎和某Ｒ娂膊√攸c和用藥習慣等培訓。

1.3 調查方法 采用自主設計的調查問卷（分為參培全科醫(yī)生問卷、未參培全科醫(yī)生問卷）分別對14名參培全科醫(yī)生、193名未參培全科醫(yī)生通過網絡問卷的方式進行調查，此次問卷設計通過訪談多名全科醫(yī)生，并與各社區(qū)衛(wèi)生服務中心參培醫(yī)生探討，以及借鑒專業(yè)兒科醫(yī)生意見后反復修改而成。2份問卷相同內容包括：（1）基本信息，包括性別、年齡、工作年限、學歷、職稱、工作場所、是否家庭醫(yī)生、有無兒科執(zhí)業(yè)資格、有無獲得兒科中級證書；（2）社區(qū)兒科門診開展現(xiàn)狀，包括兒科患者數(shù)量（由各參培醫(yī)生提供）、病種、社區(qū)藥物及器械配備、開展醫(yī)療服務的內容、轉診情況等；2份問卷不同之處在于參培醫(yī)生問卷增加對兒科培訓及目前兒科門診開展的看法及建議，以及對“全科醫(yī)師兒科臨床適任能力培訓班”的內容及反饋。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入的社區(qū)全科醫(yī)生的基本情況 14名接受調查的參培全科醫(yī)生中，女性為主，為13人（92.9%）；年齡30～35歲為主，為6人（42.8%）；工作年限以5～9年為主，為7人（50.0%）。45名未參培全科醫(yī)生中，女性為主，為30人（66.7%）；年齡＜30歲為主，為29人（64.4%）；工作年限5～9為主，為30人（66.7%）（見表1）。2017年全年接診兒童患者的人次數(shù)為6～11 000人次。

表1 14名參培全科醫(yī)生和45名未參培全科醫(yī)生的基本情況Table 1 Basic information of 14 trained and 45 untrained general practitioners

2.2 各社區(qū)開展兒科門診的意愿與現(xiàn)狀調查

2.2.1 開設兒科意愿 參培全科醫(yī)生和未參培全科醫(yī)生擬開展兒科診療的方式意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組擬開展兒科門診的時間意愿比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。86.4%（51/59）的全科醫(yī)生表示沒有必要在社區(qū)開設兒科病房（見表2）。

表2 參培全科醫(yī)生與未參培全科醫(yī)生對社區(qū)兒科開展后的建議〔n（%）〕Table 2 Suggestions on the opening of a community pediatric clinic from trained and untrained general practitioners

2.2.2 自評服務能力 參培全科醫(yī)生中，50.0%（7/14）的醫(yī)生認為自己能夠勝任兒科門診接診，78.6%（11/14）能夠掌握高熱驚厥、溺水、異物吸入等一些兒科常見危重癥的急救處理，71.4%（10/14）認為已掌握了兒科用藥規(guī)律，如按千克體質量計算劑量等。參培全科醫(yī)生和未參培全科醫(yī)生關于兒科接診管理能力、兒科重癥管理能力、兒科用藥能力的自評比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 社區(qū)兒科開展后參培和未參培全科醫(yī)生自評服務能力〔n（%）〕Table 3 Self-evaluation of pediatric competencies of trained and untrained general practitioners since the opening of the community pediatric clinic

2.2.3 開設現(xiàn)狀 社區(qū)兒科開展后，對兒科門診的接診量調查發(fā)現(xiàn)，除江橋、真新及南翔社區(qū)擁有約30人次/半天的門診量外，其余社區(qū)均小于5人次/半天。對社區(qū)目前配備兒童用藥數(shù)量及種類的調查顯示：80%社區(qū)常備藥為呼吸道疾病及消化道疾病用藥，如抗生素（如頭孢克洛、阿奇霉素等）、感冒藥（如美林、美敏偽麻、小兒柴桂退熱口服液、雙黃連口服液等）、消化道用藥（如媽咪愛、葛根湯、四磨湯等）等。兩組治療手段、霧化裝備、雙向轉診情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兒童靜脈輸液情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 參培全科醫(yī)生和未參培全科醫(yī)生對兒童用藥數(shù)量、種類及治療手段比較〔n（%）〕Table 4 Number and types of pediatric drugs and pediatric therapies prescribed by trained and untrained general practitioners

2.3 14名參培的全科醫(yī)生對社區(qū)兒科臨床能力培訓及社區(qū)兒科現(xiàn)狀的看法及建議

2.3.1 培訓建議 對參培全科醫(yī)生的調查發(fā)現(xiàn)，64.3%（9/14）的參培全科醫(yī)生愿意參加更多兒科培訓，提升自身能力，以及對培訓的形式多樣化提出了自己的見解（見表5）。

表5 14名參培全科醫(yī)生對社區(qū)兒科臨床能力培訓及社區(qū)兒科現(xiàn)狀的建議Table 5 Suggestions of 14 trained general practitioners on pediatric clinical competency training program and current operation of the community pediatric clinic

2.3.2 開設兒科門診的困難 目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設兒科門診存在的困難或障礙主要包括：缺少醫(yī)生尤其是高年資有經驗的兒科醫(yī)生坐診，全科醫(yī)生兒科接診經驗不足，兒科藥物及檢驗的缺乏，兒科醫(yī)生待遇差，兒科風險較大，醫(yī)患關系緊張，兒科門診就診量少，居民知曉力度不大，廣大居民對社區(qū)全科醫(yī)生接診患兒的能力不認可等。

2.3.3 建議 對今后社區(qū)開展兒科，全科醫(yī)生的建議和意見有：應提高社區(qū)兒科醫(yī)生待遇，以資金帶動兒科專業(yè)人才下沉社區(qū)，加強兒科專家下社區(qū)指導、逐步培訓更多專業(yè)的兒科醫(yī)生及護士，逐步開展和健全兒科門診，行政部門應減少各種硬性指標及限制，增加兒科相關能力的培訓及學習等。

3 討論

“全科醫(yī)師兒科臨床適任能力培訓”項目的開展為探索合理利用社會資源解決當前兒科醫(yī)療問題提供了參考，培訓結束后本研究通過調查問卷的形式對參培全科醫(yī)生和未參培全科醫(yī)生進行問題調研和總結，盡可能全面客觀地評價此次培訓效果，找出當前社區(qū)兒科醫(yī)療的實際問題并給出相關建議，對日后開展此類培訓項目具有一定的借鑒價值與意義。

3.1 培訓項目在社區(qū)兒科規(guī)范化診療實踐中的作用 在過去1年里，上海市嘉定區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐步開展社區(qū)兒科門診工作，為社區(qū)居民提供兒科常見病、多發(fā)病的診治。通過初步調查了解到，社區(qū)兒科門診緩解了社區(qū)部分兒童就醫(yī)困難與不便的問題，初見成效。兒科培訓對全科醫(yī)生開設兒科門診的意愿并沒有太大影響。此次參培全科醫(yī)生認為，培訓對接診兒科患者的能力提高有所幫助，超過半數(shù)的參培全科醫(yī)生對接診能力較有信心。相較于未參培全科醫(yī)生，參培全科醫(yī)生在兒科接診管理能力、兒科重癥管理能力和用藥能力上有了明顯的提高。這首先得益于培訓項目的豐富性及專業(yè)性，培訓注重消化道疾病及呼吸道疾病的內容培養(yǎng)，基于社區(qū)常見的幼兒疾病，首先在兒童醫(yī)院病房及門診培養(yǎng)專業(yè)的接診技術，了解上級醫(yī)院常見兒科疾病，為將來社區(qū)轉診兒科患者打下基礎，中途穿插幾次專業(yè)小講課夯實理論基礎；其次在各區(qū)級醫(yī)院兒科培訓，熟悉地區(qū)常見兒科疾病的診治，包括常用檢驗、檢查及常用藥；再次明確兒科轉診指征，每周定期考試，對所學知識進行鞏固及查缺補漏，并與對口醫(yī)院兒科醫(yī)生有進一步交流及溝通，為將來社區(qū)與上級醫(yī)院的聯(lián)動打下基礎。

3.2 社區(qū)兒科工作的不足之處 在臨床實際中仍存在著一些問題，如：（1）目前各社區(qū)兒科門診能提供的醫(yī)療服務仍有限。大部分社區(qū)僅能提供門診、兒童保健等簡單醫(yī)療服務，導致社區(qū)難以在第一時間對危重患兒進行及時有效的治療。（2）基層護士業(yè)務能力有限、臨床檢查項目不足、兒童藥物種類少等現(xiàn)實問題仍舊束縛著兒科醫(yī)生診療患者的“手腳”［4］。（3）大部分參培全科醫(yī)生對兒童疾病診療的經驗及技術仍有欠缺，考慮到現(xiàn)實醫(yī)療風險問題，在接診兒童年齡、兒科門診時長等設置上依舊較為謹慎。（4）由于社區(qū)居民對社區(qū)兒科認知不足，同時社區(qū)兒科接診時間有限，導致社區(qū)居民對社區(qū)兒科診療能力不信任，社區(qū)患兒就診人次少［5］。（5）雖然13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均建立了兒科雙向轉診機制，但由于目前社區(qū)兒科就診患者不多，轉診機制應用較少。（6）部分擁有兒科執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生到社區(qū)工作后放棄原本專業(yè)，改為進行兒保工作，兒科醫(yī)生的待遇低、人員缺乏成為這一現(xiàn)象的主要誘因。

3.3 社區(qū)兒科的改進方向 此次調查中發(fā)現(xiàn)的問題對今后社區(qū)全科醫(yī)生兒科臨床適任能力的培訓及社區(qū)兒科門診的改進提供了一定程度上的參考：（1）進一步完善社區(qū)兒科醫(yī)療資源，包括藥品種類（重點完善呼吸道疾病及消化道疾病相關藥品）、兒童急救物品、兒童檢驗及檢查（如呼吸道病毒、腸道病毒檢測、X線片閱片、腹部超聲等）［3］。（2）為了給患兒營造良好的就診環(huán)境，可改進社區(qū)兒科門診的布置，使其具有兒童特色，營造溫馨就診氛圍。此外可以借鑒2014年4月成立的復旦大學兒聯(lián)體的經驗［6］，例如開展全覆蓋社區(qū)的兒童生命支持的培訓，選派兒科方向的超聲、影像等醫(yī)技人員到兒童?？漆t(yī)院進行實訓，增加社區(qū)護士的兒科護理、靜脈輸液等能力培訓，并與三級兒童?？漆t(yī)院合作開設遠程影像會診、檢驗外送、遠程接診、線上預約門診、在線雙向轉診等，合理運用兒聯(lián)體線上平臺，縱向整合醫(yī)療資源［7］。目前，上海市嘉定區(qū)“兒聯(lián)體”建設也在逐步完善，即將開展推進兩大項目，一是兒童家庭霧化適宜技術推廣，聯(lián)合上級醫(yī)院在社區(qū)配備專業(yè)兒童霧化設備及霧化藥物，指導兒童家長開展規(guī)范化霧化治療；二是0～3歲高危兒分級管理和早期綜合干預項目，主要針對早產及足月高危兒，按出生危險因素和發(fā)育風險，在社區(qū)或區(qū)婦幼保健接受分級管理。（3）針對社區(qū)兒科就診人數(shù)少的問題，強化并提升全科醫(yī)生自身的兒科接診能力、做好社區(qū)兒童健康的“守門人”是根本，同時還可通過擴大社區(qū)及兒保宣傳，加強全科醫(yī)生與兒童簽約與管理等辦法，以提高影響力。要具備救治兒科常見急癥的能力，首先要常備兒科急救物品，其次需要急救經驗豐富的兒科醫(yī)生，這樣才能適應更廣泛兒科病種的診治。（4）由于目前大部分社區(qū)兒科醫(yī)生非專業(yè)兒科醫(yī)生，臨床經驗尚有不足，這需要長期的臨床經驗積累和定期的兒科培訓與學習以加強；同時掌握良好的接診及溝通技巧，建立和諧的醫(yī)患關系，也能進一步提高兒童患者的依從性，提高其療效［8］；熟悉兒科藥物的應用、完善兒科藥物合理應用制度、注重對醫(yī)護人員的藥物培訓，才能保證兒童藥物使用安全［9］。此外可定期邀請上級醫(yī)院兒科專家下社區(qū)坐診，指導社區(qū)全科醫(yī)生接診患兒以提升社區(qū)全科醫(yī)生接診患兒的能力。

3.4 局限性 受培訓時間和調查樣本等因素的限制，本調查研究難以做到面面俱到。本研究具有一定的局限性，如兒科門診開展現(xiàn)狀受到諸多因素的影響，兒科培訓可能有助于社區(qū)全科醫(yī)生開展規(guī)范化兒科診療工作，但這一相關性較難得到證實。查閱以往研究文獻可看到社區(qū)兒科面臨的困境主要為工作強度大、待遇差、兒科醫(yī)療資源利用不平衡、兒科就診觀念不理性；改善社區(qū)兒科的主要措施為建立社區(qū)兒科診療中心、提高兒科醫(yī)生待遇及媒體正面報道等［10］，與本次調查結果相似。由此可見廣大基層兒科醫(yī)生所遇到的困難都是相似的。政府已在積極探索各種改革政策，如各級財政加大兒科健康服務的投資、適當調整兒科醫(yī)療收費、提高兒科醫(yī)生待遇等，相信不遠的將來這些問題都會得到妥善解決，相信社區(qū)兒科的發(fā)展前景會更加美好。

作者貢獻：婁蓉蓉、周敬、祝墡珠負責研究的構思與設計；婁蓉蓉負責論文撰寫與修改；陳亮、李強負責文獻查詢、資料的收集與整理、統(tǒng)計學處理；周敬負責文章審閱，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。