李麗秋，許成燕，趙亮，陳國蓉，陳軍香

隨著家庭醫(yī)生制度的持續(xù)推行和不斷深化，全科醫(yī)生團隊正在逐步以各種形式開始嘗試獨立運營，比如家庭醫(yī)生工作室［1］、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站［2］或者兩者的有機結(jié)合，以及家庭醫(yī)生診所［3］等，總體而言，全科團隊正在向政府所期望的，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺、以自身為獨立主體和獨立品牌對外提供家庭醫(yī)生服務(wù)的形態(tài)和狀態(tài)而轉(zhuǎn)變、成長和發(fā)展［4-5］。在此過程中，市場的嗅覺十分敏銳，加之國家頻繁出臺的健康服務(wù)業(yè)促進政策［6］，各種健康行業(yè)的科技產(chǎn)品及服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)營者紛紛將戰(zhàn)略眼光投向全科團隊——這一即將全面開花、新型、準獨立法人和組織。于是，全科團隊及其相關(guān)負責(zé)人開始頻繁接觸各種主動要求技術(shù)合作或項目合作或業(yè)務(wù)合作的機會。然而，全科醫(yī)生只是準備走向獨立經(jīng)營的群體，其對社區(qū)的真實情況、居民的決策邏輯、市場的生存法則、知識產(chǎn)權(quán)的轉(zhuǎn)移程序等重要知識和經(jīng)驗還知之不足，于是，全科團隊熱情提供幫助，卻因技術(shù)不成熟而不了了之或者全科團隊和合作企業(yè)雙方花費巨大力氣，開發(fā)出來的產(chǎn)品卻“叫好不叫座”的情況頻頻出現(xiàn)，既浪費了社區(qū)資源，也浪費了全科醫(yī)生團隊的寶貴時間和積極信念。此時，如能事前就對各種合作機會做出既快又準的研判和抉擇，既可節(jié)約全科醫(yī)生團隊的精力，也不錯失任何可加快團隊發(fā)展的機會。那么，依托全科醫(yī)生團隊可開展的業(yè)務(wù)是否有什么共性和特征？能否開發(fā)出一個簡易的判斷工具，只要符合這些基本且必需的要求，就可以進一步探討業(yè)務(wù)上的合作可能？基于此，本研究邀請機構(gòu)內(nèi)外若干全科團隊成員通過頭腦風(fēng)暴法，最終開發(fā)出了簡易的7條判斷準則，用于研判某技術(shù)、項目、業(yè)務(wù)等能否在基層全科醫(yī)生團隊成功開展?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

2019年8—10月，以如下步驟開展“全科團隊能否引入某項新增技術(shù)或服務(wù)的可行性研判工具”的開發(fā)研究。

1.1 形成研討主題 2019年8月，為更精準、快捷地得出對應(yīng)的答案，并對社區(qū)的發(fā)展有一定啟示和拓展作用，本研究將“適合在社區(qū)全科團隊開展的項目、業(yè)務(wù)或技術(shù)”轉(zhuǎn)換成“什么樣的技術(shù)才是值得落實和推廣的社區(qū)適宜技術(shù)”，也即能夠發(fā)展社區(qū)、做強社區(qū)的社區(qū)適宜技術(shù)應(yīng)具備哪些必要條件？

1.2 組建參與人員 2019年9月上旬，以研究對象所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)地理位置上城郊社區(qū)均應(yīng)覆蓋，于不同時期和背景進入社區(qū)全科領(lǐng)域的從業(yè)者均有為挑選原則，以頭腦風(fēng)暴專家意見者5人為宜、全部參與者8～12人為宜的實施準則［7］，基于便利法［8］，調(diào)動本研究組成員的社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，共聯(lián)系到5名社區(qū)全科醫(yī)生，其所在機構(gòu)的分布及個人全科背景符合前述要求，同時甄選3名專業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)者作為主持及組織者。最終共邀請到5名意見提供者，分別是來自甲社區(qū)（郊區(qū)社區(qū)）A全科醫(yī)生（糖尿病?？?，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)），來自乙社區(qū)（城郊混合地區(qū)城郊接合地帶）的B全科醫(yī)生（中醫(yī)全科，接受中醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)），來自丙社區(qū)（城區(qū)社區(qū)）的C全科醫(yī)生（西醫(yī)全科，接受西醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)），來自丁社區(qū)（城區(qū)社區(qū)）的D全科醫(yī)生（西醫(yī)全科，接受上海市2006批次全科住院醫(yī)師培訓(xùn)）和E全科醫(yī)生（西醫(yī)全科，接受西醫(yī)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）；主持及組織角色3名，分別是從事社區(qū)衛(wèi)生咨詢服務(wù)5年以上的咨詢顧問1名，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理5年以上的管理者1名，從事家庭醫(yī)生服務(wù)全科團隊長3年以上的中層管理者1名；信息無損記錄者1名，其從事項目管理工作1年以上，對社區(qū)衛(wèi)生事務(wù)有6個月以上的認知。

1.3 實施過程 于2019年9月下旬至10月底，推進后續(xù)研究進程。第一步，事前一周發(fā)布頭腦風(fēng)暴倡議通知，提醒參與者事前對日常工作進行回顧、反思和總結(jié)，并查詢相關(guān)文獻作為輔助證據(jù)；第二步，正式開始頭腦風(fēng)暴，首先告知議題，角色分配見質(zhì)控方法，然后進入開放性討論階段，并進行階段性總結(jié)，全程耗時167 min；第三步，得出結(jié)論后，現(xiàn)場收集若干示例，進行打分，符合打1分，不符合打0分，最后統(tǒng)計得分，將得分與實際運行結(jié)果相比較；第四步，邀請參與者評價意見收集的完整性和意見歸納總結(jié)的準確程度；第五步，將現(xiàn)場頭腦風(fēng)暴參與者發(fā)言和結(jié)論及人員信息和評價信息發(fā)送參與者確認，確認無誤后，進一步進行本研究的數(shù)據(jù)整理和分析。

1.4 質(zhì)控方法 在進行頭腦風(fēng)暴過程中，3名主持和組織者，實施流程把控由從事社區(qū)衛(wèi)生咨詢服務(wù)5年以上的第三方咨詢顧問擔(dān)任，其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)非常了解，另兩位管理者和團隊長作為啟發(fā)者和補充解釋及意見澄清者。現(xiàn)場繪圖和答案總結(jié)由第三方咨詢顧問承擔(dān)，另有1名項目專員負責(zé)信息記錄，其熟悉頭腦風(fēng)暴的流程，有豐富的咨詢訪談信息整理經(jīng)驗。共有5名一線的全科醫(yī)生團隊成員參加，相關(guān)背景見表1。在收集意見時，由咨詢顧問進行現(xiàn)場的歸納總結(jié)和同類意見合并，確定意見收集的終止和最后歸納總結(jié)出的條目獲得所有參與者認同并終止。在得出準則后，針對當(dāng)前比較有代表性乃至爭議的項目進行試測評分，評價其根據(jù)準則的得分和實際運行結(jié)果之間的一致性（也即效度檢驗中的準則關(guān)聯(lián)效度或校標效度）。整個過程收集到的信息和結(jié)果，均語音轉(zhuǎn)錄整理后，交當(dāng)事人審核確認后納入本次研究分析使用。

2 結(jié)果

2.1 參與人員基本信息及評價意見 參與人員學(xué)科、學(xué)歷、從業(yè)信息及評價意見見表1。其中，在完成整個頭腦風(fēng)暴后，參與者對本次實施過程的評價見其中的“意見收集完整性評價”和“意見歸納總結(jié)準確度評價”，參與者對完整性都給出了滿分評價，7名社區(qū)執(zhí)業(yè)者對意見的歸納總結(jié)準確度都給出了9分及以上的評價，僅主持人給出了7分的評價。

表1 參與者背景信息與貢獻及對頭腦風(fēng)暴過程的評價Table 1 Participants' background information，contributions and evaluation of the brainstorming process

2.2 過程繪圖 在介紹完研究背景后，快速將“適合在社區(qū)全科團隊開展的項目、業(yè)務(wù)或技術(shù)”轉(zhuǎn)換成為“什么樣的技術(shù)才是值得落實和推廣的社區(qū)適宜技術(shù)”，進行開放性意見收集，并由參與者自由發(fā)言，約在進行到第30分鐘時，形成以下初步結(jié)論，即：社區(qū)的全科醫(yī)生需要利用自己的地域優(yōu)勢，開發(fā)、做好非藥物治療手段，并利用好社區(qū)能夠提供的一切渠道去施展這些治療手段，比如居委、患者家人等。為了更好地獲得答案，由主持人H建議將全科醫(yī)生與（其他）?？漆t(yī)生進行比較，在比較中找到自身獨特的優(yōu)勢，再結(jié)合前述結(jié)果，形成示意圖（見圖1），進一步引導(dǎo)探討的深度。

圖1 聚焦引導(dǎo)示意圖Figure 1 Schematic diagram of guiding focus

2.3 7條準則 經(jīng)過聚焦和比較后，約在第75分鐘時，經(jīng)過歸納總結(jié)，梳理出如下充分必要條件和7條準則。充分必要條件指社區(qū)適宜技術(shù)必須服務(wù)于某一個問題的解決，而不只是一個操作行為。7條準則包括：（1）能夠在社區(qū)提供；（2）只能在社區(qū)提供（最大程度發(fā)揮地域便利、離患者近的優(yōu)勢）；（3）發(fā)病率、患病率高；（4）顯效期短（此處要特別注意，有些疾病的治療管理可能并不是顯效期太長，而是目前全科醫(yī)生缺乏激勵去開發(fā)顯效期短的技術(shù)、方法，需要識別其與6和7之間的關(guān)系）；（5）成本低；（6）在全科醫(yī)生及其團隊的工作范疇內(nèi)（時間、空間軌道）；（7）對全科醫(yī)生及其團隊有相應(yīng)的支付。

2.4 試測結(jié)果 由參與者根據(jù)7條準則的充分必要條件，結(jié)合各社區(qū)代表性項目的開展實情，各舉一個示例，最終經(jīng)過約30 min的收集，確定了7個項目。進一步使用7條準則（滿分為7分）進行判斷，結(jié)果打分超過4分者有3個，不足50%，而實際運行情況與得分有一定相符（見表2）。7條準則上，最難得分的是對全科醫(yī)生及其團隊有相應(yīng)支付，其次是成本低，再次是工作范疇內(nèi)、顯效時間短及只能在社區(qū)提供，而最容易得分的是能夠在社區(qū)提供，其次是發(fā)病率、患病率。

表2 社區(qū)在開展項目使用7條準則試測結(jié)果及社區(qū)開展實情Table 2 Assessment results by the 7 criteria and actual implementation status of the ongoing projects of the community hospitals

3 討論

3.1 問題的轉(zhuǎn)換和議題的確定 全科醫(yī)生所面對的各種合作征詢問題，表面上是分析對方的項目或技術(shù)等如何，但要將技術(shù)或項目落地社區(qū)，其實真實問題是，這些項目或技術(shù)是否符合全科醫(yī)生所在的社區(qū)基層特征，否則就會變成技術(shù)顧問，但這不是全科醫(yī)生團隊所擅長的地方。全科醫(yī)生團隊更清楚的是，社區(qū)要怎樣才能有競爭力，有競爭力的社區(qū)技術(shù)或項目或最終轉(zhuǎn)化成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該具備怎樣的特征？由此，本研究得出了切中要害且直接的議題，即：什么才是社區(qū)適宜技術(shù)？其應(yīng)具備哪些特征？只有先弄清楚什么樣的技術(shù)能夠、適合在社區(qū)提供，能夠凸顯社區(qū)的特殊屬性與優(yōu)勢，才能去找準、找到、找對相應(yīng)的資源，進一步開發(fā)成向社區(qū)居民提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。

3.2 工具的科學(xué)性和實用性 本研究從聚焦繪圖開始，共經(jīng)過一輪167 min的9人頭腦風(fēng)暴，得到7條準則。首先，部分準則是無法通過努力來改善或者調(diào)整的，如“發(fā)病率、患病率問題（第3條）”“是否能夠且僅能在社區(qū)開展（第1、2條）”取決于技術(shù)的迭代升級，而“在全科醫(yī)生及其團隊的工作范疇內(nèi)（第6條）”依賴于全科團隊結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整，在調(diào)整中會有新的機會出現(xiàn)，“對全科醫(yī)生及其團隊有相應(yīng)的支付”則取決于市場的反應(yīng)，如市場（即居民自費購買）不愿意為服務(wù)支付費用，則會因沒有可持續(xù)的收費來源而夭折。如何理解？既然是市場主動尋求的合作，其理應(yīng)是新增的需求，有對應(yīng)的市場支付意愿，不應(yīng)再動用或想著動用衛(wèi)生體系內(nèi)現(xiàn)有的經(jīng)費，否則，這樣的技術(shù)合作商是毫無價值的，反倒會透支衛(wèi)生體系的資源和資金。此外，如確實有較多技術(shù)現(xiàn)成可用可開展，僅僅因意識和時間的問題未提上日程，比如Ⅶ心臟康復(fù)（1、3、4、6、7條準則均具備），那么這一類服務(wù)的市場屬性就較差，不適合市場過度參與，除非是僅僅作為服務(wù)中設(shè)備設(shè)施的供應(yīng)商，而這一類資源至多提供技術(shù)信息，如還想?yún)⑴c到社區(qū)動員中，則需要市場合作方有足夠的知識庫、渠道、資源和資金作為實力支撐，否則，就是浪費全科團隊成員的時間給對方補充市場經(jīng)營的基礎(chǔ)知識。綜上，本研究開發(fā)出來的1～7條準則完整地覆蓋了技術(shù)的客觀需求（第3條）、技術(shù)的社區(qū)適應(yīng)性（第1、2、4、5條）、技術(shù)的全科匹配性（第6、7條）。

將準則工具集進一步納入樣本項目中應(yīng)用，試測結(jié)果按照1～7條準則全部滿足的條件，Ⅰ～Ⅶ項目無一達到，事實上這些項目推行的局面也確實不盡如人意，可見該工具有很好的預(yù)測性。其中挖掘到的在全科醫(yī)生及其團隊的工作范疇內(nèi)或者更進一步的項目或技術(shù)實施應(yīng)與全科醫(yī)生的日常工作軌跡相重合，幾乎是日常咨詢過程中，很少被考慮且極易被忽略的問題，試測項目中，只有3/7的項目考慮到，然而往往是這一點，使得項目難以推行。與基層開展合作，更多的是供應(yīng)鏈和供應(yīng)排序的研究，而不是該技術(shù)本身能解決什么問題的研究，然而，由于絕大部分技術(shù)企業(yè)及綜合醫(yī)院?？婆R床醫(yī)生都不了解社區(qū)全科醫(yī)生的工作內(nèi)容、工作范疇和日常工作安排。憑單方面的技術(shù)效應(yīng)，很難在社區(qū)開展。其次，幾乎所有的項目都會忽略對實施者支付報酬的問題，試測項目中，只有2/7的項目能勉強滿足，公眾普遍的意識是，社區(qū)是收支兩條線，理應(yīng)多做和應(yīng)做盡做，但這與事實和客觀規(guī)律相背離，全科醫(yī)生本身已有自己日常的工作內(nèi)容和工作日程，社區(qū)各級各類任務(wù)繁重，但人手有限，因此，不可能無限加塞其他任務(wù)，此外，收支兩條線，也不等同于服務(wù)應(yīng)免費。這一痛點，事實上不只是機構(gòu)外的項目出現(xiàn)此類問題，即使社區(qū)自身因需方要求或供方主動性，想要開展的各種慢性病服務(wù)，也常常因為難以收費和沒有績效補償?shù)葐栴}，無法開展。但績效問題實屬首要問題，關(guān)系到是“一次性任務(wù)”還是“可以長久有效地運行下去”。此外，“只能在社區(qū)開展”“顯效期短”“成本低”3個準則，均因為被測項目缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)，而難以打分，分別只有3/7、3/7、2.6/7，足以表明這些項目多是欠成熟的項目，發(fā)起方在推向社區(qū)前務(wù)必做好充分的研究和技術(shù)準備，再向基層推廣。

最后，將所有的信息和結(jié)果交由參與者評價，參與者對本次頭腦風(fēng)暴各維度的評價給出了較高的分數(shù)，表明結(jié)論和開發(fā)出的工具充分吸收了各一線人員的認知、意見和建議，而工具在實際運行中的成效更進一步表明，一線工作人員具有最大的發(fā)言權(quán)，且具有較好的洞察力。作為機構(gòu)管理者，要學(xué)會科學(xué)挖掘一線人員的經(jīng)驗判斷，并引導(dǎo)其開發(fā)成更為精良的工具，進一步推行工具的使用，再反哺于其日常工作，以此逐步種下循證和科學(xué)的種子［9-10］，用各類證據(jù)決策，而不是用直覺和單人的經(jīng)驗來決策［11］。

4 結(jié)論

相關(guān)從業(yè)者對7條準則主觀評價較高，實際試測結(jié)果也與實際情況一致，故可以被臨床納入使用。7條準則適合全科醫(yī)生團隊及其成員，面對各種潛在的合作機會，用于判斷某項目或技術(shù)或業(yè)務(wù)能否在家庭醫(yī)生工作中整合并落地實施，以極大地節(jié)約全科醫(yī)生對外溝通洽談時間，并提高對項目或技術(shù)可行性研判的精準程度。以上整個開發(fā)的動機、過程和方法也可以供讀者借鑒，以用來解決基層發(fā)展過程中經(jīng)常遇到的各種細節(jié)問題，通過一線調(diào)研、科學(xué)調(diào)查，得出基于事實的結(jié)論和科學(xué)的決策工具，有助于基層精準決策、高效決策、循證決策。

本研究的局限性在于：驗證環(huán)節(jié)所采用的試測樣本數(shù)量較少，因此，整個開發(fā)、試測過程，僅可被界定為工具的開發(fā)環(huán)節(jié)，尚不能認為是已經(jīng)過檢驗的成熟工具，后期還需要被更多同行實踐檢驗后反饋使用評價，以進一步改進該工具，從而升級工具的版本。下一步，本研究將在參與本次開發(fā)的同行所在社區(qū)小范圍推行該工具，以收集更多全科醫(yī)生的使用反饋，一方面優(yōu)化該工具，另一方面嘗試建立工具開發(fā)項目組，將本研究所實踐的經(jīng)驗在更多存在模糊決策的地帶使用，以逐步建立基層醫(yī)療日常運行科學(xué)決策工具開發(fā)系統(tǒng)和標準化辦公室，推進基層衛(wèi)生科學(xué)決策的實踐進程。

作者貢獻：李麗秋負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；許成燕、陳軍香負責(zé)研究的實施與可行性分析、論文的修訂；趙亮負責(zé)數(shù)據(jù)收集、文章的質(zhì)量控制及審校；陳國蓉負責(zé)數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。