陳軍香，曹永其，丁慶，汪雄星，李麗秋

本文創(chuàng)新點：

針對當前社區(qū)衛(wèi)生服務面對多個選擇，在抉擇哪些病種適合開展社區(qū)防治服務時，缺乏循證、可靠、量化的工具來用于評估、決策，本研究歷經(jīng)定性、定量兩個研究階段得出的“單病種社區(qū)防治服務開展病種篩選工具”及實施流程可以解決這一問題，使用工具自測、自評、自查，可以將隱形、模糊決策外顯和精確化，助力社區(qū)衛(wèi)生機構管理者決策和經(jīng)營及社區(qū)衛(wèi)生機構的發(fā)展。病種篩選工具包括25項篩選原則，其中準入原則21項、排除原則4項。準入原則的測量辦法分為歷史數(shù)據(jù)采集（10項）和主觀評分（11項）。歷史數(shù)據(jù)采集項目由社區(qū)信息科調取相關數(shù)據(jù)后進行排序，主觀評分項目采用Likert 7級評分法對每個病種的表現(xiàn)進行評分并排序，選取總分排名前3位的病種作為社區(qū)建設單病種診療單元的首選病種。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構，按照政府定位的五大平臺功能，既要作為家庭醫(yī)生團隊的執(zhí)業(yè)平臺，還向居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務［1］。其在決策是否可以開展某項業(yè)務時，基于牽涉到的人財物等多方面更大的投入，需要事前進行更為縝密和全面的決策。而在決策中，目前社區(qū)開展業(yè)務觸發(fā)的動因共有五類，分別為政府要求［2］、居民要求［3］、供方自主要求［4］、供應鏈要求（包括醫(yī)藥械等技術供應鏈和綜合醫(yī)院專科技術技能供應鏈）［5］、學科發(fā)展要求［6］，除了政府要求的單病種業(yè)務，其余四類都面臨諸多挑戰(zhàn)，且即使是政府要求的單病種社區(qū)防治服務，在充分的社會動員、項目資金、技術支持等多方面要素齊備下，社區(qū)還會面對很多細節(jié)上的挑戰(zhàn)，如在患者納入環(huán)節(jié)的更集約運行方式探索，在患者被動員后如何在社區(qū)診療手段缺乏情況下基于地理便利給予盡可能多而經(jīng)濟的診療服務，尤其是風險評估環(huán)節(jié)的落實，甚至還包括在確實需要綜合醫(yī)院介入的環(huán)節(jié)，如何統(tǒng)籌管理好綜合醫(yī)院的資源，防止留下互相結盟擴大需求或者社區(qū)無力推諉患者的錯誤認知?？傊軌蚪泻糜纸凶亻_展單病種社區(qū)防治服務并不容易，在實際運行中常常會出現(xiàn)預想不到的問題，結果前期花費大量精力建立好的醫(yī)患關系、簽約居民關系瞬間付諸東流。現(xiàn)今，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務不斷升級的被重視，除政府外，來自上述各方基于健康需求、發(fā)展需求而動員和主動促使社區(qū)開展更多業(yè)務的反饋越來越多，如何既順應時代的要求，又不使社區(qū)成為試錯的小白鼠？亟須系統(tǒng)思考和決策?；谇捌谘芯浚?-9］和實踐的基礎，本文進一步探索社區(qū)衛(wèi)生服務機構無論基于何方要求開展某一服務時，應經(jīng)過哪些方面的研判和審核，而做出開展或暫不開展的決策？或者更直接地說社區(qū)開展單病種防治服務時，應依據(jù)哪些原則作為判斷的基準，從而做出是否能開展的決策？同時，在本研究的專家咨詢階段，為便于專病?？频膶＜依斫獗狙芯康囊鈭D，將單病種社區(qū)防治服務建設具體為單病種臨床路徑建設，什么樣的病種適合，提上議程的病種經(jīng)篩選工具打分后各維度表現(xiàn)如何？現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 定性研究階段

1.1.1 訪談對象 于2017-12-19至2018-05-19，邀請社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“中心”）的全科醫(yī)生、全科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復師和社區(qū)管理層代表參與訪談。納入標準：（1）工作年限在5年及以上；（2）職稱為副高級及以上，；（3）職位為各崗位或科室負責人，當（3）無法達到（1）和（2）的要求時，選擇（3）作為最終標準。共邀請6名專家參與訪談，年齡25～47歲，平均（37.7±7.4）歲，工作年限2～27年，平均（14.67±8.14）年。其中，男1名，女5名；碩士研究生1名，本科4名，大專1名；初級職稱1名，中級職稱3名，副高級職稱2名；1人從事護理，2人從事臨床，1人從事中醫(yī)臨床，2人從事公共衛(wèi)生；全科護士、防?？漆t(yī)師、康復醫(yī)師和中醫(yī)科負責人各1人，中心副主任2人。

1.1.2 訪談工具 采用的工具為半結構化訪談提綱，由項目組基于文獻回顧［2-4，7-10］后自行編制，訪談內容包括：（1）建設單病種社區(qū)防治服務的供需方定位和建設目標；（2）建設單病種社區(qū)防治服務的準入原則和排除原則，均從供需方兩個角度考慮；（3）單病種社區(qū)防治服務單元的建設要求，包括服務單元業(yè)務級別（專科還是專?。┡c場所、服務項目與技術、儀器設備配置、人才隊伍、科研教學、保障措施。

1.1.3 訪談方法 采用多對多半結構化訪談的方式，由訪談員基于訪談提綱引導訪談對象逐一發(fā)表觀點。

1.1.4 訪談質量控制 訪談開始前，提前將訪談提綱發(fā)送給訪談對象；訪談執(zhí)行時，由一位訪談員負責提問，另一位訪談員負責記錄和補充提問。訪談結束后，將語音轉錄成文字，與訪談當事人確認，確認無誤后，將訪談信息拆解成有意義的字段并編碼（一次編碼）、將相同意義的字段進行合并直至各條核心信息沒有交集并進行編碼（二次編碼），本著不遺漏任何信息的原則，形成最終的需要納入判斷的條目，各條目之間的重要性差異，在后續(xù)研究中進一步基于德爾菲進行定量賦值，以形成可以打分的工具。本階段研究的重點在于，全面獲取一線相關人員的實踐、經(jīng)驗、判斷和總結，并防止?jié)撛谛畔⑦z漏和疏忽，鑒于此，參與者均為機構內部成員，本著共同的目的探討此問題，相互之間沒有表達的壓力，獲取信息較充分，探討內容均緊貼一線遇到的實際難題。

1.2 定量研究階段

1.2.1 咨詢對象 于2018-08-20至2019-10-28，基于半結構化訪談結果，選取社區(qū)、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、高校等專家代表。對專家訪談分析后提取的社區(qū)單病種臨床路徑建設的病種篩選原則進行評分。納入標準：（1）工作年限在10年以及上；（2）職稱為副高級及以上；（3）職位為各崗位或科室負責人；當（3）無法達到（1）和（2）的要求時，選擇（3）作為最終標準。共邀請20名專家，年齡36～57歲，平均（44.3±6.1）歲，工作年限9～37年，平均（20.90±7.69）年，其他專家基本情況見表1。

表1 20名咨詢專家基本情況Table 1 Basic information of 20 experts consulted

1.2.2 咨詢工具 采用的工具為咨詢問卷，是基于訪談分析結果和文獻回顧結果［10-16］編制而成，內容包括：（1）專家基本情況；（2）社區(qū)單病種臨床路徑建設的27條病種篩選原則（22條準入原則、5條排除原則）的重要性、完整性，其中，重要性評分采用Likert 7級量表按1～7分計，分數(shù)越高則表示該原則的重要程度越高，7分表示該條目必須作為社區(qū)選擇臨床路徑病種的篩選指標，1分表示該條目作為不適合作為社區(qū)臨床路徑病種的篩選指標，完整性評判采用問答題；（3）社區(qū)單病種建設的病種篩選原則測量辦法的合理性評判，采用判斷題，專家對“是否合理”進行評判。

1.2.3 咨詢方法 采用郵件的方式發(fā)放和回收電子問卷，由專家自行填寫。

1.2.4 咨詢質量控制 發(fā)放咨詢問卷前，由項目組成員事前告知參與咨詢的專家本研究的目的，確保專家能夠充分理解，并給出匹配的回復，溝通中發(fā)現(xiàn)，不在社區(qū)工作的專病?？茖＜覍τ趩尾》N社區(qū)防治服務的內涵認知不統(tǒng)一，故改用全部參與者均熟悉的臨床路徑來代替，并在咨詢問卷的背景中，闡述單病種社區(qū)防治服務與單病種臨床路徑的關聯(lián)，咨詢問卷均結構化、定量化和電子化，能較充分地保障所收集信息的正確性。

1.3 資料整理及分析 針對專家訪談，在訪談結束后將訪談錄音存檔，并及時基于錄音和文字記錄轉錄為電子文檔，采用Excel 2016進行資料存儲。訪談資料通過改寫、驗證、編碼等環(huán)節(jié)［17］，以內涵不交叉為原則，梳理社區(qū)建設單病種社區(qū)防治服務單元時應考慮的各個要素。針對專家咨詢，采用Excel 2016進行數(shù)據(jù)錄入和分析。對于社區(qū)單病種臨床路徑（社區(qū)防治服務）建設的病種篩選原則，采用界值法［18］進行遴選，當且僅當滿分頻率、算術平均數(shù)和變異系數(shù)均不符合界值準入條件時，考慮刪除該條篩選原則；對于篩選原則的測量辦法，基于眾數(shù)原則和可行性原則進行遴選。

2 結果

2.1 社區(qū)單病種社區(qū)防治服務單元建設的準入原則、建設要求和建設目標 經(jīng)過專家訪談，6位專家分別從患者（需方）和社區(qū)（供方）的角度考慮，針對社區(qū)單病種社區(qū)防治服務單元建設的病種準入原則、建設要求和建設目標分別提出28、93、18條建議，對這139條原始資料進行編碼，最后針對3個維度分別提煉出5、17、6項條目，作為社區(qū)建設單病種社區(qū)防治服務單元的考慮因素。整個實施過程見圖1，最終生成的按建設時間軸排序的具體條目及其專家提及次數(shù)及排名見表2。

表2 社區(qū)單病種社區(qū)防治服務單元建設的準入原則、建設要求和建設目標各要素及其重要性排序Table 2 Admission principles，construction requirements and objectives for the construction of a single disease clinical care unit in a community hospital and their importance ranking

圖1 定性研究階段研究過程示意圖Figure 1 Schematic diagram of the process in the qualitative research using semi-structured interviews

2.2 社區(qū)單病種臨床路徑建設的病種篩選準入原則和排除原則 專家積極系數(shù)：共咨詢20位專家，回收20份咨詢表，所有咨詢表填寫均完整有效，專家積極系數(shù)為100.0%。專家權威程度：20位專家在熟悉程度（Cs）上自評平均分為0.76，判斷依據(jù)（Ca）上自評平均分為0.84，權威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2=0.80＞0.7。與目標專家溝通過程中發(fā)現(xiàn)“單病種社區(qū)防治服務單元建設”對方難以理解，故將其翻譯為“社區(qū)單病種臨床路徑建設”，經(jīng)過專家咨詢，針對27條病種篩選原則（22條準入原則、5條排除原則）的重要性評分均值、變異系數(shù)和滿分頻率如表3所示。其中，針對準入原則，三者的界值分別為5.46分、0.30和28.9%；針對排除原則，三者的界值分別為4.93分、2.29和32.3%。根據(jù)界值法，病種篩選準入原則“該病種無合并癥或者合并癥較少”被剔除，保留其余21條準入原則。此外，針對病種篩選排除原則“該病種屬于感染性疾病”，有2名專家認為感染性疾病如上呼吸道感染也應該建立單病種臨床路徑，因此將該條原則剔除，保留其余4條排除原則。

表3 社區(qū)單病種臨床路徑建設的病種篩選準入原則和排除原則Table 3 Admission and exclusion principles for the assessment of a single disease appropriate for a community hospital to build a single disease clinical care pathway

2.3 社區(qū)單病種臨床路徑建設的病種篩選原則測量辦法 單病種篩選準入原則的測量辦法主要由歷史數(shù)據(jù)采集（10條）和主觀評分（11條）兩部分構成。有3名專家提出，針對“該病種診療安全性高、風險低”的測量指標“該病種的死亡率”，應增加“該病種的治愈率、致殘率”，根據(jù)專家意見修訂后，21條病種篩選準入原則的測量辦法及其測量指標如表4所示。

表4 社區(qū)單病種臨床路徑建設的病種篩選原則的測量辦法Table 4 Methods used in the principles for the assessment of a single disease appropriate for a community hospital to build a single disease clinical care pathway

2.4 社區(qū)單病種臨床路徑的病種篩選流程 基于眾數(shù)原則和可行性原則，在建設社區(qū)單病種臨床路徑時，首先，基于4條病種篩選排除原則，對社區(qū)診療范疇內的單病種進行第一輪篩選，當且僅當不符合所有排除原則時，該病種進入第二輪篩選；其次，基于21條病種篩選準入原則及其測量辦法，其中10條歷史數(shù)據(jù)采集項目由社區(qū)信息科調取相關數(shù)據(jù)后進行排序，11條主觀評分項目采用Likert 7級評分法，由社區(qū)執(zhí)行人員或管理人員對每個病種在準入原則上的表現(xiàn)進行評分并排序，選取排名前3位的病種作為社區(qū)建設的單病種診療單元?；诒狙芯坎》N篩選原則建設社區(qū)單病種臨床路徑的病種遴選流程見圖2。

圖2 基于25項篩選原則的社區(qū)單病種臨床路徑的病種篩選流程Figure 2 Single disease screening process for a community hospital to build a single disease clinical care pathway based on 25 screening principles

3 討論

3.1 社區(qū)單病種社區(qū)防治服務單元建設的要素研究 本研究通過半結構化訪談逐步提煉出社區(qū)單病種社區(qū)防治服務單元建設的各個方面，各個要素經(jīng)過整理，覆蓋了建設前的準入要求、建設時的細節(jié)落實和建成后的功能要求，這表明社區(qū)衛(wèi)生服務機構的相關從業(yè)人員對自身所處的情境已經(jīng)有了清晰的了解，對社區(qū)衛(wèi)生服務的服務內容定位已經(jīng)有了可以指導實踐的認知，同時對于如何發(fā)展自身，在國家政策支持下，在全科不斷發(fā)展中，已經(jīng)逐步有了技術自信和話語權。進一步分析，在訪談過程中，各維度被提及最多的分別是篩查工具簡便、評估指標明確；居民信任度高、依從性好、對疾病認知度高；構建明確的單病種診療流程和診療規(guī)范，這些結果與學者陳軍香等［7-9］、汪天英等［19］在骨質疏松社區(qū)防治實踐中的觀點完全一致。

更進一步地，對篩查工具簡便好用的要求，表明全科團隊已經(jīng)清晰地知悉在各個環(huán)節(jié)推進居民對于某個單病種的認知時，一個精確、簡便、不花成本的工具有多重要，然而實際運行中，這恰恰是最難的部分，因為大部分病種并沒有這樣的簡易工具，以骨質疏松為例，亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）評分在社區(qū)服務人群中缺乏良好的區(qū)分效應［20］，需要結合本土的實情進行改良，國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險1 min測試僅年齡一項所有在服務的人群均是風險人群，剩余項目則形成是否還需要繼續(xù)收集的困惑，還有更多疾病極有可能沒有篩查工具，此時需要全科團隊基于臨床實踐和社區(qū)需求自行開發(fā)篩查工具。

居民信任度高、依從性好、對疾病認知度高，表明全科團隊在提供社區(qū)防治服務的過程中，逐步意識到在從坐著等到走出去、從簽約向履約的轉換進程中，與居民之間的關系是決定防治服務能否順利開展的決定性因素，居民對疾病認知到什么程度是開展相應服務的約束因素，然而要破解這一難題，既要選擇在社區(qū)有天然服務優(yōu)勢的病種，還要想辦法增加社會和社區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學的認知；更重要的是，關注普通民眾的健康認知，從其關注的問題點切入，也許是更好的破局方式，而不是傳統(tǒng)意義上，從發(fā)病率、患病率等因素出發(fā)，來硬性推動社區(qū)居民的認知改變，同時一旦在居民關注的點上建立了較好的合作關系，后續(xù)自然有更多的機會去改進其他重要而又嚴重的危險因素。這一要素提示，在今后的防治服務提供過程中，應多從需方角度出發(fā)，更早更快地獲取其信任，以快速打開局面，形成較高的依從性和信任度，從而擴大對居民的健康管理范圍。

構建明確的單病種診療流程和診療規(guī)范，更是反映出社區(qū)衛(wèi)生服務在完成了設施設備建設、團隊架構建設、工作流程建設、運行制度建設等基礎工作后，開始將重心轉移到醫(yī)療服務質量，包括診療流程、診療規(guī)范及臨床路徑等，而這一點正是建設單病種社區(qū)防治服務單元的核心，只有形成規(guī)范化的流程，才能在保障居民安全前提下最大限度地提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身的運行效率和醫(yī)療質量。不過，在實際運行中，這往往是最難建設的部分，需要在結合各項指南、規(guī)范、共識的基礎上，依據(jù)社區(qū)實情進行創(chuàng)新性改良，形成適合社區(qū)需求和發(fā)展的單病種社區(qū)防治服務路徑。當前，各社區(qū)同行正在積極投身到單病種社區(qū)診療流程和規(guī)范的建設中［19，21］。

其余，社區(qū)管理者和全科團隊對機構是否有合理資質開展多大限度的服務較為敏感，對全專合作的內容分工和信息共享關注，這些確實是運行過程中的基礎保障，也是存在諸多限制、亟須破局的部分。

3.2 社區(qū)單病種臨床路徑（社區(qū)防治服務）建設病種篩選原則與實施方案研究 本研究構建的病種篩選原則是以專家訪談和文獻回顧為基礎，結合專家咨詢法綜合厘定的。參與本研究專家咨詢的專家人數(shù)為20人，在15～50名之間，符合德爾菲法對咨詢專家人數(shù)的要求［22］。其中，專家來自各級各類醫(yī)療機構和高校醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)，專業(yè)領域涵蓋臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、護理、康復、衛(wèi)生管理等，具有一定代表性；咨詢專家在專業(yè)領域的平均工作年限為21年，工作經(jīng)驗比較豐富，權威程度自評平均得分為0.80分，具有一定權威性。因此，基于本次專家咨詢獲取的研究結果具有可信性。

針對開發(fā)出來的測量指標和測量辦法，從技術層面基本覆蓋了前期的要素研究結果，并且形成了清晰的、更為細致的、便于測量的條目，例如，前期要素研究中，“政策法規(guī)上滿足診療權限和資質”擴展成了“治療該病種的處置差別小”“該病種的診療安全性高、風險低”“該病種與其他病種鑒別診斷容易、該病種的治療方案明確”；而測量條目中的患者針對該疾病就診的途徑便捷，又通過要素研究中的“可通過中心、站點、體檢等途徑開展”得到具體化，其余技術層面的內容，要素層和具體測量基本保持著一一對應關系。

但在體現(xiàn)中心微觀的、自身運營層面，與社區(qū)防治服務開展難點密切相關的要素被壓縮，具體表現(xiàn)在“居民對疾病的認知程度高”“對內&對外宣傳的覆蓋度全”“構建單病種診療的全程績效體系”“提供單病種診療技能培訓并取得相關資質”“中心儀器設備配套完善”“設立單病種特色&優(yōu)勢診療獎勵”等決定可否順利開展的重要因素，被壓縮成“社區(qū)醫(yī)務人員有意愿重點建設該病種”。這一方面源自開發(fā)基本項目池時，將“社區(qū)衛(wèi)生”“臨床路徑”［10-16］作為關鍵詞進行檢索，大部分不涉及社區(qū)衛(wèi)生，自然無法覆蓋社區(qū)防治特有的部分，僅有2篇社區(qū)臨床路徑的文獻［11，13］，由于發(fā)表年限早，盡管一定程度上考慮了社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，但均未涉及社區(qū)動員和內部管理環(huán)節(jié)，而是僅強調傳統(tǒng)臨床診療部分；其次，考慮到這些因素均屬于在確定要開展后可跟進完善的部分，最終為了保留前期研究結果，僅將社區(qū)衛(wèi)生機構自身運營的、延伸到居民認知和依從的要素壓縮成“社區(qū)醫(yī)務人員有意愿重點建設該病種”，不過在后期應用中，可對該條目進行如上內涵的延展。

同時完成所有條目的建設和測量手段的確定后，進一步將整個實施流程進行流程繪圖，便于本機構及同行使用。整個流程分為兩步三段，第一步初篩，第二步測量，第一段是在第一步只要屬于排除原則中的任何一條，即可放棄，屬于目測級別，第二段客觀數(shù)據(jù)抽取，只要使用者建立清晰的數(shù)據(jù)調用需求表單，信息科就可以快速完成，第三段主觀數(shù)據(jù)測量，向社區(qū)相應的業(yè)務和管理人員征詢，根據(jù)實際情況，按照1～7分進行打分，最終即可自行確定單個病種是否可以開展，也可將多種病種同時測量，選擇排名靠前的病種，整個實施過程較為簡便易行。

4 結論

針對當前社區(qū)衛(wèi)生服務面對多個選擇，在抉擇哪些病種適合開展社區(qū)防治服務時，缺乏循證、可靠、量化的工具來用于評估、決策，本研究歷經(jīng)定性、定量兩個研究階段得出的“單病種社區(qū)防治服務開展病種篩選工具”及實施流程可以解決這一問題，使用工具自測、自評、自查，可以將隱形、模糊決策外顯和精確化，助力社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理者決策和經(jīng)營及社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展。

本研究屬于臨床決策工具類的純開發(fā)研究，雖然開發(fā)過程較為完整，但缺乏對工具實踐應用的檢驗和相關數(shù)據(jù)報道，以佐證該工具的實用性和科學性。同時，在檢驗時應注意：既需要有對單病種的測試數(shù)據(jù)，還需要有實際開展的結果作為校標和金標準，來研判該工具的實用性和測試結果的預測價值。這將是本項目組成員下一步擬探究的內容。

作者貢獻：陳軍香負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；曹永其負責研究的實施與可行性分析、論文的修訂；丁慶、李麗秋負責數(shù)據(jù)收集、文章的質量控制及審校；汪雄星負責數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。