麥勤玲 黃卓筠 羅愛舞

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院麻醉科 528000

鼻竇炎多因病毒或細(xì)菌感染所引起，臨床依照癥狀表現(xiàn)分為急性鼻竇炎、慢性鼻竇炎兩種類型。鼻息肉是發(fā)生于鼻腔的良性增生性疾病，患者常見癥狀為持續(xù)性鼻塞。鼻竇炎、鼻息肉均多發(fā)于20～60歲人群，且男性發(fā)病率高于女性，藥物治療為首選治療方法，長期用藥后無緩解患者多進(jìn)行手術(shù)治療[1-2]。鼻內(nèi)鏡可通過狹窄鼻腔及鼻道內(nèi)結(jié)構(gòu)，是臨床進(jìn)行鼻竇炎、鼻息肉診斷常用方法，配套手術(shù)器械進(jìn)行鼻竇炎鼻息肉手術(shù)治療可達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)無法到達(dá)的鼻道內(nèi)區(qū)域，便于開展精細(xì)治療[3]。但因鼻部血管組織豐富，為確保清晰的手術(shù)視野，術(shù)中多需進(jìn)行控制性降壓，控壓效果及蘇醒期躁動(dòng)對(duì)手術(shù)安全性及術(shù)后并發(fā)癥均可產(chǎn)生一定影響[4]?；诖?，本文探討針對(duì)性護(hù)理對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者躁動(dòng)發(fā)生率與血壓指標(biāo)的影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月—2019年12月行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療患者116例，按入院先后順序分為參照組和研究組，每組58例。參照組中男31例，女27例，年齡15～71歲，平均年齡(40.69±14.94)歲；研究組中男40例，女18例，年齡17～77歲，平均年齡(43.53±16.03)歲。兩組患者基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻竇CT檢查確診為鼻竇炎、鼻息肉，均行擇期手術(shù)治療，患者均積極主動(dòng)配合治療且溝通良好，患者及家屬均知情并同意加入本次研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓患者， 服用腎上腺素阻滯劑患者，伴有嚴(yán)重心動(dòng)過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯患者，心、肝、腎功能損傷患者[5]。

1.2 方法 參照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，術(shù)前指導(dǎo)患者修剪鼻毛，遵醫(yī)囑發(fā)放并指導(dǎo)使用漱口水、鼻滴劑，預(yù)防性應(yīng)用抗生素藥物，麻醉蘇醒后常規(guī)吸痰、拔管，指導(dǎo)術(shù)后去枕平臥位，適時(shí)啟用鎮(zhèn)痛裝置，指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行躁動(dòng)時(shí)的約束。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)：(1)術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：①堵塞訓(xùn)練：取適量棉花團(tuán)放置于患者鼻腔內(nèi)，鼻腔干癢情況下使用魚腥草滴于棉花團(tuán)上，或采用生理鹽水噴鼻。促使患者感知鼻腔堵塞后的呼吸狀況改變。②吞咽訓(xùn)練：吞咽訓(xùn)練在堵塞訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行，指導(dǎo)患者口含10ml溫開水，配合分流呼吸咽下，分流呼吸訓(xùn)練時(shí)，告知其保持嘴唇自然張開及舌部肌肉自然放松，后采用舌尖輕頂上顎進(jìn)行呼吸，預(yù)防吞咽時(shí)食管、氣管同時(shí)閉合而導(dǎo)致的吞咽困難。③呼吸訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練同樣基于堵塞訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行，指導(dǎo)患者取半臥位并保持呼吸平穩(wěn)，呼氣時(shí)縮攏口唇，嘗試進(jìn)行腹肌收縮的同時(shí)經(jīng)口呼氣、吸氣，吸氣時(shí)保持腹肌放松。呼吸訓(xùn)練開展過程中，指導(dǎo)患者雙手放置于胸前、腹肌處，感知經(jīng)口呼吸下的胸腹起伏，保持吸氣、呼吸時(shí)間比為1∶2。上述各適應(yīng)性訓(xùn)練每次堅(jiān)持10min，3次/d，擇期手術(shù)后即可開展。(2)健康宣教：常規(guī)術(shù)前訪視外，重點(diǎn)向患者講解麻醉藥物作用及麻醉復(fù)蘇過程，提前告知其在麻醉蘇醒期可能出現(xiàn)的異物感、吸痰刺激、鼻腔填塞導(dǎo)致的腫脹或呼吸不暢等，明確其為正常生理反應(yīng)表現(xiàn)，提醒患者做好心理準(zhǔn)備。同時(shí)告知其拔管前由護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估后開展相關(guān)操作，指導(dǎo)其配合拔管操作的正確方法，并了解患者術(shù)前緊張、恐慌、焦慮等不良心理狀態(tài)，通過榜樣作用、近期手術(shù)治療且康復(fù)效果良好的案例分析以提升患者手術(shù)治療信心。(3)體溫管理：手術(shù)室準(zhǔn)備期間上調(diào)手術(shù)室溫度至26～28℃，待患者入室后調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至22～25℃適宜溫度，通過額溫、腋溫等方式監(jiān)測(cè)患者體溫變化，視患者體溫情況選用保溫毯，術(shù)中所輸注液體盡可能實(shí)施加溫處理。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者拔管時(shí)、拔管后5min、拔管后10min躁動(dòng)評(píng)分，1分為不能喚醒，且對(duì)吸痰、用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s等惡性刺激無反應(yīng)或輕微反應(yīng)；2分為非常鎮(zhèn)靜，對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)；3分為鎮(zhèn)靜：嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡；4分為安靜合作：安靜，容易喚醒，服從命令；5分為躁動(dòng)：焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)語言提示勸阻可安靜；6分為非常躁動(dòng)：需要保護(hù)束縛及反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管；7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)：拉、拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎[6]。 檢測(cè)記錄兩組T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(鼻腔表面收斂后)、T2(控制性降壓15min后)、T3(手術(shù)開始后30min)、T4(手術(shù)開始后45min)、T5(術(shù)畢即刻)各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈MAP水平情況；記錄兩組患者鼻腔出血、鼻/面部腫痛、頭暈頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率及躁動(dòng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間躁動(dòng)評(píng)分對(duì)比 研究組患者拔管時(shí)、拔管后5min、拔管后10min躁動(dòng)評(píng)分均低于參照組，兩組差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間躁動(dòng)評(píng)分對(duì)比

2.2 兩組圍術(shù)期各時(shí)刻MAP變化情況對(duì)比 兩組患者T0、T5時(shí)刻MAP水平無較大差異(P>0.05)；研究組患者T1、T2、T3、T4時(shí)刻MAP水平均低于參照組，兩組差異明顯(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比 參照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%，高于研究組的6.90%，差異明顯(P<0.05)；參照組躁動(dòng)發(fā)生率為27.59%，高于研究組的12.07%，差異明顯(P<0.05)，見表3。

表2 兩組圍術(shù)期各時(shí)刻MAP水平對(duì)比

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)在慢性鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用，但是其并不能降低患者術(shù)后鼻面部水腫等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。另有報(bào)道稱，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后進(jìn)行的膨脹海綿鼻腔填塞、氣管插管、吸痰等刺激性操作，易導(dǎo)致患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)[8]。蘇醒期躁動(dòng)是麻醉蘇醒期發(fā)生的意識(shí)及行為分離的精神狀態(tài)，患者表現(xiàn)為定向障礙、興奮，且出現(xiàn)不適行為，可增加非計(jì)劃性拔管事件風(fēng)險(xiǎn)[9]。另有報(bào)道稱，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生亦可增加出血、誤吸、墜床及氣管痙攣風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生一定影響，嚴(yán)重情況下甚至可危及患者生命安全[10]。

在鼻內(nèi)鏡術(shù)手術(shù)并發(fā)癥方面，鼻腔出血為最常見并發(fā)癥類型，出血量增加后可影響術(shù)野清晰度，由此導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加并延長手術(shù)操作時(shí)間，發(fā)生眼肌損傷、視神經(jīng)損傷等操作性損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大，對(duì)手術(shù)安全性及患者預(yù)后造成不良影響[11]。而通過控制性降壓可確保手術(shù)的順利進(jìn)行，當(dāng)前臨床普遍傾向于在鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療中，將患者M(jìn)AP維持至麻醉前70%左右水平，以通過控制性降壓獲得最佳手術(shù)視野[12]。

當(dāng)前臨床對(duì)于蘇醒期躁動(dòng)主要以預(yù)防為主，本次對(duì)研究組患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，首先進(jìn)行了術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，從堵塞訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練三方面入手，于手術(shù)治療前通過術(shù)后早期鼻塞感的預(yù)先體驗(yàn)，促使患者做好心理準(zhǔn)備，提升其早期拔管時(shí)及拔管后的刺激耐受程度。在健康宣教方面，針對(duì)患者心理特點(diǎn)進(jìn)行了麻醉、蘇醒、拔管等手術(shù)相關(guān)操作的健康知識(shí)講解，同時(shí)指導(dǎo)其掌握正確的拔管配合方式，使患者提前做好心理應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。另有研究表明，手術(shù)治療患者受麻醉藥物、術(shù)中大量液體輸注等因素影響，可能發(fā)生非控制性體溫降低情況，體溫不足特別是核心體溫低于35℃情況下，易導(dǎo)致躁動(dòng)、凝血障礙、蘇醒延遲等不良事件，且患者發(fā)生術(shù)后感染的概率增加。本次亦加強(qiáng)了對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期體溫管理，減少了低體溫、寒戰(zhàn)等因素引發(fā)的躁動(dòng)，結(jié)果顯示研究組拔管時(shí)、拔管后各時(shí)刻躁動(dòng)評(píng)分低于參照組，且躁動(dòng)發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，血壓控制水平趨于穩(wěn)定。

綜上所述，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)在鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者中的開展效果顯著，可降低躁動(dòng)發(fā)生率且患者控制性降壓效果理想，臨床推廣價(jià)值高。