劉文波 劉 璐 姜 陽(yáng) 王 婷 孫洪陽(yáng) 田振宇

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院一部物理診斷科 154002

心源性致殘、致死的主要原因之一為急性冠脈綜合征，導(dǎo)致其病發(fā)的原因主要為不穩(wěn)定斑塊破裂，影響因素主要為斑塊自身構(gòu)成、大小、酶類的釋放以及纖維帽厚度等[1]。根據(jù)急性冠脈綜合征的病理過(guò)程的不同，可分為急性心肌梗死與心絞痛，而兩者之間的區(qū)別在于急性心肌梗死附壁血栓、斑塊壞死核心排空，鑒別超聲下斑塊組織與附壁血栓相對(duì)較難[2]。而心絞痛可分為穩(wěn)定型心絞痛(SA)與不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，二者區(qū)別在于病理基礎(chǔ)不同，SA屬于管腔的高度狹窄，而UA屬于As斑塊發(fā)生糜爛、破裂、斑塊內(nèi)出血等導(dǎo)致血栓的發(fā)生，如臨床癥狀較為突出，極有可能是由UA的形成或惡化導(dǎo)致[3]。本文排除急性心肌梗死后對(duì)UA與SA進(jìn)行檢查，對(duì)其斑塊性質(zhì)進(jìn)行深入分析，血管超聲技術(shù)作為介入性診斷方法，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)可觀察斑塊進(jìn)展程度，其結(jié)果具有高準(zhǔn)確性[4]。鑒于此，本文進(jìn)一步分析血管超聲用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛患者頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)評(píng)估中的價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年3月—2019年7月收治的冠心病患者263例，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后，檢出SA 63例，UA 60例。SA組男38例，女25例；年齡43～82歲，平均年齡(62.54±7.22)歲；體質(zhì)量478～6kg，平均體質(zhì)量(66.58±9.54)kg。UA組男33例，女27例；年齡45～80歲，平均年齡(62.69±7.41)歲；體質(zhì)量49～83kg，平均體質(zhì)量(66.30±9.39)kg。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者及其家屬均了解本研究并已簽署同意書；(2)經(jīng)常規(guī)檢查后，且未伴因高血壓、糖尿病等誘導(dǎo)疾病形成的血管病變，指標(biāo)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他重要臟器功能障礙者；(2)伴血液系統(tǒng)疾病者；(3)伴惡性腫瘤疾病者。本研究設(shè)計(jì)與實(shí)施均獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.3 超聲造影檢查 兩組患者均采用日本東芝公司彩超診斷儀(型號(hào)：aplioXG)進(jìn)行檢查，造影劑采用碘普羅胺，均于介入科完成操作。

患者取仰臥位，使其頸部盡可能暴露，經(jīng)彩超檢查時(shí)，將患者頭部偏向?qū)?cè)，于其頸部放置探頭，并通過(guò)橫向及縱向掃查患者頸動(dòng)脈，對(duì)其總動(dòng)脈分叉處、主干、頸內(nèi)外動(dòng)脈進(jìn)行檢查，將管腔內(nèi)膜交界面至中外膜之間的垂直距離歸為IMT，并加以測(cè)量，測(cè)3次頸動(dòng)脈分叉處及其前后方約1cm處，取IMT平均值。取200μg硝酸甘油在血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查前注射至冠脈，給予外周靜脈6 000U肝素鈉，將0.014英寸指引導(dǎo)絲由指引導(dǎo)管送至冠脈遠(yuǎn)端，以1.0mm/s回撤IVUS導(dǎo)管(一次性使用)，得IVUS-VH(血管內(nèi)超聲檢查技術(shù))圖像。圖像均留存影像工作站以便后期分析。分析冠脈粥樣硬化臨界病變患者時(shí)排除IVUS回撤不佳者、IVUS-VH為證實(shí)清除者及IVUS質(zhì)量不佳者。由我院2名心血管內(nèi)科高年資醫(yī)師閱片給出統(tǒng)一結(jié)論。異常增厚：頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm，斑塊形成：頸動(dòng)脈IMT≥1.3mm。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 斑塊分類標(biāo)準(zhǔn)：按兩組斑塊內(nèi)部回聲進(jìn)行分類，參考依據(jù)為灰階超聲胸鎖乳突肌回聲，分為硬斑即斑塊鈣化或是纖維化(內(nèi)部回聲：強(qiáng)回聲，后伴顯著聲衰弱或聲影)，軟斑(內(nèi)部回聲：低回聲、無(wú)回聲或是等回聲向管腔內(nèi)凸起)及混合斑(同時(shí)具備軟斑及硬斑所擁有的回聲特征)。

1.4.2 斑塊評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算斑塊積分時(shí)借助Crouse法[5]，0分：無(wú)斑塊，1分：斑塊僅1處且厚度≤2mm；2分：斑塊為2處且厚度≤2mm或是斑塊僅1處但厚度≥2mm；3分：斑塊為2處，且1處斑塊厚度≥2mm；4分：斑塊為2處且厚度均≥2mm。

2 結(jié)果

2.1 兩組Crouse積分對(duì)比 UA組的斑塊Crouse積分為(3.64±0.14)分，高于SA組的(2.06±0.12)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=98.289，P<0.05)。

2.2 兩組斑塊性質(zhì)比較 經(jīng)血管超聲檢查后SA組硬斑塊、軟斑塊及混合斑塊與UA組相比，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組斑塊性質(zhì)對(duì)比[n(%)]

3 討論

心絞痛是冠心病的臨床表現(xiàn)之一，而冠心病的基礎(chǔ)病變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，因內(nèi)膜高滲透性及冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，在血漿中大量黏附聚集血小板，導(dǎo)致纖維結(jié)締組織與平滑肌細(xì)胞增生，使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈壁出現(xiàn)粥樣和纖維斑塊、脂質(zhì)條紋病變、復(fù)合病變從而形成纖維斑塊。經(jīng)組織病理學(xué)研究表明，SA與UA是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的兩種類型,SA的脂質(zhì)已壞死，纖維帽相對(duì)較厚且核心較小，炎性細(xì)胞少但平滑肌細(xì)胞多，因其強(qiáng)度大，而不易破裂；UA脂質(zhì)亦已壞死，纖維帽較薄，核心大，且大量炎性細(xì)胞聚集于纖維帽的邊緣，與SA相比，其平滑肌細(xì)胞較少且易破裂[6]。因此，為了避免急性冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生，在早期檢出易破碎的軟斑塊顯得尤為重要。

血管超聲技術(shù)是目前臨床較為認(rèn)可的一種超聲檢測(cè)技術(shù)，其安全性較高，可通過(guò)超聲造影劑將其溶解，形成與紅細(xì)胞直徑相似的微泡[7]。本文結(jié)果顯示，UA組的斑塊Crouse積分高于SA組；且經(jīng)血管超聲檢查后SA組硬斑塊、軟斑塊及混合斑塊與UA組相比具有一定差異性，提示血管超聲可有效清晰反映兩組間斑塊病變情況，同時(shí)可提高對(duì)斑塊檢出率。血管超聲技術(shù)本身的特點(diǎn)在于其天然紅細(xì)胞示蹤劑為造影劑微泡，微泡可在短時(shí)間內(nèi)融入血液循環(huán)，血管成像后通過(guò)肺循環(huán)再?gòu)捏w內(nèi)排出，因此得名超聲微血管造影，彌補(bǔ)了以往彩超的缺點(diǎn)，使As內(nèi)部結(jié)構(gòu)的分辨度得以提高，斑塊內(nèi)新生血管灌注情況更清晰明了[8-9]。鈣化斑塊屬于硬斑塊，含有鈣化組織及大量彈性纖維及膠原，軟斑塊與混合斑塊相對(duì)穩(wěn)定，SA出現(xiàn)較多。根據(jù)相關(guān)研究表明，UA病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊出血、破裂，后大量聚集血小板，形成血栓；而SA的斑塊較為穩(wěn)定，易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的重度狹窄[10]。

綜上所述，血管超聲技術(shù)可評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄情況，并明確區(qū)分斑塊性質(zhì)，對(duì)斑塊的分析較為準(zhǔn)確，為臨床冠脈介入診治及強(qiáng)化用藥方案提供了有利條件，于臨床具有實(shí)用價(jià)值。