黃佳星 趙東陽 包賽朵

廣東省東莞市清溪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 523660

重癥肺炎為臨床中常見危重呼吸系統(tǒng)疾病之一，隨著生活方式改變、生活習(xí)慣改善及人口老齡化，發(fā)病率呈逐年升高趨勢，對患者健康造成嚴(yán)重影響。重癥肺炎患者肺部感染嚴(yán)重，可繼發(fā)全身性感染，引起膿毒血癥、休克、多器官功能衰竭等，具有較高臨床病死率[1]。重癥肺炎合并膿毒血癥患者表現(xiàn)為全身性感染，機(jī)體炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)較為劇烈，在抗感染、維持患者水電解質(zhì)及酸堿平衡等的同時，還需對患者炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，以改善患者預(yù)后[2]。連續(xù)性腎臟替代治療為ICU中治療重癥肺炎合并膿毒血癥主要方法，可快速清除機(jī)體內(nèi)炎癥因子、炎癥介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)對心腎等重要臟器影響，以協(xié)助改善患者預(yù)后。但臨床中連續(xù)性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒血癥時機(jī)尚存在爭議，本文將連續(xù)性腎臟替代治療重癥肺炎合并膿毒血癥治療不同時機(jī)患者進(jìn)行分組對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2020年3月在我院診治重癥肺炎合并膿毒血癥患者49例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均在我院ICU住院治療，對其病情進(jìn)行整體評估后，明確診斷為重癥肺炎合并膿毒血癥；(2)患者均采用連續(xù)性腎臟替代治療；(3)臨床資料均收集完整，與本次研究所需資料相符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在ICU中治療24h內(nèi)死亡患者；(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者，如腦出血、心肌梗死、腦梗死；(3)嚴(yán)重內(nèi)分泌代謝疾病、免疫功能障礙性疾病患者。根據(jù)患者選用連續(xù)性腎臟替代治療時機(jī)分為A組(24h內(nèi)，28例)和B組(24h后，21例)，兩組性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均采取常規(guī)治療，針對性或經(jīng)驗性給予患者抗菌藥物抗感染，止咳、化痰、排痰，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，維持呼吸功能，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。A組患者在24h內(nèi)進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，B組患者在24h后進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。選用GAMBRO血液置換機(jī)，透析膜面積為1.4cm2，置換液組成：0.9%氯化鈉注射液3 000ml+注射用水500ml+5%葡萄糖注射液500ml+25%硫酸鎂注射液3.2ml+5%碳酸氫鈉注射125ml+10%氯化鉀注射液10～20ml。動靜脈內(nèi)瘺，連接血液透析機(jī)，連續(xù)進(jìn)行血液透析治療8h～3d，如患者有出血傾向，不用抗凝劑。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疾病嚴(yán)重程度評定：治療前、治療24h，采用序貫器官衰竭(SOFA)評分、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分評定兩組患者疾病嚴(yán)重程度。SOFA評分：對患者呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟等方面進(jìn)行評分，總得分越高表示疾病越嚴(yán)重[3]。APACHEⅡ：對患者體溫、平均動脈壓、呼吸頻率、氧合指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行評分，得分越高表示疾病越嚴(yán)重[4]。(2)比較兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間。(3)比較兩組患者多器官功能障礙、死亡發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病嚴(yán)重程度評定比較 治療前，兩組患者SOFA評分、APACHEⅡ評分比較無明顯差異(P>0.05)；治療24h，兩組SOFA評分、APACHEⅡ評分與治療前比較均下降，且A組患者下降程度更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疾病嚴(yán)重程度評分比較分)

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間比較 A組患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間比較

2.3 兩組患者多器官功能障礙、死亡發(fā)生率比較 A組患者多器官功能障礙、死亡率均低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者多器官功能障礙、死亡發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎為肺部致病菌感染所致，常見致病菌為細(xì)菌、病毒、寄生蟲等，為感染控制不良所致，占臨床肺炎約20%[5]。重癥肺炎患者肺部感染嚴(yán)重，可繼發(fā)引起全身炎癥反應(yīng)，對患者免疫功能、凝血功能、水電解質(zhì)等均造成嚴(yán)重影響，炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)可加重對重要臟器，如心、腎、腦等器官損傷，引起器官功能障礙，危及患者生命。研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者，機(jī)體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較重，如不能抑制炎癥反應(yīng)可形成“炎癥瀑布”反應(yīng)，加重疾病發(fā)生和發(fā)展，影響患者預(yù)后[6]。臨床研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者，在受到機(jī)體炎癥反應(yīng)影響情況下，極易引起腎功能損傷，進(jìn)一步加重機(jī)體代謝障礙，加重炎癥反應(yīng)，影響患者預(yù)后[7]。

因此，臨床中抑制炎癥反應(yīng)為治療重癥肺炎合并膿毒血癥的主要方法，連續(xù)性腎臟替代治療通過血液透析對血液系統(tǒng)中炎癥因子、炎癥介質(zhì)有明顯清除作用，對減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡有重要治療作用[8]。但連續(xù)腎臟替代治療為有創(chuàng)性治療，在臨床中應(yīng)用存在一定局限性，一般需要根據(jù)患者病情變化情況實施。因此，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中實施連續(xù)性腎臟替代治療時機(jī)臨床中存在一定爭議。本文結(jié)果得出，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中早期實施連續(xù)性腎臟替代治療，可改善患者疾病嚴(yán)重程度，縮短患者治療時間(P<0.05)。研究指出，重癥肺炎合并膿毒血癥患者早期機(jī)體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可刺激炎癥因子和炎癥介質(zhì)釋放，加重炎癥反應(yīng)發(fā)生和發(fā)展[9]。因此，在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中早期實施連續(xù)性腎臟替代治療，可快速抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，控制患者病情。有學(xué)者以48h為時間節(jié)點分析連續(xù)性腎臟替代治療在膿毒血癥患者中治療效果，得出48h以內(nèi)實施連續(xù)性腎臟替代治療患者預(yù)后明顯優(yōu)于48h以后治療患者[10]。本研究結(jié)果得出，早期實施連續(xù)性腎臟替代治療治療患者多器官功能衰竭及死亡率明顯下降(P<0.05)，進(jìn)一步證實早期在重癥肺炎合并膿毒血癥患者中實施連續(xù)性腎臟替代治療可改善患者預(yù)后。

綜上所述，重癥肺炎合并膿毒血癥患者采取連續(xù)性腎臟替代治療時間越早，患者預(yù)后越好。