王 其 歐陽(yáng)軍 王 蒙 張志恒 張 瑜

安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院肛腸外科，安徽宿州 234000

環(huán)狀痔屬于痔瘡中病情較重的一種類(lèi)型[1-2]。主要指內(nèi)痔或者混合痔對(duì)肛管環(huán)周部位造成累積的表現(xiàn)，好發(fā)于老年人、女性、身體機(jī)能較弱的患者[3-4]?；疾≡缙趧t會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)明顯疼痛的癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)肛門(mén)墜脹、瘙癢感，甚至貧血、壞死等，給生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重不良影響[5-6]。手術(shù)切除是環(huán)狀痔的首選治療方案[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）已成為目前痔瘡患者的常用術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[9-10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)吻合口狹窄等并發(fā)癥，不利于術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)[11-12]。本研究提出開(kāi)環(huán)式PPH 應(yīng)用于環(huán)狀痔患者的治療，旨在探討其治療效果及對(duì)肛門(mén)功能和并發(fā)癥影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2020 年1 月安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）接診的100 例環(huán)狀痔患者診療情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔臨床診治指南》[13]中環(huán)狀痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，有肛門(mén)疼痛、肛門(mén)墜脹、瘙癢等癥狀，并通過(guò)肛腸病檢查系統(tǒng)確診；②痔瘡分度Ⅲ～Ⅳ度[13]；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其余肛周疾病，例如肛瘺、肛周皮贅等；②合并直腸惡性腫瘤；③合并血液系統(tǒng)疾??；④合并心腦血管疾病、內(nèi)分泌代謝疾病或者其余重要臟器功能障礙；⑤身體功能差，無(wú)法耐受手術(shù)。按照手術(shù)方法不同將患者分為觀(guān)察組（64 例）和對(duì)照組（36 例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)PPH 治療，具體方式如下：①術(shù)前常規(guī)清潔灌腸處理，患者取右側(cè)臥位開(kāi)展手術(shù)，腰麻或者骶管麻醉，消毒會(huì)陰部位，擴(kuò)肛到4～6 指，于肛管處置入肛管擴(kuò)肛器，取出內(nèi)芯，置入縫扎器；②于齒狀線(xiàn)4 cm 的位置，采用2-0 可吸收縫線(xiàn)，3 點(diǎn)處順時(shí)針?lè)较驅(qū)︷つは逻M(jìn)行荷包縫合，女性患者在縫合12 點(diǎn)時(shí)注意避免損傷陰道；③完成荷包縫合后，將痔吻合器打開(kāi)后，頭端置于縫線(xiàn)上方部位，收緊縫線(xiàn)并打結(jié)，帶線(xiàn)器吻合器側(cè)孔拉出縫線(xiàn)，向手柄方向適當(dāng)牽拉縫線(xiàn)，并擰緊吻合器，將保險(xiǎn)打開(kāi)擊發(fā)吻合器，維持60 s后，松開(kāi)吻合器并緩慢取出；④觀(guān)察直腸黏膜及吻合口部位是否有出血情況，若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t進(jìn)行“8”縫扎法進(jìn)行止血，無(wú)出血者則將吻合器取出。

觀(guān)察組給予開(kāi)環(huán)式PPH 治療，具體方式如下：①術(shù)前常規(guī)清潔灌腸處理，患者取右側(cè)臥位開(kāi)展手術(shù)，腰麻或者骶管麻醉，消毒會(huì)陰部位，在肛管擴(kuò)張器中的內(nèi)芯涂液狀石蠟油，擴(kuò)肛3 min；②使用3 把無(wú)創(chuàng)傷鉗將痔上黏膜區(qū)域或者3、7、11 點(diǎn)方向的母痔上方的黏膜組織夾出肛門(mén)口或者肛門(mén)外，令痔核呈輕微外翻狀；③置入肛管擴(kuò)張器和配套內(nèi)芯，將內(nèi)芯移出后導(dǎo)入縫扎器，根據(jù)不同患者的脫垂情況，于痔核較輕處倒置入中號(hào)手術(shù)刀柄，于齒狀線(xiàn)3～4 cm 的部位跨刀柄進(jìn)行不完整的荷包縫合，病情較輕者縫合部位略高，病情重者則縫合部位略低；④荷包縫合后的吻合器擊發(fā)處理及后續(xù)步驟同對(duì)照組。

兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d，術(shù)后6 h 可進(jìn)食半流質(zhì)食物，術(shù)后次日使用高錳酸鉀坐浴。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①臨床療效[14]：于術(shù)后1 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：患者疼痛、肛門(mén)墜脹感、瘙癢、便血等癥狀完全消失，直腸下段解剖結(jié)構(gòu)得到正?；謴?fù)。有效：患者疼痛、肛門(mén)墜脹感、瘙癢、便血等癥狀明顯緩解，痔體得到縮小。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，癥狀無(wú)明顯改善?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍術(shù)期情況：記錄兩組手術(shù)、住院、創(chuàng)面愈合、恢復(fù)工作時(shí)間。③肛門(mén)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，采用合肥奧源科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的ZGJ-D3 型肛腸壓力檢測(cè)儀對(duì)肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度的變化情況予以檢測(cè)。④記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期一般情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期一般情況比較（）

表3 兩組圍術(shù)期一般情況比較（）

2.3 兩組術(shù)前后肛門(mén)功能比較

術(shù)前兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月時(shí)兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度均高于術(shù)前，且觀(guān)察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前后肛門(mén)功能比較（）

表4 兩組術(shù)前后肛門(mén)功能比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

臨床上針對(duì)環(huán)狀痔患者的治療仍是以手術(shù)為主[15-16]。既往多采用外剝內(nèi)扎術(shù)，但該方法存在創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛重、愈合慢等缺點(diǎn)，且術(shù)后出血、肛門(mén)狹窄、肛門(mén)水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響正常的術(shù)后恢復(fù)[17-18]。

PPH 是目前臨床上治療痔瘡患者應(yīng)用較多的術(shù)式[19-21]。手術(shù)過(guò)程主要是將直腸末端黏膜、黏膜下層部位進(jìn)行環(huán)形切除后，再用吻合器吻合，有助于幫助肛墊上提復(fù)位，并促進(jìn)肛管解剖結(jié)構(gòu)得到正?；謴?fù)[22-24]。已有研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)比較，PPH 在保證療效的同時(shí)，對(duì)患者損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快[25]。但在常規(guī)的PPH 術(shù)中，主要是在肛門(mén)內(nèi)操作，手術(shù)的視野較小，再加上手術(shù)的特殊性，部分患者在術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。

本研究根據(jù)常規(guī)PPH 的不足，提出開(kāi)環(huán)式PPH，兩者的區(qū)別在于開(kāi)環(huán)式PPH 是將需要縫合的痔上的黏膜使用無(wú)創(chuàng)傷鉗牽拉至肛門(mén)口或者肛門(mén)外，可在直視下完成荷包縫合。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），且兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），顯示出兩種術(shù)式在手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)上效果相似。

本研究還顯示，使用開(kāi)環(huán)式PPH 的患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)肛門(mén)功能指標(biāo)恢復(fù)情況更好，術(shù)后并發(fā)癥明顯更低，分析原因?yàn)椋孩匍_(kāi)環(huán)式PPH 術(shù)中無(wú)需使用透明的擴(kuò)肛器以及半圓形的肛鏡進(jìn)行固定，將需要縫合的痔上黏膜拉出至肛門(mén)外，不僅可擴(kuò)大手術(shù)視野，便于醫(yī)師更清晰的開(kāi)展手術(shù)，且不會(huì)對(duì)肛門(mén)功能造成不必要損傷，也有助于保證良好的肛門(mén)形態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)了術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)，而常規(guī)PPH 在肛門(mén)內(nèi)操作，容易出現(xiàn)視野欠佳的情況，由此增加了并發(fā)癥的發(fā)生率；②開(kāi)環(huán)式PPH 直視下進(jìn)行荷包縫合不僅可減少創(chuàng)面面積，且可保留部分正常的直腸黏膜組織，避免吻合口狹窄、肛門(mén)水腫等情況的發(fā)生[26]，張丹等[27]實(shí)驗(yàn)中也得出了相似結(jié)論；③在開(kāi)環(huán)式PPH 術(shù)中，于齒狀線(xiàn)3～4 cm 的部位跨刀柄進(jìn)行不完整的荷包縫合，可最大程度的將脫垂的黏膜及部分痔核切除，且在荷包縫合過(guò)程中，根據(jù)患者不同脫垂情況調(diào)整縫合方式，個(gè)體化實(shí)施手術(shù)，可避免荷包縫合過(guò)深所可能出現(xiàn)的牽拉陰道壁至釘倉(cāng)中情況的發(fā)生，有助于減少術(shù)后出血等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。但本研究也存在不足之處，例如本研究為回顧性分析、樣本量過(guò)少、未觀(guān)察遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況等，此后也將進(jìn)一步擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)進(jìn)行豐富研究。

綜上所述，開(kāi)環(huán)式PPH 和常規(guī)PPH 在治療環(huán)狀痔患者效果相似，但開(kāi)環(huán)式PPH 可有效促進(jìn)肛門(mén)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得應(yīng)用推廣。