盧 璨 孫 潔,2

1.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇徐州 221009；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科，江蘇徐州 221009

吞咽障礙是腦卒中的并發(fā)癥之一，也是卒中患者吸入性肺炎和死亡率的關(guān)鍵因素[1]。電視熒光放射吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是診斷吞咽障礙的金標準，它是在X 線透視下，針對口、咽、吼、食管吞咽動作所作的特殊造影。目前我國臨床上應(yīng)用于VFSS 檢查的造影劑以鋇劑—硫酸鋇和非離子造影劑—碘海醇為主。VFSS 多是針對有誤吸風險的患者進行，既往研究顯示[2]，造影劑在吞咽檢查中吸入可引起肺部并發(fā)癥，如炎癥細胞浸潤，肺水腫、肺炎和纖維化，因此對于造影劑誤吸所致肺部損害的問題應(yīng)該被重視，本研究擬探討硫酸鋇、碘海醇兩種造影劑（分子屬性不同）應(yīng)用于臨床評估吞咽困難的敏感性及對患者肺感染的影響。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年9 月—2019 年6 月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復(fù)科行VFSS 的腦卒中后吞咽障礙患者71 例為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為硫酸鋇組、碘海醇組；兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①腦卒中診斷符合2010 年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病組頒布的《急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中相關(guān)診斷標準；②經(jīng)CT 或MRI 等影像學檢查確診；③吞咽功能障礙為首次發(fā)病，既往可有腦卒中病史；④洼田飲水試驗檢查異常；⑤年齡30～75 歲，神志清，無感覺性失語，能理解、執(zhí)行簡單指令，簡易智力檢測量表（AMTS）評分[4]＞7 分；⑥生命體征平穩(wěn)，可耐受造影檢查；⑦患者及家屬自愿參與本研究并簽署相關(guān)文書。排除標準：①合并肝、腎、心等重要器官疾病或功能不全者；②合并嚴重感染；③對造影劑過敏；④有明顯誤吸可能。

1.3 方法

兩組患者均進行吞咽治療，包括①常規(guī)康復(fù)治療：營養(yǎng)宣教，加強口腔護理，針灸、電刺激、冰刺激、口顏面訓(xùn)練等綜合治療；②根據(jù)VFSS 檢查進行針對性訓(xùn)練：改變食物性狀、減少一口量、延長進食時間、改變體位等。

VFSS 吞咽造影檢查：分別按照不同比例將兩種造影劑配制成流質(zhì)、半流質(zhì)、濃稠以及固體4 種狀態(tài)，對患者進行吞咽觀察。運用飛利浦多功能數(shù)字胃腸造影劑機（型號：Essenta RC）進行吞咽造影檢查。動態(tài)觀察吞咽全過程，包括口期、咽期、食管期?；颊呷∽唬曉煊皠┩敢暣翱冢瑥牧髻|(zhì)到固體依次吞咽4 種狀態(tài)的造影劑，然后按照患者的誤吸情況對造影劑進行排序，所有患者均需要接受正側(cè)位透視檢查，且所有患者均需要進行兩次（第1 次造影為吞咽治療前，第2 次造影為吞咽治療后）VFSS 檢查，分別觀察患者吞咽過程中誤吸與滲漏的情況。若患者出現(xiàn)以下情況則停止全部或部分檢查：①患者40 s 內(nèi)未完成吞咽，則終止檢查；②臨床癥狀嚴重者，先以1 mL 造影劑進行小劑量吞咽檢查，若出現(xiàn)誤吸，則放棄加大劑量檢查；③患者出現(xiàn)窒息、嚴重嗆咳，則中止下一步吞咽。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)盡快進行體位排痰，霧化及振動排痰。

1.4 觀察指標

1.4.1 誤吸情況 實時錄像造影過程，對攝像機、造影機所采集到的圖像加以分析，使用每秒24 幀的慢速視頻播放模式觀察每幀圖像，主要觀察造影劑從口腔到食道時是否出現(xiàn)不同程度的誤吸情況；然后運用Rosenbek 滲漏-誤吸量表（PAS）[5]進行評定，該量表由Rosenbek 編制，用于評估食物進入上呼吸道的深度以及是否可以被及時排除，基于VFSS 的描述，量表分為8 級，1 級：食物未進入喉部；2 級：食物進入喉前庭，并被清除出；3 級：食物進入并殘留于喉前庭，吞咽后仍不能清除；4 級：食物進入喉前庭，附著于真聲帶，并被清除；5 級：食物附著于真聲帶，未被清除；6 級：食物通過聲門，并被清除，未見聲門下殘留；7 級：食物通過聲門，可見聲門下殘留，雖用力仍未被清除出氣道；8 級：食物通過聲門，可見聲門下殘留，無用力清除表現(xiàn)。1 級為正常，2～5 級為滲透，6～8 級為誤吸，其中8 級為隱匿性誤吸。

1.4.2 吸入性肺炎發(fā)生情況 患者造影檢查后出現(xiàn)以下情況[6]即可診斷為吸入性肺炎：①患者出現(xiàn)濃痰或多次痰培養(yǎng)細菌陽性；②血常規(guī)白細胞總數(shù)或分類改變；③體溫上升、發(fā)熱；④誤吸綜合征發(fā)生36～48 h 后胸片出現(xiàn)新的或進展性肺部滲出病變。

1.4.3 吞咽能力治療效果 洼田飲水試驗法[7]采用1～5 級代表患者的吞咽功能障礙，其中1 級表示患者能一次性順利飲水；2 級表示患者分兩次飲水，在此期間未出現(xiàn)嗆咳情況；3 級是指患者能一次飲水，但出現(xiàn)嗆咳情況；4 級是指患者分兩次飲水，期間出現(xiàn)嗆咳；5 級是指患者出現(xiàn)劇烈嗆咳情況，無法完全咽水。為探討不同造影劑對患者療效的影響，將患者治療后臨床效果分為顯效、有效、無效；顯效：治療后患者臨床癥狀明顯改善，洼田飲水試驗法為1 級；有效：治療后臨床癥狀改善，洼田飲水試驗提高2 級；無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重，洼田飲水試驗法為3 級以上?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PAS 評分比較

兩組患者第2 次造影后PAS 評分明顯低于第1 次造影后PAS 評分，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；兩組患者PAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組患者PAS 評分比較（分，）

表2 兩組患者PAS 評分比較（分，）

注：PAS：Rosenbek 滲漏-誤吸量表

2.2 兩組吸入性肺炎發(fā)生情況比較

硫酸鋇組吸入性肺炎的發(fā)生率為41.67%（15/36），高于碘海醇組的20.00%（7/35），兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.896，P=0.048）。

2.3 兩組吞咽能力治療效果比較

兩組吞咽能力治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組吞咽能力治療效果比較[例（%）]

3 討論

相關(guān)研究顯示[9]，腦卒中患者急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達37%～78%[8]，吞咽困難患者誤吸發(fā)生率超過40%。同時也有研究證實腦卒中患者發(fā)病3 個月內(nèi)死亡率與患者吞咽障礙的發(fā)生相關(guān)性最大，而其中有1/3 吞咽障礙患者發(fā)生了誤吸，隱性誤吸占其中35%左右，而隱性誤吸患者卒中后肺炎的發(fā)生率往往更高[10-11]。吞咽困難可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、體重下降以及生活質(zhì)量差等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者可導(dǎo)致肺部感染甚至死亡。目前臨床評估吞咽功能的方法很多但是不夠完善，尤其在隱性誤吸的判斷方面缺陷明顯[12-14]，洼田試驗可以檢出一部分吞咽障礙的患者，但檢出率比VFSS 低。大部分吞咽障礙患者在發(fā)生誤吸后可通過咳嗽反射避免異物誤吸入肺，但對于隱性誤吸的患者若誤吸大量的水甚至造影劑將可能導(dǎo)致嚴重肺部感染[15-16]。

因此，鋇硫酸鹽，非離子造影劑（碘海醇、碘克沙醇）和離子造影劑（泛影葡胺）是當前用于VFSS 的最常見顯影劑。鋇硫酸鹽是不溶的，但是離子造影劑和非離子造影劑都是水溶性的。硫酸鋇顆粒大、不能吸收、同時容易發(fā)生沉淀。此外，因為卒中后吞咽障礙患者可能發(fā)生誤吸，行VFSS 時倘若將鋇劑誤吸入肺，可能導(dǎo)致其感染肺炎或者加重其癥狀。而碘海醇為非離子型造影劑，滲透壓較低，可減少對紅細胞、內(nèi)皮細胞的影響，且它被人體吸收后可轉(zhuǎn)化為水分子排出體外，不造成醫(yī)源性傷害。Rumi 等[17]對3 種造影劑的研究中，通過小劑量造影劑吸入動物模型對肺進行分子生物學檢查，結(jié)果顯示鋇離子可誘導(dǎo)支氣管增厚，MPO+和CD3+炎癥細胞浸潤，并增加肺中炎性細胞因子的表達。離子造影劑引起肺泡中紅細胞充血，還會導(dǎo)致血液中白細胞介素1β（IL-1β）的表達水平上升，而無組織學變化。而非離子造影劑不會引起任何組織學改變，也不會引起炎性細胞因子的基因表達增加。他們認為在動物模型中，少量的鋇與離子造影劑和非離子造影劑比較，吸入引起的急性肺部炎癥明顯更多。非離子造影劑引起的肺部炎癥反應(yīng)較少，提示非離子造影劑可能是VFSS 最安全的造影劑。這項研究利用組織病理學和基因分析闡明了急性肺損傷的潛在機制，為本研究提供了充實的理論依據(jù)[18-20]。而本研究結(jié)果也顯示了硫酸鋇組患者的吸入性肺炎發(fā)生率明顯高于碘海醇組（P ＜0.05），提示硫酸鋇存在增加吞咽障礙患者肺感染的風險，這與Rumi 等[17]的基礎(chǔ)研究結(jié)果一致。

對于碘海醇和硫酸鋇兩組造影劑對吞咽困難評估的敏感度，臨床上存在爭議，目前國內(nèi)也并無關(guān)于VFSS 檢查應(yīng)用的統(tǒng)一標準，龔獻蓮等[21]、竇祖林等[22]、Nevares 等[23]對泛影葡胺溶液及硫酸鋇混懸液造影劑在VFSS 檢查應(yīng)用中，認為硫酸鋇的敏感度優(yōu)于泛影葡胺，建議吞咽造影首選60%硫酸鋇混懸液做為造影劑。泛影葡胺為初代造影劑，因其造影效果及氣味難以接受，目前已很少應(yīng)用，而碘海醇為第二代非離子型造影劑，造影效果較泛影葡胺好，同時它可在肺內(nèi)吸收且不對人體造成傷害。本研究利用PAS 評分觀察造影劑進入食道的過程，屬于半定量分析法，此評定方法簡單易行，在臨床及科研中運用均較廣泛，亦可用來評價治療的效果[23-25]。在VFSS 過程中對造影劑的滲漏情況及誤吸程度清晰的反映，本研究結(jié)果顯示，兩組患者第2 次造影后PAS 評分明顯低于第1 次造影后PAS 評分，但兩組患者PAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），提示硫酸鋇和碘海醇在評估吞咽過程的滲漏和誤吸情況時并無明顯差異，二者均可很好的反映誤吸情況。同時本研究結(jié)果顯示，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），這體現(xiàn)了硫酸鋇和碘海醇這兩種造影劑對吞咽障礙的治療不造成影響，進一步體現(xiàn)了兩種造影劑對患者誤吸的反應(yīng)。

綜上所述，在VFSS 檢查中使用碘海醇作為造影劑不會降低吞咽造影檢查的敏感性，而硫酸鋇可提高肺炎的發(fā)生率。推薦碘海醇作為視頻吞咽造影檢查中常規(guī)使用的造影劑。