劉 雙 肖 詩 劉小梅

湖南省腦科醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南長沙 410007

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是目前臨床治療早期胃癌的常用手段，可有效將病灶完整切除，但患者在術(shù)后康復(fù)療養(yǎng)過程中多存在擔(dān)心是否拖累他人、成為照顧者負(fù)擔(dān)的認(rèn)知感受，這種認(rèn)知感受即自我感受負(fù)擔(dān)[1-2]。相關(guān)研究指出，自我感受負(fù)擔(dān)會(huì)影響患者情緒，使患者產(chǎn)生壓抑、抑郁、焦慮、自責(zé)的情緒，甚至不配合治療，對(duì)患者的康復(fù)造成不利影響，同時(shí)還會(huì)影響患者與照顧者之間的感情[3]。應(yīng)對(duì)方式是患者在面對(duì)疾病引起的生理、心理等變化時(shí)采取的有目的的認(rèn)知及行為，包括消極的和積極的應(yīng)對(duì)方式[4]。相關(guān)研究指出，積極地應(yīng)對(duì)可減輕患者心理壓力，提高其康復(fù)信心；而消極地應(yīng)對(duì)方式可增加患者的身心負(fù)擔(dān)，部分患者甚至有放棄治療的認(rèn)知，對(duì)治療的順利進(jìn)展及良性預(yù)后有一定影響[5]。自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對(duì)方式均是患者在面對(duì)疾病時(shí)的主要感受，推測(cè)二者間可能存在聯(lián)系。目前，許多研究從不同角度觀察癌癥患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響因素，已經(jīng)證實(shí)患者的應(yīng)對(duì)方式與自我感受負(fù)擔(dān)之間存在密切聯(lián)系[6-7]。但以胃癌患者為主要觀察對(duì)象的研究并不多，尤其是觀察胃癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后患者自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對(duì)方式之間關(guān)系的研究更少。鑒于此，本研究觀察胃癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后患者自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性，旨在指導(dǎo)胃癌患者術(shù)后的合理干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案并同意實(shí)施，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。選取2014 年6 月—2017 年6 月在湖南省腦科醫(yī)院擇期接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療的100 例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[8]中關(guān)于胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診；②具有完整的認(rèn)知、表達(dá)及行為能力；③住院期間接受他人照顧；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病或其他嚴(yán)重慢性疾??；②發(fā)生浸潤及淋巴轉(zhuǎn)移；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④合并中樞系統(tǒng)疾病。100 例患者中男62 例，女38 例；年齡42～73 歲，平均（58.53±5.12）歲；TNM 分期：Ⅰ期36 例，Ⅱ型35 期，Ⅲ型29 期；臨床分型：隆起型42 例，淺表型33 例，凹陷型25 例；病變部位：胃體上部15 例，胃角部12 例，賁門部17 例，胃竇部56 例。

胃癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)操作方法：術(shù)前禁食12 h，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾，作一切口在腹部正中，進(jìn)入腹腔探查瘤體，確定腫瘤范圍及浸潤深度后，遠(yuǎn)側(cè)切線位于幽門括約肌3 cm 處，近端切線位于腫瘤5 cm 處，切除病灶部位，清掃病灶部位淋巴結(jié)，重建消化道，關(guān)閉切口。

1.2 觀察指標(biāo)

胃癌術(shù)后均接受3 年隨訪，分別于術(shù)前，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、3 年，評(píng)估并觀察患者的自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對(duì)方式。

1.3 觀察指標(biāo)的評(píng)估方法

1.3.1 自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)估方法 采用自我感受負(fù)擔(dān)（selfperceived burden scale，SPBS）[9]量表評(píng)估胃癌患者的自我感受負(fù)擔(dān)，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（2 項(xiàng)）、情感負(fù)擔(dān)（6 項(xiàng)）及身體負(fù)擔(dān)（2 項(xiàng)），共3 個(gè)維度，10 個(gè)條目，采用1～5 分，5 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高患者的自我感受負(fù)擔(dān)越重。

1.3.2 應(yīng)對(duì)方式評(píng)估方法 采用癌癥應(yīng)對(duì)方式問卷（the cancer coping modes questionnaire，CCMQ）[10]評(píng)分，包括面對(duì)（7 個(gè)條目）、回避與壓力（6 個(gè)條目）、屈服（5 個(gè)條目）、幻想（4 個(gè)條目）、發(fā)泄（4 個(gè)條目）5 個(gè)維度，共26 個(gè)條目，采用1～4 級(jí)評(píng)分法，共計(jì)104 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者經(jīng)常采用此應(yīng)對(duì)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，單個(gè)指標(biāo)多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)度量分析，組內(nèi)兩兩比較行LSD-t 檢驗(yàn)；胃癌患者自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性，采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者不同時(shí)點(diǎn)自我感受負(fù)擔(dān)情況比較

胃癌患者術(shù)后3、6 個(gè)月SPBS 各維度評(píng)分及總分與術(shù)前比較，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后1、3 年的SPBS 各維度評(píng)分低于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，且術(shù)后3 年SPBS 各維度評(píng)分及總分低于術(shù)后1 年，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 胃癌患者不同時(shí)點(diǎn)自我感受負(fù)擔(dān)情況比較（分，）

表1 胃癌患者不同時(shí)點(diǎn)自我感受負(fù)擔(dān)情況比較（分，）

注：與術(shù)前比較，aP ＜0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比較，bP ＜0.05；與術(shù)后6 個(gè)月比較，cP ＜0.05；與術(shù)后1 年比較，bP ＜0.05。SPBS：自我感受負(fù)擔(dān)量表

2.2 胃癌患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)對(duì)方式情況比較

胃癌患者術(shù)后3、6 個(gè)月的CCMQ 量表中面對(duì)評(píng)分均較術(shù)前降低（P ＜0.05），發(fā)泄評(píng)分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后1、3 年面對(duì)、發(fā)泄評(píng)分高于術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；胃癌患者術(shù)后3、6 個(gè)月的回避與壓力、幻想、屈服評(píng)分高于術(shù)前，術(shù)后1、3 年低于術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 胃癌患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)對(duì)方式情況比較（分，）

表2 胃癌患者不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)對(duì)方式情況比較（分，）

注：與術(shù)前比較，aP ＜0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比較，bP ＜0.05；與術(shù)后6 個(gè)月比較，cP ＜0.05；與術(shù)后1 年比較，dP ＜0.05

2.3 胃癌患者自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性

采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，胃癌患者SPBS 評(píng)分各維度評(píng)分（經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)）及總分與CCMQ 量表中面對(duì)、發(fā)泄評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r ＜0，P ＜0.05），與CCMQ 量表回避與壓力、幻想、屈服評(píng)分呈正相關(guān)（r ＞0，P ＜0.05）。見表3。

表3 胃癌患者自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性（r 值）

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛用于胃癌患者的治療。但胃癌患者作為特殊群體，在確診時(shí)心理會(huì)產(chǎn)生較大波動(dòng)，且行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后還需接受一系列系統(tǒng)治療，患者有一定心理及經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生成為他人負(fù)擔(dān)的感受，從而影響正確的治療決策，這種負(fù)擔(dān)被稱為自我感受負(fù)擔(dān)[11-12]。

胃癌患者普遍存在自我感受負(fù)擔(dān)，但感受負(fù)擔(dān)的程度不同帶來的影響也各異，隨著患者自我感受負(fù)擔(dān)程度加重，其自身與照顧者之間的關(guān)系將被復(fù)雜化，多數(shù)患者存在內(nèi)疚、自責(zé)、焦慮等情感反應(yīng)[13-14]。研究指出，自我感受負(fù)擔(dān)可通過影響患者的治療信心、治療決策，來影響治療效果與患者生活質(zhì)量[15]?？梢娒鞔_自我感受負(fù)擔(dān)現(xiàn)況與可能相關(guān)的因素尤為必要。

應(yīng)對(duì)方式作為個(gè)體面對(duì)挫折與壓力時(shí)選擇的認(rèn)知和行為方式，是調(diào)節(jié)心理應(yīng)激過程的重要因素，對(duì)病情的緩解及生活質(zhì)量的提升有積極意義[16-17]。作為一種面對(duì)疾病及困難時(shí)的心理感受，推測(cè)胃癌患者的自我感受負(fù)擔(dān)與其應(yīng)對(duì)方式有一定聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后3、6 個(gè)月的SPBS 各維度評(píng)分及總分均與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），胃癌患者術(shù)后1、3 年的SPBS 各維度評(píng)分及總分低于術(shù)前，且術(shù)后3 年SPBS 各維度評(píng)分及總分低于術(shù)后1 年，提示胃癌患者術(shù)后3、6 個(gè)月的自我感受負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，隨著術(shù)后一系列綜合治療的實(shí)施，術(shù)后1、3 年的自我情緒負(fù)擔(dān)逐漸減輕。分析其原因，在術(shù)前患者因胃癌帶來的生理及心理上的痛苦，自我情緒負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，在經(jīng)歷過手術(shù)初期，患者可能受手術(shù)效果的不確定性、對(duì)治療沒有信心、畏懼并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等影響，自我感受負(fù)擔(dān)不斷加重[18-19]。同時(shí)，患者感覺自身病情給家庭及照顧者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心的煎熬，愧疚及負(fù)擔(dān)感不但加重，也會(huì)進(jìn)一步加重自身感受負(fù)擔(dān)；而隨著術(shù)后一系列綜合治療實(shí)施后，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，對(duì)治療的信心增強(qiáng)，故而自我感受負(fù)擔(dān)程度也逐漸減輕[20-21]。

而在應(yīng)對(duì)方式方面，本研究結(jié)果顯示，胃癌患者術(shù)后3、6 個(gè)月的CCMQ 量表中面對(duì)評(píng)分均較術(shù)前降低，術(shù)后3、6 個(gè)月發(fā)泄評(píng)分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；術(shù)后1、3 年面對(duì)、發(fā)泄評(píng)分升高，且高于術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月；胃癌患者術(shù)后3、6 個(gè)月的回避與壓力、幻想、屈服評(píng)分較術(shù)前升高，但在術(shù)后1、3 年降低，且低于術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月。分析其原因，其中面對(duì)、發(fā)泄是指在面臨疾病時(shí)懂得積極面對(duì)、積極發(fā)泄心中情緒，在發(fā)病初期因患者畏懼胃癌，出現(xiàn)恐懼心理，難以面對(duì)，并發(fā)泄情緒，在接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療后，對(duì)于即將發(fā)生的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，面對(duì)疾病可采取的措施較少，使其更加難以面對(duì)疾病及發(fā)泄心中情緒，隨著時(shí)間的延長，患者的病情有所改善，加上對(duì)疾病了解的程度加深，使其用于面對(duì)疾病，發(fā)泄心中情緒[22-25]。回避與壓力、幻想、屈服是指患者在面對(duì)疾病時(shí)多采用回避與壓力，對(duì)疾病產(chǎn)生屈服，出現(xiàn)幻想等消極的應(yīng)對(duì)方式，在發(fā)病初期，患者面對(duì)癌癥這種應(yīng)激事件，多采用消極的應(yīng)對(duì)方式，并屈服于疾病，出現(xiàn)幻想，在術(shù)后早期因?qū)膊”旧砑爸委熜Ч然颊邿o法控制的因素，進(jìn)一步使上述應(yīng)對(duì)方式加重，而隨著時(shí)間的延長，患者對(duì)自身的把控增加，消極的應(yīng)對(duì)方式減少[26-28]。上述結(jié)果初步提示胃癌患者經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后的自我感覺狀況與應(yīng)對(duì)方式均存在明顯變化，提示胃癌患者自我感覺狀況可能與應(yīng)對(duì)方式存在一定的相關(guān)性。后經(jīng)雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，胃癌患者SPBS 評(píng)分各維度評(píng)分（經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)）及總分與CCMQ 量表中面對(duì)、發(fā)泄評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與CCMQ 量表回避與壓力、幻想、屈服評(píng)分呈正相關(guān)，該結(jié)果證實(shí)二者之間的關(guān)系，提示臨床可從應(yīng)對(duì)方式入手，制訂干預(yù)方案，可能對(duì)減輕胃癌患者內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后自我感受負(fù)擔(dān)有積極意義。

綜上所述，胃癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后患者的自我感受負(fù)擔(dān)與應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)，臨床可根據(jù)患者的應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀，針對(duì)性進(jìn)行干預(yù)，以改善患者的自我感受負(fù)擔(dān)狀況，進(jìn)而提升臨床治療效果；或針對(duì)患者的自我感受負(fù)擔(dān)實(shí)施干預(yù)，以促進(jìn)應(yīng)對(duì)方式向積極方向轉(zhuǎn)變。