褚靜鑫 王 玉 李寶善 蔣 宜 林秋梅

1.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院 重慶市急救醫(yī)療中心全科醫(yī)學(xué)科，重慶 400014；2.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院重慶市急救醫(yī)療中心臨床技能培訓(xùn)中心，重慶 400014

急性腦梗死（ACI）是臨床常見腦血管疾病，主要因腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性腦組織缺血性軟化或壞死，近年來因城鎮(zhèn)化進(jìn)程和人口老齡化的加劇、生活方式的改變，危險(xiǎn)因素越來越多，導(dǎo)致ACI 患病率逐年上升[1-2]。血管性癡呆（VaD）主要因腦血管病和血管危險(xiǎn)因素引起，為ACI 患者常見卒中后癡呆，可嚴(yán)重?fù)p害患者語言能力、執(zhí)行能力、注意力、記憶，目前尚無確切的治療方法，因此及早預(yù)測和干預(yù)具有重要意義[3]。影像學(xué)檢查聯(lián)合神經(jīng)學(xué)是目前臨床主要評(píng)估方式，但易受主觀因素影響。研究顯示[4]，血管內(nèi)皮損傷在VaD 形成過程中發(fā)揮重要作用。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一種炎癥酶，可水解氧化低密度脂蛋白的氧化磷脂生成溶血磷脂酰膽堿和氧化型游離脂肪酸，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）并促進(jìn)其凋亡[5]。血管緊張素1-7（Ang1-7）是一種內(nèi)源性多肽分子，能促進(jìn)VEC 釋放NO，保護(hù)VEC 功能[6]。本研究就分析老年ACI 患者血清Lp-PLA2、Ang1-7 水平變化，探討其與并發(fā)VaD 的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2020 年5 月重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的122 例ACI 患者，根據(jù)是否合并VaD 分為ACI-VaD 組（54 例），ACINVaD 組（68 例）。ACI-VaD 組男28 例，女26 例；年齡60～83 歲，平均（68.67±3.65）歲；體重指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（22.25±1.33）kg/m2。ACI-NVaD 組男38 例，女30 例；年齡60～84 歲，平均（68.12±3.72）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（21.87±1.43）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACI 經(jīng)頭顱CT/MRI 證實(shí)，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②VaD符合《2018 中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（一）：癡呆及其分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者主訴記憶力或認(rèn)知功能減退，MRI 可見白質(zhì)、腦皮質(zhì)、基底節(jié)多發(fā)型長T1、T2 病灶，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[9]評(píng)分＜26 分，哈金斯基缺血指數(shù)量表（HIS）[10]評(píng)分≥7 分；③年齡≥60 歲；④病例資料完整；⑤患者及家屬均知情研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、失語、聽力障礙、視力障礙等不能完成神經(jīng)心理測試；②ACI 發(fā)生前存在認(rèn)知功能障礙；③腦部腫瘤；④近期服用可能影響認(rèn)知功能藥物；⑤近3 個(gè)月接受顱腦手術(shù)；⑥先天性認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集所有患者基礎(chǔ)資料：性別、年齡、BMI[體重（kg）/身高（cm2）]、梗死部位、受教育年限、吸煙史、飲酒史、病史、血脂四項(xiàng)[邁瑞MR-96A 全自動(dòng)生化分析儀測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]。

采集兩組患者5 mL 清晨空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，分離血清，免疫比濁法（上海江萊生物科技有限公司；貨號(hào)：JL49683-48T）測定超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。免疫層析法（上海江萊生物科技有限公司；貨號(hào)：JL21997-48T）測定Lp-PLA2 水平。酶聯(lián)免疫吸附法（上海江萊生物科技有限公司；貨號(hào)：JL21980-48T）測定Ang1-7 水平。

1.3 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙分會(huì)修訂的中文版《臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）》[11]評(píng)價(jià)，分為詢問知情者和詢問受試者兩個(gè)方面，分值0～3 分。0 分：健康；0.5 分：可疑癡呆；1 分：輕度癡呆；2 分：中度癡呆；3 分：重度癡呆。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q 檢驗(yàn)，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；多因素logistic 回歸分析老年ACI 患者并發(fā)VaD 影響因素；ROC 曲線分析血清Lp-PLA2、Ang1-7 水平對(duì)ACI 并發(fā)VaD 的預(yù)測價(jià)值，曲線下面積比較采用Z 檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年ACI 患者并發(fā)VaD 影響因素的單因素分析

兩組血清TC、HDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2、Ang1-7比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 老年ACI 患者并發(fā)VaD 影響因素的單因素分析

2.2 不同癡呆程度組血清Lp-PLA2 和Ang1-7 水平比較

不同癡呆程度組血清Lp-PLA2 和Ang1-7 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。重度癡呆組血清Lp-PLA2 水平高于中度癡呆組、輕度癡呆組，Ang1-7水平低于中度癡呆組、輕度癡呆組；中度癡呆組血清Lp-PLA2 水平高于輕度癡呆組，Ang1-7 水平低于輕度癡呆組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 ACI-VaD 組各亞組血清Lp-PLA2 和Ang1-7 水平比較（）

表2 ACI-VaD 組各亞組血清Lp-PLA2 和Ang1-7 水平比較（）

注：與輕度癡呆組比較，ΔP ＜0.05；與中度癡呆組比較，*P ＜0.05。ACI：急性腦梗死；VaD：血管性癡呆；Lp-PLA2：脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2；Ang1-7：血管緊張素1-7

2.3 老年ACI 患者并發(fā)VaD 影響因素的多因素分析

以TC、HDL-C、hs-CRP、Lp-PLA2、Ang1-7 為自變量，是否并發(fā)VaD 為因變量（是=1，否=0）。多因素logistic 回歸分析顯示，hs-CRP、Lp-PLA2 為老年ACI患者并發(fā)VaD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）；Ang1-7 為獨(dú)立保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表3。

表3 老年ACI 患者并發(fā)VaD 影響因素的多因素分析

2.4 血清Lp-PLA2、Ang1-7 水平對(duì)老年ACI 患者并發(fā)VaD 的預(yù)測價(jià)值

ROC 曲線顯示，Lp-PLA2+Ang1-7 預(yù)測老年ACI患者并發(fā)VaD 的曲線下面積大于Lp-PLA2、Ang1-7預(yù)測（Z=2.664、2.284，P ＜0.05），敏感度、特異性、準(zhǔn)確度也高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測。見表4、圖2。

表4 血清Lp-PLA2、Ang1-7 水平對(duì)老年ACI 患者并發(fā)VaD 的預(yù)測價(jià)值

3 討論

癡呆是一種以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，致使患者社會(huì)交往能力、工作能力、學(xué)習(xí)能力、生活能力顯著減退的綜合征，VaD 為常見的皮質(zhì)性癡呆，多發(fā)于ACI 這類腦血管病患者，可嚴(yán)重影響患者生理自理能力和身體康復(fù)，目前臨床對(duì)于VaD 尚無確切治療方法，多以預(yù)防為主，因此若能明確其發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素，對(duì)早期預(yù)防和治療具有重要意義。

圖1 血清Lp-PLA2、Ang1-7 水平預(yù)測老年ACI 患者并發(fā)VaD 的ROC 曲線

PLA2 具有維持細(xì)胞膜組織結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)細(xì)胞膜功能的作用，活化的PLA2 可催化脂肪酸甘油磷脂sn-2酯鍵，使其水解為多不飽和脂肪酸，生理狀態(tài)下低濃度產(chǎn)物能發(fā)揮其正常功能，但若過度產(chǎn)生和累積，則會(huì)引起病理性過程[12]。早期報(bào)道證實(shí)[13]，異?；罨腜LA2 與還原型輔酶Ⅱ途徑氧化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑密切相關(guān)，是一種神經(jīng)退行性病變基礎(chǔ)。Lp-PLA2 為PLA2家族一員，主要由炎癥細(xì)胞產(chǎn)生，其可參與炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)，研究顯示[14]，Lp-PLA2 活化后會(huì)增強(qiáng)急性炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激。神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)為阿爾茨海默病（AD）發(fā)病機(jī)制之一，而巨噬細(xì)胞可作為炎癥細(xì)胞，介導(dǎo)和參與炎癥反應(yīng)，與AD 發(fā)生密切相關(guān)[15]。有研究報(bào)道[16]，巨噬細(xì)胞在分化過程中Lp-PLA2 mRNA 及蛋白表達(dá)明顯提升，且AD 患者血清Lp-PLA2表達(dá)明顯增加，因此推測Lp-PLA2 與神經(jīng)元損傷有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ACI-VaD 組血清Lp-PLA2 水平高于ACI-NVaD 組；且重度癡呆組血清Lp-PLA2 水平高于中度癡呆組、輕度癡呆組，中度癡呆組血清Lp-PLA2 水平高于輕度癡呆組（均P ＜0.05），提示Lp-PLA2 可能參與VaD 的發(fā)生。Lp-PLA2 為老年ACI 患者并發(fā)VaD 獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05），Lp-PLA2 可參與炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，破壞血腦屏障和星形膠質(zhì)細(xì)胞，損傷腦白質(zhì)，導(dǎo)致VaD 發(fā)生有關(guān)[17-18]。同時(shí)研究報(bào)道[19]，Lp-PLA2 還能誘導(dǎo)線粒體損傷，促進(jìn)海馬神經(jīng)元丟失和凋亡，引起認(rèn)知功能障礙。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）是機(jī)體重要體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，研究發(fā)現(xiàn)，RAS 不僅存在于循環(huán)系統(tǒng)中，還廣泛分布于與認(rèn)知功能有密切關(guān)聯(lián)的區(qū)域，參與調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)記憶、感覺信息等與認(rèn)知相關(guān)的復(fù)雜功能[20]。Ang1-7是RAS 中除AngⅡ外另一個(gè)最具生物學(xué)活性的多肽，廣泛存在血液、腎、腦干、下丘腦等多個(gè)部位，可與AngⅡ相互拮抗和平衡，發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)[21]。有報(bào)道顯示[22]，低灌注狀態(tài)下腦細(xì)胞氧代謝受抑，阻斷腦組織內(nèi)部環(huán)路傳遞是VaD 發(fā)生重要機(jī)制，而在腦動(dòng)脈栓塞模型中，Ang1-7 能抑制核因子-κB 激活，影響下游炎癥因子表達(dá)，緩解腦缺血再灌注損傷。本研究結(jié)果顯示，ACI-VaD 組血清Ang1-7 水平低于ACINVaD；且重度癡呆組血清Ang1-7 水平低于中度癡呆組、輕度癡呆組，中度癡呆組血清Ang1-7 水平低于輕度癡呆組（均P ＜0.05），提示Ang1-7 可能參與VaD的發(fā)生。Ang1-7 為老年ACI 患者并發(fā)VaD 獨(dú)立保護(hù)因素（OR ＜1，P ＜0.05），Ang1-7 可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的抗氧化能力和增加NO 生成，避免內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷有關(guān)，同時(shí)Ang1-7 還能拮抗Ang Ⅱ介導(dǎo)的VEC 鈣超載，反作用于緩激肽、NO，擴(kuò)張血管以增加腦血流量，保護(hù)神經(jīng)功能[23-24]。本研究結(jié)果顯示，hs-CRP 也是老年ACI 患者并發(fā)VaD 獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05），分析是hs-CRP 作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，不僅能引起腦缺血，還能通過誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞損傷、神經(jīng)元死亡、膠質(zhì)細(xì)胞損傷、Ca2+過載等途徑引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)。同時(shí)有研究報(bào)道[25]，脂質(zhì)代謝異常是VaD 的危險(xiǎn)因素，可通過導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化引起VaD。本研究結(jié)果顯示，Lp-PLA2+Ang1-7 預(yù)測老年ACI 患者并發(fā)VaD 的曲線下面積、敏感度、特異性、準(zhǔn)確度高于Lp-PLA2、Ang1-7 單獨(dú)預(yù)測，說明聯(lián)合檢測血清Lp-PLA2、Ang1-7 水平能提升預(yù)測老年ACI 患者并發(fā)VaD 的價(jià)值，幫助早期診斷VaD，改善患者預(yù)后。

綜上所述，老年ACI 患者并發(fā)VaD 后血清Lp-PLA2 水平明顯提升，Ang1-7 水平明顯降低，為并發(fā)VaD獨(dú)立影響因素，聯(lián)合檢測能提升VaD 預(yù)測價(jià)值。但本研究為單中心研究，還需多中心大樣本研究證實(shí)，進(jìn)一步分析Lp-PLA2、Ang1-7 在老年患者并發(fā)VaD 中的作用。