楊 林 葛百平 姜 珊 付 強(qiáng) 劉文書 趙林林

1.遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110016；2.遼寧省人民醫(yī)院急診科，遼寧沈陽(yáng) 110016；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸科，遼寧沈陽(yáng) 110000；4.遼寧省人民醫(yī)院心外科，遼寧沈陽(yáng) 110016

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是臨床中最為常見的心血管疾病之一，其主要病理基礎(chǔ)是冠脈血管內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)遭到破壞，血管內(nèi)膜重構(gòu)、脂質(zhì)沉積，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣斑塊形成、管腔狹窄，引起心肌細(xì)胞缺血、缺氧或壞死[1-3]。現(xiàn)代社會(huì)人群老齡化加劇、生活節(jié)奏增快，CHD 發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)CHD 發(fā)病率約在50/10 萬(wàn)，到2030 年預(yù)計(jì)全球CHD 死亡患者將超過(guò)兩千萬(wàn)人，因此，目前CHD 的預(yù)防及早期診治仍舊任重道遠(yuǎn)[4-5]。血脂代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，其是CHD 的重要危險(xiǎn)因素之一，但單項(xiàng)血脂指標(biāo)對(duì)于CHD 的預(yù)測(cè)價(jià)值有限[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇（TG/HDL-C）比值是反映胰島素抵抗及代謝綜合征的可靠指標(biāo)，而胰島素抵抗和代謝綜合征是目前公認(rèn)的CHD 危險(xiǎn)因素，故TG/HDL-C比值對(duì)CHD 的診療可能有一定的應(yīng)用價(jià)值[8]。目前，關(guān)于TG/HDL-C 比值與CHD 關(guān)系的研究比較少見，本研究通過(guò)分析TG/HDL-C 比值與CHD 致病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系及診斷價(jià)值，以期為CHD 的輔助診斷及防治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年6 月于遼寧省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的CHD 患者100 例（CHD 組）及非CHD 患者（非CHD 組）100 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHD 的診斷符合相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)[9]（CHD：有典型的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，冠脈造影提示左主干、左前降支、回旋支、右冠或主要分支管腔直徑狹窄率≥50%；非CHD：左主干、左前降支、回旋支、右冠或主要分支管腔直徑無(wú)狹窄或狹窄<50%）。②臨床資料完整。③自愿進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥厚性及擴(kuò)張性心肌病。②病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心肌炎、主動(dòng)脈夾層、心臟瓣膜病。③既往診斷為CHD 且行冠脈支架植入手術(shù)或旁路移植手術(shù)。④嚴(yán)重的心肺腎等重要器官功能障礙。⑤惡性腫瘤。記錄兩組基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)（BMI）、高血壓病史、糖尿病史及CHD 家族史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

兩組均于清晨抽取空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3000 r/min離心15 min（離心半徑15 cm），取上清液置于-70℃冰箱中備用。由我院檢驗(yàn)科醫(yī)師使用DF-403 全自動(dòng)生化檢測(cè)儀（優(yōu)特醫(yī)療器械有限公司）檢測(cè)TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC），并計(jì)算TG/HDL-C 比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析TG/HDL-C比值、TG 及HDL-C 的診斷價(jià)值。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和TG/HDL-C 比值比較

兩組年齡、性別、糖尿病史、BMI、LDL-C、TC 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。CHD 組的TG/HDL-C 比值、TG 水平明顯高于非CHD 組，高血壓病史、CHD 家族史占比明顯高于非CHD 組，而HDL-C水平明顯低于非CHD 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料和TG/HDL-C 比值的比較

2.2 CHD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic 分析

多因素logistic 回歸分析賦值情況，因變量（CHD是=1，否=0），自變量（吸煙史：有=1，無(wú)=0；飲酒史：有=1，無(wú)=0；高血壓病史：有=1，無(wú)=0；CHD 家族史：有=1，無(wú)=0。TG/HDL-C 比值、TG、HDL-C 根據(jù)本研究總體樣本均值將連續(xù)型定量變量轉(zhuǎn)化為兩分類變量：TG：≥1.73 mmol/L=1，＜1.73 mmol/L=0；HDL-C：≥2.78 mmol/L=1，＜2.78 mmol/L=0；TG/HDL-C 比值：≥1.475=1，＜1.475=0）。多因素logistic 回歸分析顯示，TG（OR=2.721，P ＜0.001）、TG/HDL-C 比值（OR=2.232，P=0.006）、高血壓病史（OR=5.726，P ＜0.001）、CHD 家族史（OR=3.614，P ＜0.001）均是CHD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-C（OR=0.196，P=0.010）為其保護(hù)因素。見表2。

表2 CHD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic 分析

2.3 TG、HDL-C 及TG/HDL-C 比值對(duì)CHD 的診斷價(jià)值分析

TG、HDL-C 及TG/HDL-C 比值中以TG/HDL-C比值對(duì)CHD 的診斷價(jià)值最高，其ROC 曲線下面積為0.859，Youder 指數(shù)為0.73，靈敏度為89.00%，特異性為85%。見表3、圖1。

表3 TG、HDL-C 及TG/HDL-C 比值對(duì)CHD 的診斷價(jià)值分析

圖1 TG/HDL-C 比值、TG 及HDL-C 診斷CHD 的受試者工作特征曲線

3 討論

CHD 的發(fā)生受多種因素的影響，目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素多達(dá)三百余種，包括不可干預(yù)因素如年齡、性別、CHD 家族史等；可干預(yù)因素如吸煙、肥胖、高血壓病、糖尿病等，還有凝血代謝產(chǎn)物D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白及抑郁癥等[10-12]。本研究觀察到CHD組高血壓病史、CHD 家族史占比明顯高于非CHD組，且有高血壓病史和CHD 家族史均是CHD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果相符合[13-15]。近年來(lái)，健康宣傳教育推廣迅速，臨床中對(duì)高血壓病、糖尿病、吸煙及飲酒的控制在一定程度上緩解了CHD 的發(fā)生發(fā)展，但是隨著研究的深入，眾學(xué)者發(fā)現(xiàn)除了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素之外，血脂代謝異常也參與了CHD 的發(fā)生，可能與脂質(zhì)代謝紊亂引起的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[16]。現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)單一的脂質(zhì)指標(biāo)對(duì)CHD 的預(yù)測(cè)價(jià)值有限[17]。TG/HDL-C 比值不僅代表體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂情況，還是胰島素抵抗及代謝綜合征的良好標(biāo)志物，因此，TG/HDL-C 比值可能對(duì)CHD 具有較好的預(yù)測(cè)效能。

血脂是機(jī)體血漿脂類成分的總稱，血脂與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白，依據(jù)其內(nèi)TG 含量及密度大小，分為HDL-C、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇及乳糜微粒，其中以極低密度脂蛋白膽固醇及乳糜微粒中的TG 含量最高[18]。血脂異常以TG 升高較為多見，其常常伴隨著HDL-C 水平的降低[19]。TG 是維持機(jī)體代謝重要的物質(zhì)，其可將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至全身組織，但是各種因素導(dǎo)致TG 水平過(guò)高時(shí)，會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，主要機(jī)制包括：①富含TG 的極低密度脂蛋白膽固醇及乳糜微粒將大量的膽固醇及脂類帶至冠脈病變處，為粥樣硬化提供大量的脂質(zhì)[20]；②TG 可導(dǎo)致LDL-C 顆粒變小、密度增大，體積較小而密度較大的LDL-C 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用更強(qiáng)；③炎癥機(jī)制在動(dòng)脈粥樣硬化的形成中發(fā)揮重要作用，而高水平的TG有促進(jìn)炎癥的作用，特別是極低密度脂蛋白膽固醇和乳糜微粒中的TG 可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥、增加血管內(nèi)膜通透性，脂質(zhì)也更容易滲入[21]；④高水平的TG可降低HDL-C，而HDL-C 具有逆轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)體膽固醇作用，此機(jī)制也間接地促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成[22]。HDL-C 也是肝臟合成的重要代謝物質(zhì)之一，其作用與TG 相反，其可在卵磷脂膽固醇脂?；D(zhuǎn)移酶催化下，將游離的膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇酯，膽固醇酯形成HDL3 及HDL2 后進(jìn)入肝臟，進(jìn)一步被分解為膽汁酸或經(jīng)膽汁從腸道中排除，可見HDL-C 具有降低機(jī)體膽固醇的作用，從而降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[23]。本研究結(jié)果顯示CHD 組TG/HDL-C 比值和TG 水平較非CHD 組升高，而HDL-C 水平較非CHD 下降，且多因素分析顯示TG、TG/HDL-C 比值是CHD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-C 為保護(hù)因素，與已有文獻(xiàn)研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)血脂異常會(huì)增加CHD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。

此外，本研究ROC 曲線分析顯示TG、HDL-C 及TG/HDL-C 比值對(duì)CHD 均有一定的診斷價(jià)值，但是以TG/HDL-C 比值的診斷價(jià)值最高，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)此結(jié)果的可能原因如下：TG/HDL-C 比值反映的是機(jī)體促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和抗動(dòng)脈粥樣硬化之間平衡的指標(biāo)，其值越大，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用越弱[27]，而單項(xiàng)的TG 和HDL-C 只是反映機(jī)體瞬時(shí)血脂狀態(tài)，并不能直接反映機(jī)體促進(jìn)和抵抗動(dòng)脈粥樣硬化之間的平衡，而TG/HDL-C 比值的值受兩種指標(biāo)共同影響，即使TG 上升幅度較小甚至正常而HDL-C 水平明顯下降時(shí)，機(jī)體抵抗動(dòng)脈粥樣硬化作用減弱[26]，CHD的患病風(fēng)險(xiǎn)也大大提升，因此TG/HDL-C 比值與CHD之間呈現(xiàn)了更好的量化關(guān)系。

綜上所述，CHD 患者的TG/HDL-C 比值較非CHD 患者升高，是CHD 發(fā)病的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對(duì)CHD 的診斷價(jià)值較高，臨床中積極掌握其變化，可對(duì)CHD 的診治及預(yù)防提供幫助。