陳 澤 李佳維

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州 215000

隨著研究不斷進(jìn)展，冠脈微循環(huán)異常對(duì)心肌缺血的影響日益受到重視，其具體量化指數(shù)為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR），其不受血流動(dòng)力學(xué)變化等因素影響，是評(píng)價(jià)心外膜冠脈疾病的指標(biāo)[1-2]。急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）進(jìn)行IMR 測(cè)量具有重要意義，這是由于部分STEMI 患者介入術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管及微循環(huán)血栓栓塞而無(wú)法獲益，對(duì)于此類患者盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療有利于臨床預(yù)后改善[3-4]。IMR 可作為預(yù)測(cè)STEMI 發(fā)生死亡及再住院的指標(biāo)[5]。近期有研究指出，IMR 與STEMI 患者介入術(shù)后心功能恢復(fù)有一定相關(guān)性[6-7]，但關(guān)于IMR 與心肌梗死后左心室重塑的相關(guān)性研究尚少，遂開展本研究闡明IMR 與STEMI 患者左心室重塑的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年7 月—2019 年12 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的83 例STEMI 患者，入院后均施行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI），術(shù)中測(cè)量治療后IMR，將患者分為高IMR 組（38 例，即IMR≥25 U）和正常IMR 組（45 例，即IMR<25 U）。男47 例，女36 例；年齡47～81 歲，平均（54.87±9.25）歲。STEMI 診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：首診于我院成功接受介入治療的STEMI 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕入組；②隨訪過(guò)程中失訪；③存在陳舊性心肌梗死及既往曾行冠脈動(dòng)脈血運(yùn)重建（PCI 或冠脈動(dòng)脈旁路移植術(shù)）；④合并嚴(yán)重疾病不適宜入組，如心包積液、反復(fù)發(fā)作且治療效果不佳的心力衰竭。

本研究方案及患者診療方案均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象入組前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 IMR 測(cè)量

所有患者入院后均由具備心血管介入資質(zhì)的2 名心內(nèi)科主任醫(yī)師經(jīng)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈入路采用常規(guī)方法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）檢查，根據(jù)患者癥狀、心電圖及CAG 檢測(cè)結(jié)果明確病變梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），并進(jìn)行PCI，術(shù)后行IMR 的測(cè)量。具體操作方法為：使用頭端帶有壓力-溫度感受器的壓力導(dǎo)絲進(jìn)行測(cè)量，將該導(dǎo)絲頭端放置于IRA 病變遠(yuǎn)端，對(duì)導(dǎo)絲溫度及壓力進(jìn)行校正，使其壓力接近主動(dòng)脈平均壓力（Pa），而后向IRA 內(nèi)快速注入硝酸甘油100～200 μg 確保冠脈充分?jǐn)U張后快速推注3 mL室溫生理鹽水，屏幕記錄起始曲線及生理鹽水到達(dá)導(dǎo)絲頭端的溫度曲線，第2 條曲線與第1 條曲線的觸發(fā)時(shí)間差即為平均傳導(dǎo)時(shí)間（Tmn），重復(fù)上述操作3 次，Tmn 取平均值；再次予腺苷140 wg/（kg·min）推注后使冠脈處于最大充血狀態(tài)再次重復(fù)上述操作；記錄屏幕顯示的充血狀態(tài)下平均遠(yuǎn)端壓力（Pd），計(jì)算IMR=Pd×Tmn，其中IMR＜25 U 定義為正常[9-11]。

1.3 心臟彩色超聲

所有患者在院期間均完善常規(guī)心臟彩色超聲（心超）檢查，記錄相關(guān)指標(biāo)資料[包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）]；所有患者介入術(shù)后6 個(gè)月再次行心臟彩色超聲檢查，記錄上述指標(biāo)。左心室重塑定義為：術(shù)后6 個(gè)月LVEDV 較在院期間LVEDV 增加超過(guò)10%[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。IMR 與各臨床參數(shù)之間相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，單自變量logistic 回歸分析IMR 與左心室重塑的關(guān)系；受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估IMR 預(yù)測(cè)左心室重塑的效能。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟彩色超聲指標(biāo)比較

兩組在院心臟彩色超聲指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；與在院比較，術(shù)后6 個(gè)月高IMR 組LVEF 降低，LVEDV 升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，高IMR 組LVEF 低于正常組，LVEDV高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組LVESV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組心臟彩色超聲指標(biāo)比較（）

表1 兩組心臟彩色超聲指標(biāo)比較（）

注：與本組在院比較，*P ＜0.05。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；IMR：微循環(huán)組力指數(shù)

2.2 IMR 與STEMI 心功能及左心室重塑的關(guān)系

隨訪發(fā)現(xiàn)，共25 例患者發(fā)生左心室重塑，其中高IMR 組發(fā)生率[42.1%（16/38）]顯著高于正常IMR 組[20.0%（9/45）]（χ2=4.783，P=0.029）；同時(shí)，應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，IMR 與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.357，P=0.041），而與LVEDV 呈正相關(guān)（r=0.608，P=0.024）。

2.3 單自變量logistic 回歸分析IMR 與左心室重塑的相關(guān)性

以IMR 為自變量[以IMR 中位數(shù)（52）為界，替IMR≥52=1，IMR<52=0]，左心室重塑為因變量（1=有，0=無(wú)）進(jìn)行單自變量logistic 回歸分析，結(jié)果顯示IMR是TEMI 患者介入術(shù)后左心室重塑的危險(xiǎn)因素（OR=1.87，95%CI：1.07～3.25，P ＜0.05，β=0.628，SE=1.123，Wald χ2=0.061）。

2.4 ROC 曲線評(píng)估IMR 預(yù)測(cè)左心室重塑的效能

ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，IMR 預(yù)測(cè)STEMI 患者介入術(shù)后6 個(gè)月發(fā)生左心室重塑的曲線下面積（AUC）為0.84，95%CI：0.76～0.93，最佳診斷界值為32.64 U，靈敏度及特異度分別為69%、78%。見圖1。

圖1 受試者工作特征曲線評(píng)估IMR 預(yù)測(cè)左心室重塑的效能

3 討論

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙是由多種原因所致，如冠狀動(dòng)脈平滑肌肥大引起血管重構(gòu)[13]、內(nèi)皮或非內(nèi)皮依賴的血管舒張改變[14-15]、血管收縮[15]、血管內(nèi)阻塞[16]及遠(yuǎn)端微血管栓塞[17]等。IMR 是冠脈動(dòng)脈微循環(huán)功能的量化指標(biāo)，不受心外膜狹窄病變等因素影響，較傳統(tǒng)指標(biāo)如心臟總體冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備更準(zhǔn)確，特異性更高，是評(píng)估STEMI 患者PCI 術(shù)預(yù)后的潛在指標(biāo)[18-20]。部分STEMI 患者存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，與冠脈血栓高負(fù)荷致使遠(yuǎn)端血管及微循環(huán)血栓栓塞、心肌梗死后低氧及炎癥刺激引起內(nèi)皮激活損傷內(nèi)皮下組織致使微血管結(jié)構(gòu)受損有關(guān)[11,21-24]。IMR 能夠反映冠狀動(dòng)脈完全閉塞病變介入術(shù)后左心室功能恢復(fù)情況[7]，與在院比較，術(shù)后6 個(gè)月高IMR 組LVEF 降低，LVEDV 升高，高IMR 組LVEF 低于于正常組，LVEDV 高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），更重要的是IMR 與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.357，P=0.041），而與LVEDV 呈正相關(guān)（r=0.608，P=0.024）。分析原因，是由于IMR 越高，冠脈微循環(huán)功能越差，心肌缺血再灌注血供恢復(fù)不佳，心肌存活越差，對(duì)于STEMI 臨床預(yù)后及左心室影響越高[7]。

IMR 均可作為評(píng)估介入術(shù)后衡量心肌存活情況、評(píng)估左心室功能恢復(fù)情況及預(yù)測(cè)臨床不良轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)[7,25-27]。高IMR 組發(fā)生左心室重塑比例更高，IMR 越高，左心室重塑風(fēng)險(xiǎn)越大；單自變量logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，IMR 是STEMI 患者介入術(shù)后左心室重塑的危險(xiǎn)因素（OR=1.87，95%CI：1.07～3.25，P ＜0.05），ROC曲線發(fā)現(xiàn)，IMR 預(yù)測(cè)STEMI 患者介入術(shù)后6 個(gè)月發(fā)生左心室重塑的AUC（95%CI）為0.84（0.76～0.93）。當(dāng)然，本研究存在一些局限性，首先為一個(gè)單中心相對(duì)小樣本臨床研究；其次隨訪時(shí)間尚短，可能會(huì)帶來(lái)一些統(tǒng)計(jì)學(xué)上的偏倚，長(zhǎng)程多中心大樣本的臨床研究尚有待開展以闡明上述問(wèn)題。