吳志昌 蔣桂勇 莫捷華

1.廣東省廣州市增城新塘醫(yī)院骨科，廣東廣州 511340；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東廣州 510515

糖尿病足為糖尿病患者因發(fā)生神經(jīng)病變和末梢血管病變所引發(fā)的足部感染、潰瘍形成及深部組織破壞，患者主要臨床癥狀為足部疼痛、皮膚干燥、間歇性跛行等，感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均會(huì)受到影響，不利于患者日常生活及生命健康[1-2]。因足部組織缺血是糖尿病足潰瘍、壞死的主要原因，對(duì)糖尿病足患者實(shí)施保肢治療是醫(yī)學(xué)界難題之一。脛骨橫向骨搬移手術(shù)能夠有效改善下肢缺血性疾病患者組織微循環(huán)，術(shù)后血管造影顯示肢體遠(yuǎn)端可形成豐富新生血管網(wǎng)，能夠有效解決血管再生問題，在糖尿病足治療中獲得認(rèn)可[3-4]。但是并非所有患者均能獲得理想療效，部分術(shù)后患足愈合不佳，最終仍需截肢。因此，了解脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足效果的影響因素，對(duì)指導(dǎo)其治療、改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究以廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）80 例糖尿病足患者為研究對(duì)象，分析脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足效果的影響因素，以期為臨床糖尿病足治療提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2019 年12 月于我院行脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療的80 例糖尿病足患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病神經(jīng)病變符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②下肢血管病變；③Wagner分期為3 期；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染；②嚴(yán)重心肺功能不全；③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；④合并外周動(dòng)脈病變。

1.2 方法

脛骨橫向骨搬移手術(shù)：麻醉起效后，選脛骨中段1/3 作為骨搬移區(qū)域，于脛骨內(nèi)側(cè)作弧形切口，長(zhǎng)度為12～15 cm。銳性分離皮下組織至骨膜，于脛骨中部縱向切開骨膜并向兩側(cè)推離，注意過程中保證骨膜完好。脛骨搬移骨窗的范圍為寬約2 cm，長(zhǎng)約12 cm，保持兩組脛骨截骨長(zhǎng)寬、面積相同。向骨窗中擰入兩枚搬移外固定針（直徑3 mm）以便行骨塊搬移，通過鉆頭、擺鋸、骨刀分離骨搬移骨塊，注意操作過程中避免損傷骨髓腔內(nèi)骨膜。骨瓣鑿取成功后從骨窗遠(yuǎn)、近端兩端擰入外固定針，安裝、調(diào)整骨搬移外固定架，逐層縫合骨膜、皮下組織和皮膚，敷料包扎。術(shù)后進(jìn)行骨搬移，記錄皮膚溫度、踝臂血壓指數(shù)（ABI）和視覺模擬評(píng)分（VAS），其中ABI 通過歐姆龍VP-1000 型動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀檢測(cè)，ABI=下肢收縮壓/上肢收縮壓[6]；VAS 為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越明顯[7]。

隨訪：患者于手術(shù)當(dāng)天開始隨訪，出院后通過電話、門診復(fù)查等方式隨訪，糖尿病足愈合標(biāo)準(zhǔn)為潰瘍愈合，皮膚完全上皮化且保持完整≥6 個(gè)月[8]。

資料收集：收集患者臨床資料，包括性別、年齡、病程、最大潰瘍面積、有無(wú)糖尿病腎病、潰瘍性質(zhì)、潰瘍特征、潰瘍面積、感染類型、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、截骨面積、搬移速度、搬移時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足患者效果的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者足部皮膚溫度、ABI 指數(shù)和VAS比較

80 例糖尿病足患者均完成脛骨橫向骨搬移手術(shù)，術(shù)后1 周足部皮膚溫度、ABI 指數(shù)均高于術(shù)前，VAS 低于術(shù)前（P ＜0.05）。見表1。隨訪顯示潰瘍愈合例數(shù)為63 例，愈合率為78.75%。

表1 手術(shù)前后患者足部皮膚溫度、ABI 指數(shù)和VAS 比較（）

表1 手術(shù)前后患者足部皮膚溫度、ABI 指數(shù)和VAS 比較（）

注：ABI：踝臂血壓指數(shù)；VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分

2.2 兩組臨床資料比較

愈合組年齡＜60 歲、病程＜10 年、糖尿病腎病、潰瘍性質(zhì)為神經(jīng)性、潰瘍面積＜5 cm2、單一感染、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常、Alb≥35 g/L、Hb≥90 g/L 比例均高于未愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。截骨面積為10 cm×2 cm、搬移速度為1.0 mm/d 和搬移時(shí)間為術(shù)后第4 天比例低于未愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床資料比較（例）

2.3 脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足療效的影響因素分析

以術(shù)后是否愈合（是=0，否=1）為因變量，年齡（＜60 歲=0，≥60 歲=1）、病程（＜10 年=0，≥10 年=1）、糖尿病腎?。o(wú)=0，有=1）、潰瘍性質(zhì)（神經(jīng)性=0，混合性=1，缺血性=2）、潰瘍面積（＜5 cm2=0，≥5 cm2=1）、感染類型（單一感染=0，混合感染=1）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（正常=0，減弱=1，消失=2）、Alb（＜35 g/L=0，≥35 g/L=1）、Hb（＜90 g/L=0，≥90 g/L=1）、截骨面積為10 cm×2 cm（是=0，否=1）、搬移速度為1.0 mm/d（是=0，否=1）和搬移時(shí)間（術(shù)后第3 天=0，術(shù)后第4 天=1，術(shù)后第5 天=2，術(shù)后第6 d=3）作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析顯示，糖尿病腎?。∣R=2.815，95%CI：1.161，6.827）、潰瘍性質(zhì)（OR=2.694，95%CI：1.204，6.029）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（OR=2.754，95%CI：1.202，6.310）、Alb（OR=0.359，95%CI：0.161，0.799）、Hb（OR=0.373，95%CI：0.172，0.808）、截骨面積（OR=2.762，95%CI：1.196，6.378）、搬移速度（OR=2.651，95%CI：1.178，5.968）和搬移時(shí)間（OR=2.740，95%CI：1.168，6.428）是脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足效果的影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表3 脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足療效的影響因素分析

3 討論

糖尿病足為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與糖尿病周圍神經(jīng)病變、外周血管病變及感染有關(guān)[9-10]。科學(xué)的潰瘍分級(jí)對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師診治具有重要意義，當(dāng)前在糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評(píng)估中，應(yīng)用最為廣泛的是Wagner 分期。Wagner 分期為1～2 期的患者足潰瘍未累及到骨組織，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，而Wagner 分期在3 期及以上的患者感染累及骨質(zhì)，治療難度大，許多患者需截肢[11]。因此，對(duì)Wagner分期≥3 期的患者進(jìn)行保肢治療是一大難題。清創(chuàng)引流負(fù)壓吸引術(shù)能夠?qū)颊哂枰詮氐浊鍎?chuàng)，還可促使創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，但其未能從根本上解決足部缺血問題[12]。而皮瓣/組織移植雖然可以提供良好血供及外形，然而因糖尿病足存在周圍血管病變，組織處于缺血狀態(tài)，皮瓣移植后存活率并不高，并且容易導(dǎo)致繼發(fā)感染，加之皮瓣沒有感覺神經(jīng)，移植后易形成繼發(fā)潰瘍，不利于后期治療[13-14]。脛骨橫向骨搬移手術(shù)是Ilizarov 時(shí)的微循環(huán)重建技術(shù)的臨床應(yīng)用之一，是微血管再生技術(shù)的一項(xiàng)突破。花奇凱等[15]研究結(jié)果顯示，Ilizarov 技術(shù)脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足患者效果顯著，患者患肢疼痛和麻木癥狀均獲得明顯改善甚至消失。劉增兵等[16]研究表示，采用脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療Wagner 3～4 期糖尿病足患者，可以促使患肢血管再生和患足壞疽創(chuàng)面愈合，可以達(dá)到治愈糖尿病足和保肢目的。本研究中所有糖尿病足患者均完成脛骨橫向骨搬移手術(shù)，且術(shù)后足部皮膚溫度、ABI指數(shù)及VAS 比較，術(shù)前均有明顯改善，潰瘍愈合率為78.75%，提示脛骨橫向骨搬移手術(shù)能夠改善糖尿病足血運(yùn)，減輕患者疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合。

但是盡管脛骨橫向骨搬移手術(shù)在糖尿病足治療中獲得肯定價(jià)值，但仍有少數(shù)患者治療效果不理想。本研究對(duì)脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足效果的影響因素進(jìn)行分析，最終顯示糖尿病腎病、潰瘍性質(zhì)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、Alb、Hb、截骨面積、搬移速度和搬移時(shí)間是脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足效果的影響因素。糖尿病腎病患者腎功能受損，蛋白排泄增多，容易發(fā)生低蛋白血癥，機(jī)體免疫功能降低，容易發(fā)生感染而影響潰瘍愈合[17-18]；此外，蛋白排泄增多也會(huì)刺激對(duì)肝臟合成、分泌脂蛋白而造成體內(nèi)脂質(zhì)聚集，影響微血管血運(yùn)，繼而不利于潰瘍愈合[19-20]。混合性、血管性潰瘍患者血糖長(zhǎng)期處于高水平階段，血脂代謝紊亂，下肢動(dòng)脈容易發(fā)生管壁增厚、管腔狹窄，進(jìn)而造成局部血供受限，影響愈合[21]。Alb 水平＜35 g/L 表示患者營(yíng)養(yǎng)不佳，此類患者潰瘍面積和深度也更處于更嚴(yán)重狀態(tài)，加之足部血供受限，潰瘍愈合較難，且容易因營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生感染[22-23]。足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常是糖尿病足術(shù)后愈合的保護(hù)因素，與胡慧萍等[17]研究結(jié)果相符，對(duì)于糖尿病足患者，術(shù)后進(jìn)行下肢血管搏動(dòng)檢查在評(píng)估其預(yù)后中具有重要價(jià)值。脛骨橫向骨搬移手術(shù)原理在于通過組織逐漸被牽拉而達(dá)到一種緊張狀態(tài)，以促使組織再生發(fā)育，增強(qiáng)組織新陳代謝活性，加快細(xì)胞增殖和激發(fā)生物合成功能[24]。本研究結(jié)果中，脛骨橫向骨搬移手術(shù)截骨面積為10 cm×2 cm、搬移速度為1.0 mm/d 和搬移時(shí)間為術(shù)后第3 天對(duì)患者術(shù)后潰瘍愈合具有積極作用，考慮為上述搬移條件能夠更好滿足患足骨組織生長(zhǎng)和發(fā)育，促使神經(jīng)和血管組織呈活躍再生狀態(tài)，達(dá)到較佳愈合效果。

綜上所述，采用脛骨橫向骨搬移手術(shù)治療糖尿病足能夠獲得較好效果，而糖尿病腎病、潰瘍性質(zhì)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、Alb、Hb、截骨面積、搬移速度和搬移時(shí)間是治療效果的影響因素，臨床可針對(duì)上述因素采取針對(duì)性改善措施。