李貴勇　　陳衛(wèi)東　　董明心　　張用蘭

[摘要] 目的 探討不同內(nèi)固定方式在股骨干閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療中的臨床效果。 方法 選取2012年1月至2018年12月太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科病區(qū)單側(cè)閉合性股骨干骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者44例。根據(jù)內(nèi)固定方式分為A組/鋼板組（20例）、B組/單純髓內(nèi)釘組（14例）、C組/髓內(nèi)釘結(jié)合輔助鋼板組（10例）。比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、斷端切口長(zhǎng)度、臨床愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、畸形愈合率、臨床愈合率。 結(jié)果 三組術(shù)中出血量、臨床愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組、B組手術(shù)時(shí)間短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組、C組斷端切口長(zhǎng)度短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組、C組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組畸形愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組骨折臨床愈合率顯著低于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 股骨干閉合性骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，鋼板組、髓內(nèi)釘結(jié)合輔助鋼板組較單純髓內(nèi)釘組具有更高的骨折愈合率，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，推薦使用。

[關(guān)鍵詞] 股骨干骨折;切開復(fù)位;鋼板固定;單純髓內(nèi)釘;輔助鋼板

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0083-05

Clinical effect of different internal fixation methods in open reduction and internal fixation treatment of closed femoral shaft fractures

LI Guiyong? ?CHEN Weidong? ?DONG Mingxin? ?ZHANG Yonglan

Department of Orthopedics Ward Ⅳ， Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Taicang 215400， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of different methods of internal fixation in open reduction and internal fixation for closed femoral shaft fractures. Methods A total of 44 cases of unilateral closed femoral shaft fractures who underwent open reduction and internal fixation in the orthopedic ward of the Taicang Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2012 to December 2018 were selected. They were divided into group A/the plate group （20 cases）， group B/simple intramedullary nail group（14 cases）， group C/intramedullary nail combined with auxiliary plate group （10 cases） according to the method of internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， length of fracture end incision， clinical fracture healing time， knee HSS score， malunion rate， clinical fracture healing rate were compared among the three groups. Results There were no statistically significant differences between the three groups in terms of average intraoperative blood loss and average clinical healing time（P>0.05）. The operation times were shorter in group A and group B than in group C， the differences were statistically significant（P<0.05）. The incision length of the fracture end were shorter in group B and group C than in group A， the differences were statistically significant（P<0.05）. The knee HSS scores of group A and group C were higher than that of group B， the differences were statistically significant（P<0.05）. The differences of abnormal healing rate between the three groups were not statistically significant （P>0.05）. The clinical fracture healing rate in group B were statistically significant lower than that of goup A and gooup C （P<0.05）. Conclusion The plate group and the intramedullary nail combined with the auxiliary plate group have a higher fracture healing rate and better knee joint function recovery than the intramedullary nail group in open reduction and internal fixation surgery for closed femoral shaft fractures. So these methods are more recommended.

[Key words] Femoral shaft fracture; Open reduction; Plate fixation; Simple intramedullary nail; Auxiliary plate

近年來(lái)，隨著我國(guó)交通及建筑事業(yè)的逐漸發(fā)展，四肢骨折等損傷日益增加，其中股骨干骨折約占全身骨折的6%[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，18～40歲為發(fā)病高峰期，男性多于女性，受傷因素以交通傷、高處墜落傷[2]等高能量損傷為主，加上強(qiáng)有力的肌肉牽拉，骨折斷端短縮、成角移位明顯，復(fù)位較為困難。目前閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)因其良好的生物力學(xué)及斷端血供保護(hù)，具有更為顯著的治療效果[3]，但其因有較高的技術(shù)、器械要求，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，許多基層醫(yī)院難以開展，仍以切開復(fù)位內(nèi)固定為主。因此，有必要探討不同內(nèi)固定方式在股骨干閉合性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療中的臨床效果。本文回顧性分析太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科2012年1月至2018年12月采用鋼板、髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘結(jié)合輔助鋼板三種內(nèi)固定方式治療的患者資料，評(píng)價(jià)三種內(nèi)固定方式治療股骨干閉合性骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科病區(qū)2012年1月至2018年12月單側(cè)閉合性股骨干骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者44例。根據(jù)內(nèi)固定方式分為A組/鋼板組（20例）、B組/單純髓內(nèi)釘組（14例）、C組/髓內(nèi)釘結(jié)合輔助鋼板組（10例）。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)股骨干閉合性新鮮骨折;②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，或經(jīng)治療后排除手術(shù)禁忌證，接受手術(shù)治療;③術(shù)后按要求定期復(fù)查并指導(dǎo)功能鍛煉，隨訪至達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[4]或不愈合標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)骨折愈合情況及患者意愿取出內(nèi)固定物或進(jìn)一步診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折;②開放性骨折[5];③合并重要血管、神經(jīng)損傷;④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病等影響骨折愈合;⑤在既定隨訪時(shí)間內(nèi)未取得患者臨床資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 入院后立即給予患肢骨牽引，完善CT、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查，予補(bǔ)液、消腫、止痛等對(duì)癥治療。如有其他并發(fā)癥，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診、處理，積極排除手術(shù)禁忌證。在取得患者及家屬同意后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法? A組：患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位，以骨折端為中心做大腿前外側(cè)縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，經(jīng)肌間隙進(jìn)入，骨膜下剝離、顯露骨折端，予以清除斷端淤血、軟組織，助手牽引下復(fù)位骨折端，克氏針或拉力螺釘臨時(shí)固定。如有蝶形或不規(guī)則骨塊，結(jié)合骨折塊位置，于斷端前側(cè)或取內(nèi)側(cè)縱行切口于斷端內(nèi)側(cè)選擇性放置一塊直型鎖定輔助鋼板，鎖定螺釘固定。再于股骨外側(cè)髁處開口，插入一塊足夠長(zhǎng)度股骨外側(cè)鋼板，遠(yuǎn)近端各予鎖釘固定，骨折塊處選擇性鎖釘固定。沖洗后斷端植骨，切口內(nèi)放置引流管，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。B組：患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后，仰臥位或置于牽引床上。以骨折端為中心做大腿前外側(cè)縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，經(jīng)肌間隙進(jìn)入，骨膜下剝離、顯露骨折端。調(diào)整患肢牽引方向、松緊度，直視下復(fù)位骨折端。于大粗隆頂點(diǎn)向上約5 cm直切口，切開皮膚，皮下組織，闊筋膜，分離臀中肌。觸摸定位大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，開口器開口，放入導(dǎo)針。助手維持?jǐn)喽藦?fù)位，逐級(jí)擴(kuò)髓后插入髓內(nèi)釘，拔出導(dǎo)針。使用瞄準(zhǔn)裝置，于骨折遠(yuǎn)、近端置入交鎖螺釘，裝上尾帽。沖洗后斷端植骨，放置引流管，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。C組：患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后，仰臥位或置于牽引床上。以骨折端為中心做大腿前外側(cè)縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，經(jīng)肌間隙進(jìn)入，骨膜下剝離、顯露骨折端。直視下復(fù)位骨折端后，于外側(cè)放置一塊直型鎖定鋼板，單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，但固定骨折端的螺釘和鋼板的位置不應(yīng)影響交鎖髓內(nèi)釘?shù)姆湃隱6]。交鎖髓內(nèi)釘置入同B組。沖洗后斷端植骨，放置引流管，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理? 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，予必要的促進(jìn)骨愈合、止痛、消腫、護(hù)胃藥物。術(shù)后6～8 h給予口服利伐沙班片（Bayer AG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180076）10 mg qd預(yù)防深靜脈血栓[7]。術(shù)后48 h引流量低于100 mL即拔除引流管，如果大于100 mL則延遲拔除引流管，但不超過72 h。抬高患肢，術(shù)后即可進(jìn)行患肢肌肉主動(dòng)收縮功能鍛煉。拔除引流管后，患肢膝關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)地進(jìn)行屈伸功能鍛煉。定期換藥，術(shù)后2周拆線后可予出院。告知術(shù)后1、2、3、6、9個(gè)月定期到本院主刀醫(yī)師門診復(fù)查，拍攝患肢正側(cè)位X線片，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況指導(dǎo)下地功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況及患者意愿，于本院行內(nèi)固定取出術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)? 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、斷端切口長(zhǎng)度、臨床愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分[8]，即骨折愈合后患肢膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Hospital for special surgery knee score，HSS）。

1.3.2畸形愈合[9]率? 下肢長(zhǎng)骨干骨折畸形愈合標(biāo)準(zhǔn)[10]：①成角畸形：股骨干骨折成角大于15°（脛骨干成角大于12°即對(duì)其上下關(guān)節(jié)有影響）。②短縮畸形：下肢長(zhǎng)骨干骨折短縮大于2.5 cm即可出現(xiàn)跛行。③旋轉(zhuǎn)畸形：股骨干骨折旋轉(zhuǎn)移位大于15°（脛骨干骨折大于10°的旋轉(zhuǎn)畸形即可出現(xiàn)功能影響）。④側(cè)方移位：下肢長(zhǎng)骨干骨折超過1/2的側(cè)方移位即對(duì)骨折愈合后的功能有影響。

1.3.3臨床愈合率? 6個(gè)月內(nèi)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛;②局部無(wú)異?；顒?dòng);③X線片可見連續(xù)性骨痂通過骨折端并且骨折線消失;④功能測(cè)定：在不需要任何器械輔助的情況下，下肢可在平地持續(xù)步行3 min并不少于30步;上肢舉起1 kg的重量達(dá)1 min。⑤連續(xù)觀察14 d骨折端無(wú)任何變形且主觀無(wú)任何不適感，即開始觀察之日為臨床愈合日。骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：①具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件;②X線片可見到骨折端周圍有連續(xù)性骨痂圍繞并且骨小梁通過骨折線。骨折不愈合標(biāo)準(zhǔn)[11]：①骨折愈合時(shí)間超過9個(gè)月;②近3個(gè)月內(nèi)沒有繼續(xù)愈合的跡象;③不進(jìn)一步干預(yù)便無(wú)法愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較

A組、B組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組均顯著短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組、C組斷端切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組均顯著短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組臨床愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組、C組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2三組畸形愈合率、臨床愈合率比較

B組中有2例出現(xiàn)畸形愈合，A組、C組無(wú)畸形愈合情況，三組畸形愈合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組骨不連1例，術(shù)后11.5個(gè)月鋼板斷裂，后更換為髓內(nèi)釘，結(jié)合自體髂骨植骨術(shù)后愈合。B組延遲愈合3例，去除近端鎖釘，動(dòng)力化后愈合（圖A）;骨不連3例，行翻修術(shù)后愈合（圖B）。C組均愈合良好（圖C）。B組骨折臨床愈合率顯著低于A組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

目前有多種內(nèi)固定方式治療股骨干骨折，但無(wú)論選擇何種內(nèi)固定方法，必須遵守以下治療原則：①恢復(fù)肢體的對(duì)線、旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度;②保留血液供應(yīng)，以促進(jìn)骨折愈合并防止感染;③促進(jìn)患肢及全身的康復(fù)[12]。因此，骨科醫(yī)師必須了解每一種內(nèi)固定方式的優(yōu)、缺點(diǎn)及適應(yīng)癥，并根據(jù)骨折類型及自身的技術(shù)水平，為每位患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

3.1三組手術(shù)時(shí)間、斷端切口長(zhǎng)度比較與分析

C組的平均手術(shù)時(shí)間為（192.0±35.1）min，明顯長(zhǎng)于A、B組，而A組的平均斷端切口長(zhǎng)度為（17.3±6.3）cm，明顯長(zhǎng)于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析其原因，手術(shù)時(shí)間是衡量手術(shù)技術(shù)的一個(gè)重要指標(biāo)[13]，反映所使用器械的成熟度、手術(shù)方式與患者的匹配程度，以及手術(shù)醫(yī)師臨床操作技術(shù)的熟練程度。目前交鎖髓內(nèi)釘是一種較為成熟的長(zhǎng)骨干骨髓內(nèi)固定器械[14]，其操作較鋼板有更高的技術(shù)及熟練度要求。三組雖然均采用斷端切開方式進(jìn)行復(fù)位，B、C組要求的切口更小，且C組需要在更小的切口內(nèi)放置輔助鋼板、單皮質(zhì)螺釘固定，術(shù)中需要增加透視次數(shù)，確定鋼板、螺釘位置不影響髓內(nèi)釘?shù)闹萌?。因此，C組需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，而單純應(yīng)用鎖定加壓鋼板固定股骨干，需要足夠長(zhǎng)的鋼板進(jìn)行橋接固定，手術(shù)切口也相應(yīng)的較長(zhǎng)。

3.2 三組術(shù)中出血量比較與分析

本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），究其原因，主要是三組均采用斷端切開復(fù)位的方式，雖然A組切口更長(zhǎng)，切口處出血相對(duì)較多，但避免了髓內(nèi)釘擴(kuò)髓丟失的血量。

3.3三組畸形愈合率、臨床愈合率比較分析

骨折愈合的三個(gè)基本條件[15]：機(jī)械性穩(wěn)定、充足的血供及密切的接觸。三組6個(gè)月內(nèi)骨折臨床愈合率比較，B組明顯低于A、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對(duì)于股骨干骨折，采用斷端切開復(fù)位單純髓內(nèi)釘固定具有較高的失敗率。考慮三者均采用斷端切開復(fù)位，在對(duì)斷端血供影響一致的情況下，B組在機(jī)械性穩(wěn)定、斷端密切接觸方面均有不足。首先切開之后失去了斷端周圍肌肉對(duì)骨折塊的支持，單純依靠助手和輔助工具維持復(fù)位，但開放復(fù)位要求斷端良好復(fù)位，導(dǎo)致術(shù)者難以從容進(jìn)行充分?jǐn)U髓，插入的髓內(nèi)釘往往偏細(xì)，骨-釘之間的接觸面積過小，固定相對(duì)不牢，活動(dòng)度較大，易產(chǎn)生應(yīng)力，有一定的鎖釘退出、折彎、主釘斷裂發(fā)生率[16]。并且，交鎖髓內(nèi)釘由于自身設(shè)計(jì)的原因，使鎖釘與主釘本身不能完全閉合，存在一定的活動(dòng)空間，只能相對(duì)穩(wěn)定，斷端仍存在一定的不穩(wěn)定性[17]。由于體外瞄準(zhǔn)裝置的缺陷，如果遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器不準(zhǔn)、失效，遠(yuǎn)端鎖釘需要多次置入才能成功，更增加了不穩(wěn)定性。另外，查看B組患者的手術(shù)記錄，在插入主釘并交鎖遠(yuǎn)端螺釘后，未進(jìn)行回敲骨折遠(yuǎn)端，導(dǎo)致斷端接觸不良，或許是因?yàn)樾g(shù)者擔(dān)心復(fù)位丟失的可能所致;而A組依靠外側(cè)足夠長(zhǎng)的LCP板、C組輔助鋼板的固定，較B組有更好的機(jī)械性穩(wěn)定和斷端密切接觸。因此A組、C組無(wú)畸形愈合病例，B組出現(xiàn)2例畸形愈合患者。且使用鎖定接骨板橋接固定不需要過度剝離斷端骨膜，A組、C組較B組更好地保留斷端血供。

3.4 三組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較與分析

A組、C組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。如前所述，A組、C組具有更好的機(jī)械性穩(wěn)定，早期骨折愈合率更高，有利于配合術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，使患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉。相反，B組因其較高的骨折延遲愈合率，斷端不穩(wěn)造成疼痛，以及一定的畸形愈合率、骨不連發(fā)生率，影響患肢膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)鍛煉，因此骨折愈合后患肢膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分最低。

綜上所述，對(duì)于股骨干閉合性骨折無(wú)其他并發(fā)癥的患者，如果不能做到閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，而需要行開放式手術(shù)者，可以選擇鋼板固定;選擇髓內(nèi)釘固定者，首選擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合輔助鋼板固定，均具有較高的骨折愈合率，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。單純髓內(nèi)釘固定需要較高的技術(shù)水平，保證髓內(nèi)釘粗細(xì)與髓腔相匹配，并回敲骨折遠(yuǎn)端，使斷端加壓且復(fù)位良好，否則會(huì)導(dǎo)致更高的骨折不愈合率及一定的畸形愈合率。

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（收稿日期：2020-10-20）