張桂友+楊戈++聶建雄+譚享業(yè)++林宇雨++賈春媛+許朋+黃菊蘭

[摘要] 目的 比較兩種不同手術方式治療跟骨骨折的臨床效果。 方法 選擇廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院2012年10月～2014年9月SandersⅡ、Ⅲ的跟骨骨折患者60例，按簡單隨機化方法隨機分成A、B兩組，每組各30例，A組采用傳統(tǒng)擴大“L”型切口行切開復位鋼板螺釘內固定術治療，B組采用經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療。比較兩組手術時間、術中出血量、術前后跟骨影像學參數的恢復情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率、Maryland足部功能評分。 結果 兩組兩組術后Bohler角、跟骨寬度、Gissane角、Maryland足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P > 0.05）。兩組患者手術時間，手術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，B組患者明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學差異（P < 0.05）。 結論 經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位治療SandersⅡ、Ⅲ的跟骨骨折臨床療效滿意，并發(fā)癥少，手術時間短，手術中出血量少。

[關鍵詞] 跟骨骨折；切開復位；“L”型切口；經跗骨竇切口

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0108-04

跟骨骨折的治療一直是骨科臨床的熱點、難點，對于骨科醫(yī)生來說，跟骨骨折的處理非常具有挑戰(zhàn)性，盡管現代外科技術及固定材料的發(fā)展改善了骨折后的功能康復，但圍繞著如何處理這些復雜損傷的治療方法備受爭議，傳統(tǒng)擴大“L”型切口行切開復位鋼板螺釘內固定術治療仍是目前臨床上治療跟骨骨折最常用的手術方法，但該技術所致創(chuàng)傷大，容易出現術后皮瓣壞死，傷口感染，鋼板外露，功能恢復不良，二次手術發(fā)生率高[1-3]。隨著技術的更新，微創(chuàng)技術的出現，醫(yī)療器械的不斷進步，解剖的深入研究，經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折取得良好的臨床效果[4-7]，為跟骨骨折的治療提供一種新的思路。本文采用傳統(tǒng)擴大“L”型切口行切開復位鋼板螺釘內固定術和經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折，比較兩種方式治療跟骨骨折的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院2012年10月～2014年9月跟骨骨折患者60例，按簡單隨機化方法隨機分為兩組，每組各30例。A組：男27例，女3例；平均年齡（40.5±12.3）歲；高處墜落傷19例，交通傷11例；SandersⅡ型17例，SandersⅢ型13例。B組：男29例，女1例；平均年齡（41.3±11.6）歲；高處墜落傷17例，交通傷13例；SandersⅡ型15例，SandersⅢ型15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：年齡18～65歲；手術時間在48 h以內，新鮮閉合單側跟骨骨折；未行手法復位符合SandersⅡ、Ⅲ型。

排除標準：患精神疾病，不能配合手術隨訪的患者；合并患腫瘤轉移及嚴重內分泌疾病患者；患有糖尿病、下肢血管病變患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 全部患者入院后予抬高患肢，待腫脹消退達到皮膚皺褶試驗陽性，術前術野備皮，常規(guī)采用溫水洗凈患處。

1.2.2 手術方法 全部患者采用健側臥位，施行腰麻，待麻醉效果滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。A組患者采用傳統(tǒng)擴大“L”型切口行切開復位鋼板螺釘內固定術：使用標記號筆標記外側手術切口，起于外踝尖端約2 cm處，在腓骨后緣至跟腱前緣中點處，腓腸神經和跟骨外側動脈后方，沿肢體的長軸向跖側延伸，至足底與足背皮膚交界處，然后弧形轉向前方，止于第5跖骨基底部，遠端切口稍向上，切開皮膚，貼緊跟骨外側骨面剝離軟組織，避免潛行分離，避免使用皮膚拉鉤以防皮膚、皮下組織分離，采用No-touch技術使用3根2.0 mm的克氏針前開皮瓣保護皮瓣血運，將第1根克氏針置入腓骨，第2根克氏針置入距骨頸，用骨膜剝離子將腓骨肌腱從跟骨前外側撥開后，在骰骨置入第3根克氏針。顯露距下關節(jié)、跟骰關節(jié)，復位骨折端滿意后，予克氏針臨時固定，鋼板螺釘固定，C臂透視下滿意后，置負壓引流，縫合傷口。B組患者采用經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療。起自外踝尖下方一橫指處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠端指向第 4 跖骨基底，切開皮膚、皮下組織，顯露關節(jié)面，剝離皮下組織，復位骨折端克氏針經皮臨時固定，皮下置入鋼板螺釘固定，C臂透視下滿意后，縫合傷口。

1.2.3 術后處理 術后預防應用抗生素不超過24 h，冰敷、抬高患肢消腫，復查跟骨側軸位X線，術后14 d行傷口拆線。術后隨訪6周、6個月、12個月。術后6周扶拐部分下地負重行走，待骨折完全愈合后完全負重行走，一般術后3～6個月。

1.3 觀察指標和評定標準

收集兩組患者一般情況，手術時間，手術中出血量，手術前后跟骨影像學參數的恢復情況，術后并發(fā)癥發(fā)生率，Maryland足部功能評分[8]分為疼痛和功能兩部分，分別占45分和55分：90～100分為優(yōu)，75～ <90分為良，50～<75分為可，<50分為差。具體得分情況，疼痛部分：無疼痛，包括運動時，得分45分；輕微疼痛，日常生活或工作能力無變化，得分40分；輕度疼痛，日常生活或工作能力僅有微小變化，得分35分；中度疼痛，日常生活活動明顯減少，得分30分；明顯疼痛，在很輕的日?；顒又?，如洗澡，簡單的家務勞動中即出現，經常需服用較強的鎮(zhèn)痛劑，得分10分；殘疾，不能工作或購物，得分5分。功能部分：步態(tài)中的行走距離，不受限，得分10分；輕度受限，得分8分；中度受限，得分5分，重度受限，得分2分；僅能在室內活動，得分0分。功能部分中的穩(wěn)定性：正常，得分4分；感覺無力不是真正的打軟腿。得分3分；偶爾打軟腿（1～2個月1次），得分2分；經常打軟腿，得分1分；需要使用矯形支具，得分0分。功能部分中的使用支撐工具：不需要，得分4分；需要手杖，得分3分；需要腋杖，得分1分；需要輪椅，得分0分。功能中的步態(tài)：無跛行，得分4分；輕度跛行，得分3分，中度跛行，得分2分，重度跛行，得分1分，不能行走，得分0分。功能部分中穿鞋情況：不受限制，得分10分；很小的限制，得分9分；只能穿平底鞋，有帶子的鞋子，得分7分；需要穿矯形鞋，得分5分；穿加墊鞋，得分2分，不能穿鞋，得分0分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后跟骨影像學參數的恢復情況

兩組患者均得到1年以上的隨訪。兩組術前Bohler角、跟骨寬度、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學差異（P > 0.05）；兩組術后Bohler角、跟骨寬度、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學差異（P > 0.05）。兩組術后Maryland 足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P > 0.05）。

2.2兩組患者手術時間，手術中出血量情況

B組患者手術時間明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學差異（P < 0.05）；B組患者術中出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學差異（P < 0.05）。

2.3術后并發(fā)癥情況

A組2例出現皮膚壞死，1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，B組患者1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，B組為3.3%，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學差異（P < 0.05）。

3 討論

跟骨骨折是跗骨中最常發(fā)生的骨折，一般是由擠壓損傷或高處墜落所致，約占全身骨折的2%，以成年人多見，約60%～70%的跟骨骨折發(fā)生在關節(jié)內，雙側跟骨骨折約占5%～10%，10%的跟骨骨折患者可伴有脊柱骨折，26%的患者存在其他肢體損傷[9]。從解剖學角度而言，跟骨是人體最大的跗骨，在人體行走和站立時后足及踝關節(jié)的功能中占有非常重要的作用，在生物力學方面來說，單對于強大的腓腸肌-比目魚肌符合體來說，在支撐身體重量，維持足外側足長度，保護足后內側弓所含內容物的功能發(fā)揮中，跟骨起到了力臂的作用，跟骨結構異常復雜，具有自己獨特的形狀，關節(jié)面多，共有6個支，跟骨周圍軟組織單薄，無豐厚肌肉覆蓋，血運較身體其他部位差，為治療的重點之一，為跟骨骨折的治療造成極大困難，若早期處理不當容易留下后遺癥，如組織壞死[10-13]。關節(jié)內跟骨骨折的治療具有重要的意義，若處理不到位，很可能遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎，造成足跟疼痛，影響患者的足部功能，嚴重影響患者的生活質量，故關節(jié)內的骨折的解剖復位非常重要，手術治療可最大限度復位距下關節(jié)面及其它骨折塊，臨床療效確切。

目前手術復位內固定跟骨骨折已成為臨床實踐中比較推薦的手術類型[12]。手術治療的方式多種多樣，觀點迥異。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術治療跟骨骨折在臨床中的應用也逐漸增多[13-18]。跟骨骨折的創(chuàng)傷很容易造成周圍軟組織損傷，對軟組織損傷的護理對于避免醫(yī)源性并發(fā)癥來說是必不可少的[19-20]。由于軟組織保護的非常重要，故手術時機的選擇是手術成功的第一步。急診手術在6 h以內進行，擇期手術在5～10 d后皮膚皺紋試驗陽性后進行；如果出現皮膚水泡或血泡，手術推遲到傷后14 d，最遲不超過3周，即骨折早期愈合之前進行，若長時間持續(xù)腫脹，則將失去內固定手術的最佳機會，皮膚皺紋征是手術的可靠時機[21-22]。

總之，切開復位內固定術仍是當前跟骨關節(jié)內骨折治療的主流，傳統(tǒng)的“L”型切口行切開復位鋼板螺釘內固定術開創(chuàng)手術先河，經該切口可一刀見骨，設計皮瓣將腓骨長短肌完全包含在內，這樣可以暴露徹底，對于直視下對關節(jié)面進行解剖復位很有幫助，且有非常充足的空間安置各種各樣的跟骨鋼板，明顯降低了跟骨骨折帶來的足弓塌陷、跟骨畸形，但是經該切口對部分關節(jié)面的顯露仍不夠清晰，視野不過寬廣，且創(chuàng)傷相對較大，由于要進行軟組織的較大的剝離，嚴重破壞了對跟骨外側血供，再加上術中長時間的牽拉及壓迫，非常容易形成跟骨外側皮瓣血供不良，從而導致術后傷口感染、皮瓣壞死、內固定外露等新的并發(fā)癥，尤其是“L”切口縱橫交接處皮膚壞死、慢性骨髓炎等并發(fā)癥率高，需要不斷清創(chuàng)，皮瓣轉移修復，給患者帶來嚴重的經濟和精神負擔，更有甚者造成患足背外側皮神經的損傷，臨床處理非常棘手。隨著微創(chuàng)技術的出現，運用經跗骨竇切口治療跟骨骨折有限切開復位內固定技術是近年來國內國際上跟骨關節(jié)內骨折的微創(chuàng)手術治療的主流，較之傳統(tǒng)的“L”型切口行切開復位鋼板螺釘內固定術，具有一定的優(yōu)勢。首先，通過有限切口，可以不破壞其他皮膚，直接一刀到關節(jié)面，可以對骨折解剖復位，提高了關節(jié)面復位的精確性，從而明顯減少跟骨關節(jié)內骨折創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。同時也避免了傳統(tǒng)的“L”型切口造成的軟組織大面積剝離、牽拉和損傷，減少局部血供破壞，降低切口皮膚壞死，傷口感染、內固定外露的風險，同時也縮短了等待手術的時間，讓骨折更快愈合，患者功能更好恢復，更早重回工作生活，減輕患者的經濟負擔和精神負擔；其次，足背外側皮神經的損傷可以避免，解剖學基礎提示它位于足外側皮下組織的淺層，走行于腓骨長、短肌腱的后下方，使用跗骨竇有限切口可以繞過足外側皮神經的大部分走行路徑，對于少部分走行路徑，可對軟組織進行鈍性分離，該有限切開內固定技術學習曲線相對傳統(tǒng)的“L”型切口明顯較短[23-25]。

本文對比傳統(tǒng)的“L”型切口和經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折，研究結果表明兩組患者一般情況，手術前后跟骨影像學參數的恢復情況，Maryland足部功能評分比較，差異無統(tǒng)計學差異（P > 0.05），兩組患者手術時間，手術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學差異（P < 0.05）。本文采用經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折同樣可獲得良好的復位和可靠的固定，并發(fā)癥少，手術時間短，手術中出血量少，安全性高，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-11-01 本文編輯：蘇 暢）