孫麗芳

[摘要] 目的 探討限制輸血對(duì)急性上消化道出血患者止血率及再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。 方法 選取2018年5月至2020年4月入住我院的急性上消化道出血患者124例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各62例。對(duì)照組應(yīng)用積極輸血干預(yù)，研究組采用限制輸血干預(yù)。對(duì)比兩組患者的止血率、不良事件發(fā)生率及再出血發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組再出血危險(xiǎn)性Blatchford水平為（2.623±0.615）分，低于對(duì)照組的（3.724±0.501）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組不良事件發(fā)生率為8.065%，低于對(duì)照組的20.968%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組輸血24 h止血率為29.032%，高于對(duì)照組的11.290%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組輸血48 h、72 h后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用限制輸血對(duì)急性上消化道出血患者實(shí)施干預(yù)，早期治療止血效果較為顯著，再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，不良事件的發(fā)生獲得較好控制，具有極高的應(yīng)用安全性，可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 限制輸血;積極止血;急性上消化道出血;止血率;Blatchford;再出血

[中圖分類號(hào)] R573.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）10-0010-03

Impact of limited blood transfusion on hemostasis rate and risk of recurrence of hemorrhage in patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage

SUN Lifang

Department of Blood Transfusion，the First Hospital of Tianshui in Gansu Province， Tianshui? ?741000， China

[Abstract] Objective To explore the impact of limited blood transfusion on hemostasis rate and risk of recurrence of hemorrhage in patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. Methods A total of 124 patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage admitted to our hospital from May 2018 to April 2020 were divided into the study group（n=62） and the control group（n=62） according to the random number table method. The control group was treated with active blood transfusion intervention， while the study group was treated with limited blood transfusion intervention.The hemostatic rate， incidence of adverse events and recurrence of hemorrhage were compared between the two groups of patients. Results The Blatchford level of recurrence risk of hemorrhage in the study group was（2.623±0.615） points， lower than （3.724±0.501） points in the control group，with significant difference between the two groups（P<0.05）. The incidence of adverse events in the study group was 8.065%， lower than 20.968% in the control group， with significant difference between the two groups（P<0.05）. The hemostatic rate of 24 hours after blood transfusion in the study group was 29.032%， higher than 11.290% in the control group， with significant difference between the two groups（P<0.05）. There were no significant differences between the two groups after 48 and 72 hours of blood transfusion（P>0.05）. Conclusion The application of limited blood transfusion in patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage has obvious hemostatic efficacy in early treatment， lower recurrence risk of hemorrhage， better control of adverse events and high application safety， which can be promoted and applied.

[Key words] Limited blood transfusion; Active hemostasis; Acute upper gastrointestinal hemorrhage; Hemostasis rate; Blatchford; Recurrence of hemorrhage

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）屬于臨床危急病癥，如果不能進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)措施就會(huì)造成周圍循環(huán)衰竭及貧血等癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重可致休克進(jìn)而危及生命[1]。臨床中對(duì)AUGB輸血策略及時(shí)機(jī)還未達(dá)到一致標(biāo)準(zhǔn)，輸血量通常需要借助血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）指標(biāo)來確定，因而極易造成擴(kuò)容不足等現(xiàn)象的出現(xiàn)[2]。對(duì)急性消化道大量出血的患者來說，輸血是挽救大量出血患者的臨床急救手段之一。如何提高止血成功率，減少出血的復(fù)發(fā)率，是進(jìn)行急性消化道出血治療的關(guān)鍵。為了快速有效的治療急性消化道出血，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生需對(duì)患者輸血時(shí)間予以綜合評(píng)估，進(jìn)而選擇合適的輸血策略。本文主要探討應(yīng)用限制輸血對(duì)急性上消化道出血患者實(shí)施干預(yù)及其對(duì)患者止血率和再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年4月入住我院的急性上消化道出血患者124例，隨機(jī)分為兩組，每組各62例;對(duì)照組男38例，女24例;年齡27～68歲，平均（47.5±1.5）歲;其中消化道非靜脈曲張出血及潰瘍性出血各24例，消化道靜脈曲張出血14例。對(duì)照組男37例，女25例;年齡28～69歲，平均（48.5±1.4）歲;消化道靜脈曲張出血13例，消化道非靜脈曲張出血21例，消化道潰瘍性出血28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均應(yīng)用胃鏡檢查存在急性消化道出血的癥狀，表現(xiàn)為黑便或嘔血[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征患者;短暫缺血患者;外周血管病變患者;有嚴(yán)重精神障礙者;未進(jìn)行血常規(guī)化驗(yàn)的患者[4]。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔橥獗敬窝芯?，并獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

兩組患者入院后均采取積極的急救措施，并給予常規(guī)禁食，保持電解質(zhì)平衡，控制胃酸，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及立止血進(jìn)行靜脈滴注，應(yīng)用凝血酶注入患者胃管實(shí)施止血處理，同時(shí)建立靜脈通路。

1.2.1 對(duì)照組? 應(yīng)用無限制的積極輸血干預(yù)。當(dāng)患者Hb水平低于90 g/L時(shí)便為其輸入等同于失血量的血漿及紅細(xì)胞懸液，使Hb水平維持于90～110 g/L之間，之后每天為患者輸注不低于4000 mL的晶體液。

1.2.2 研究組? 患者給予限制輸血干預(yù)，患者在Hb水平低于70 g/L時(shí)才為其輸注血漿及紅細(xì)胞懸液，其輸血量為估計(jì)失血量1/3～1/2范圍內(nèi)，使Hb水平維持于70～90 g/L，之后晶體液的輸注量同樣為失血量的1/3～1/2范圍內(nèi)。兩組患者如果輸血后發(fā)生再出血，應(yīng)采用外科及內(nèi)鏡治療等予以治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組止血率比較? 比較兩組患者輸血24、48、72 h時(shí)的止血率，止血的判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)胃鏡探查無出血表現(xiàn)。②干預(yù)后患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腸鳴音正常，血壓基本平穩(wěn)，脈搏每分鐘低于90次，未出現(xiàn)反復(fù)嘔血及黑便現(xiàn)象。③胃管的引流液不再渾濁。三者符合其一便為成功止血。

1.3.2 兩組Blatchford評(píng)分比較? 統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者再出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)（Blatchford）對(duì)患者實(shí)施評(píng)定，評(píng)分為0～10分之間，內(nèi)容包括糞便的顏色、腸鳴音、黑便的頻次、嘔血等，5分以上為高危，3～4分之間為中危，低于2分為低危[6]。

1.3.3 兩組不良率比較? 比較兩組患者治療后的不良事件情況，包括發(fā)熱、肺部并發(fā)癥、細(xì)菌感染及過敏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血率比較

研究組輸血24 h止血率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組輸血48 h、72 h止血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組治療前后Blatchford評(píng)分比較

研究組治療后Blatchford評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組不良事件比較

研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

急性上消化道出血主要是指患者的食管、膽道、肝臟、胃、胰管及十二指腸等部位發(fā)生病變而致使屈氏韌帶以上發(fā)生出血的現(xiàn)象[7]。有資料顯示，AUGB患者病死率為15%～40%，50%以上患者在治療期間還會(huì)有再出血的可能，嚴(yán)重威脅患者生命，因而有效積極的搶救治療意義重大[8]。臨床共識(shí)中為改善休克及貧血癥狀，對(duì)Hb小于90 g/L的AUGB常應(yīng)用輸血搶救治療[9]。目前臨床中對(duì)于輸血治療的策略及時(shí)機(jī)，尚無一致標(biāo)準(zhǔn)，主要憑借經(jīng)驗(yàn)選擇。有資料顯示，限制輸血能夠降低病死率，提升止血率，不會(huì)對(duì)失血性周圍循環(huán)障礙、休克及貧血等癥狀的糾正受到影響[10-11]。Aoki等[12]研究顯示，人體失血量低于1000 mL時(shí)，會(huì)加快組織間液流轉(zhuǎn)至毛細(xì)血管的速度，1～2 d內(nèi)血容量便可恢復(fù)，不需進(jìn)行輸血治療;失血量達(dá)到1000～2000 mL時(shí)，機(jī)體組織間液流轉(zhuǎn)至血管僅能夠補(bǔ)償部分丟失的血容量，血液只需輸注失血量的60%～70%就足夠。Hamarneh等[13]研究顯示，對(duì)于AUGB患者入院實(shí)施救治中為其輸注失血量的35%～60%，在其血壓趨于穩(wěn)定，Hb達(dá)到70 g/L便可停止血液的輸注，糾正了患者的貧血及休克等癥狀。當(dāng)輸血使Hb達(dá)到80～100 g/L時(shí)，恰是缺氧獲得糾正的初始階段，停止輸血或繼續(xù)輸注在醫(yī)學(xué)界存在較大分歧[13-14]。對(duì)于急性上消化道出血治療中怎樣加強(qiáng)并發(fā)揮凝血因子的凝血功能是獲得止血效果的重點(diǎn)[15]。有資料顯示，對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行積極的無限制紅細(xì)胞懸液的輸注治療，會(huì)致使凝血因子被釋稀，不利于止血[16]。本研究中，研究組應(yīng)用限制輸血對(duì)急性上消化道出血患者實(shí)施干預(yù)，在患者血紅蛋白低于70 g/L時(shí)才給予患者輸血治療，與對(duì)照組輸血界點(diǎn)不同，其主要在于利用患處組織間液轉(zhuǎn)移到毛細(xì)血管，而獲得自我修復(fù)的效果，利于血液系統(tǒng)功能的良好恢復(fù)，為防止輸血過程中凝血因子被稀釋，在實(shí)施紅細(xì)胞懸液輸注中配以血漿。結(jié)果顯示，研究組輸血24 h后的止血率為29.0%，而對(duì)照組僅為11.3%（P<0.05）;兩組輸血48 h、72 h后止血率分別為（40.3% vs. 41.9%）及（77.4% vs. 82.3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

限制輸血在臨床中所起到的止血效果，作用原理尚不明確，可能是由于與輸血的延遲有關(guān)，從而使機(jī)體獲得足夠的適應(yīng)時(shí)間，有利于能力的補(bǔ)充以及血液系統(tǒng)自我修復(fù)能力的激發(fā)[17]。急性上消化道出血患者止血成功后很容易出現(xiàn)再次出血現(xiàn)象，導(dǎo)致患者的病情更為嚴(yán)重及兇險(xiǎn)，患者的死亡率高于第一次出血[18]。所以對(duì)止血成功患者應(yīng)用Blatchford評(píng)分進(jìn)行再出血危險(xiǎn)性的評(píng)估使患者獲得良好的預(yù)后，利于預(yù)防手段的實(shí)施[19]。相關(guān)資料顯示，無限制的大量輸液及輸血治療，會(huì)造成機(jī)體的內(nèi)環(huán)境及代償機(jī)制的紊亂，會(huì)使消化道出血患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)加大，過量的輸血會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加大疾病感染的可能[20]。本研究中，應(yīng)用限制輸血對(duì)急性上消化道出血患者實(shí)施干預(yù)，研究組72 h內(nèi)止血成功患者的Blatchford評(píng)分為（2.623±0.615）分，低于對(duì)照組的（3.724±0.501）分，說明積極輸血更容易導(dǎo)致再出血的發(fā)生，結(jié)果顯示，研究組再出血危險(xiǎn)性低于對(duì)照組（P<0.05）。

很長(zhǎng)一段時(shí)間以來，醫(yī)療學(xué)者對(duì)失血患者究竟何時(shí)及何種輸注方式進(jìn)行輸血爭(zhēng)論不休。近幾年來，對(duì)于危重失血患者以其耐受較低的血紅蛋白水平為輸注標(biāo)準(zhǔn)的論斷為臨床醫(yī)生所接受，結(jié)合輸血可能造成的不良影響，限制性輸血措施在失血中獲得較為廣泛的應(yīng)用[21]。限制輸血的治療理念能夠使不良事件（肺部并發(fā)癥、細(xì)菌感染等）的發(fā)生率獲得極大的降低。相關(guān)資料顯示，對(duì)于失血患者在其血紅蛋白含量低于70 g/L時(shí)進(jìn)行血液的輸注，患者出現(xiàn)心臟功能衰竭、肺部水腫等不良事件明顯少于積極輸血治療的患者，與本文研究基本相同[22]。本研究中，應(yīng)用限制輸血對(duì)急性上消化道出血患者實(shí)施干預(yù)，研究組不良事件的發(fā)生率為8.065%，明顯低于對(duì)照組的20.968%，研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），但兩者之間的發(fā)熱癥狀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，應(yīng)用限制輸血對(duì)急性上消化道出血患者實(shí)施干預(yù)，患者早期治療止血效果較為顯著，再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，不良事件的發(fā)生獲得較好控制，具有極高的應(yīng)用安全性，可推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宋佩，姜源.上消化道出血患者應(yīng)用限制性輸血方案對(duì)預(yù)后的改善[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2018，23（1）：69-71.

[2] 初禎.130例急診室消化道出血患者病因及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（3）：123-125.

[3] 廖湘斌，韋雄文.急性上消化道出血的院前診斷及急診一體化運(yùn)轉(zhuǎn)模式對(duì)其的救治效果[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（5）：39-40.

[4] 李曉迪，豐冬林，黃正亞，等.不同方式內(nèi)鏡下止血應(yīng)用于非靜脈曲張上消化道出血的療效分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（3）：72-74.

[5] 陳志彪，高春雷.不同評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估上消化道出血患者危險(xiǎn)分層的價(jià)值比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2018，24（5）：60-62.

[6] Castillo L，Prachuapthunyachart S，Hall M，et al. Antibiotic use in cirrhotic children with acute upper gastrointestinal bleeding：A retrospective study using the pediatric health information system （PHIS） database[J]. Medicine，2019， 98（29）：e16 505.

[7] Elsebaey MA，Elashry H，Elbedewy TA，et al. Predictors of in-hospital mortality in a cohort of elderly Egyptian patients with acute upper gastrointestinal bleeding[J]. Medicine，2018，97（16）：e0403.

[8] 張靜華.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在消化性潰瘍致上消化道出血患者中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（22）：155-157.

[9] 李寧，王軍，何燕，等.消化道出血患者輸血所致低血壓狀態(tài)1例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018 （1）：1703-1704.

[10] 聶丹，趙奎，楊小軍.預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)慢性腎臟病患者上消化道出血有效性和安全性的Meta分析[J].中國(guó)藥房，2018，29（24）：128-133.

[11] Alharbi SR.Tuberculous esophagomediastinal fistula with concomitant mediastinal bronchial artery aneurysm-acute upper gastrointestinal bleeding：A case report[J].World Journal of Gastroenterology，2019，25（17）：130-134.

[12] Aoki T，Hirata Y，Yamada A，et al. Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding[J]. World Journal of Gastroenterology，2019，25（1）：73-88.

[13] Hamarneh Z，Robinson K，Andrews J，et al. Transfusion strategies in upper gastrointestinal bleeding management：A review of South Australian hospital practice[J]. Internal Medicine Journal，2020，50（5）：582-589.

[14] 李未華，趙公芳，黃華，等.非靜脈曲張上消化道出血的臨床輸血策略與臨床特征[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018， 39（11）：98-102.

[15] Chen YC，Chuang CJ，Hsiao KY，et al. Massive transfusion in upper gastrointestinal bleeding：A new scoring system[J]. Annals of Medicine，2019，51（3-4）：1-27.

[16] 黃雅，吳月清，王海寶.血漿與紅細(xì)胞不同的輸注比例對(duì)急性上消化道出血患者預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，5（6）：1062-1065.

[17] Aoki T，Hirata Y，Yamada A，et al.Initial management for acute lower gastrointestinal bleeding[J]. World Journal of Gastroenterology，2019，25（1）：69-84.

[18] 鄧海艷，李娟，張冰.雙管雙輸法在急性上消化道出血患者血容量補(bǔ)充中的應(yīng)用效果觀察[J].臨床急診雜志，2020，21（1）：87-91.

[19] 劉暢，柯艷，趙麗，等.急性消化道出血患者心肌損傷的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，5（9）：834-837.

[20] Detlie TE，Romstad K，Jahnsen M，et al. Mo1199-treatment of acute upper gastrointestinal bleeding：Does high dose IV iron have a place？ A prospective， ongoing，multicentre study.The blue-study[J].Gastroenterology，2018， 154（6）：S704.

[21] 蘇莉，王紅波，楊家煥，等.477例臨床輸血不良反應(yīng)調(diào)查及分析[J].中國(guó)輸血雜志，2019，10（32）：1027-1031.

[22] 賀凌婕，王國(guó)興，張澍田.上消化道出血患者院內(nèi)病死率分析的單中心回顧性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（8）：56-59.

（收稿日期：2020-11-19）