黃平曉 宋起龍 狄書(shū)杰 范彥 張姮

膽管癌起病隱匿，臨床癥狀不典型，早期診斷較困難。病理診斷是膽管癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性高達(dá)100%，然而最困擾且無(wú)奈的現(xiàn)狀是難以獲得較高的陽(yáng)性病理結(jié)果。逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下膽管細(xì)胞刷檢操作安全且較簡(jiǎn)單，現(xiàn)已成為有癥狀膽管狹窄最常見(jiàn)的一線診斷方案，然而，薈萃分析提示膽管細(xì)胞刷檢靈敏度僅41%～45%［1-3］，被認(rèn)為不夠精準(zhǔn)。因此，如何提高刷檢陽(yáng)性率是一個(gè)熱門也很有意義的議題。本研究對(duì)39例膽管狹窄患者采用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢方法，探討球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢對(duì)膽管癌的診斷價(jià)值，旨在提高膽管癌的病理診斷陽(yáng)性率。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院2018年1月至2020年1月39例患者納入研究，所有患者通過(guò)ERCP術(shù)前影像學(xué)（CT或MRI）診斷懷疑膽管惡性狹窄或原因不明的膽管狹窄且同意進(jìn)行ERCP診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前既往已明確診斷為膽管惡性狹窄；通過(guò)術(shù)前影像學(xué)資料提示膽管狹窄為外壓所致；膽管結(jié)石合并狹窄；其他良性膽管狹窄（包括各種外科手術(shù)術(shù)后所致狹窄、各種感染、外傷、Mirizzi綜合征等）。原因不明膽管狹窄界定：無(wú)任何原因可尋的膽管狹窄。所有患者均簽署知情同意，本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 使用器械 十二指腸鏡TJF260v或JF260v（日本Olympus 公司），拉絲括約肌切開(kāi)刀（美國(guó)Boston Scientific 公司），導(dǎo)絲0.035（美國(guó)Boston Scientific 公司），細(xì)胞活檢刷（美國(guó)cook公司，型號(hào)：DLB-35-1.5-S），一次性膽道球囊擴(kuò)張器（杭州安瑞醫(yī)療器械有限公司，球囊直徑10 mm）。

1.2.2 內(nèi)鏡操作 本研究患者常規(guī)行ERCP診治：插管、造影、細(xì)胞刷檢、球囊擴(kuò)張、再次細(xì)胞刷檢，最后留置鼻膽管或置入膽管塑料支架等。所有患者均行內(nèi)鏡下膽管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張過(guò)程在X線監(jiān)視下進(jìn)行，擴(kuò)張壓力依據(jù)患者疼痛耐受性多擴(kuò)張至1/2或2/3額定壓力值（6 atm），并于球囊擴(kuò)張前及擴(kuò)張后分別進(jìn)行細(xì)胞刷檢術(shù)。細(xì)胞刷檢過(guò)程：在X線監(jiān)視及導(dǎo)絲引導(dǎo)下細(xì)胞刷于膽管狹窄段刷檢10次。之后進(jìn)行膽管狹窄球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后再次按照上述步驟進(jìn)行刷檢10 次，擴(kuò)張前留取刷片細(xì)胞學(xué)病理組織為對(duì)照組樣本，擴(kuò)張后留取刷片細(xì)胞學(xué)病理組織為試驗(yàn)組樣本。

1.2.3 病理診斷建立及術(shù)后隨訪 試驗(yàn)組、對(duì)照組樣本均經(jīng)固定兩位病理專業(yè)高級(jí)職稱醫(yī)師分別閱片、討論后提出病理診斷意見(jiàn)。若未見(jiàn)癌細(xì)胞或異形細(xì)胞則提示刷檢陰性（圖1），若有癌細(xì)胞或顯著異形細(xì)胞則提示刷檢陽(yáng)性（圖2）。陰性患者中結(jié)合臨床（癥狀、體征、內(nèi)鏡及ERCP 情況）仍高度考慮膽管癌同意手術(shù)，術(shù)后大體標(biāo)本證實(shí)為惡性的考慮刷檢假陰性；難以判斷膽管癌的患者經(jīng)隨訪2個(gè)月有進(jìn)展（膽管狹窄段延長(zhǎng)或者膽管擴(kuò)張呈進(jìn)行性上升）考慮刷檢假陰性。2個(gè)月隨訪無(wú)進(jìn)展，暫考慮膽管良性狹窄可能。

圖1 對(duì)照組膽管細(xì)胞刷片可見(jiàn)細(xì)胞核大，深染細(xì)胞，無(wú)異形細(xì)胞（Liu stain×200）

圖2 試驗(yàn)組球囊擴(kuò)張聯(lián)合膽管細(xì)胞刷片見(jiàn)呈腺樣排列顯著異形細(xì)胞 （Liu stain×200）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示。應(yīng)用優(yōu)勢(shì)性檢驗(yàn)（McNemar 檢驗(yàn)）分析試驗(yàn)組、對(duì)照組之間是否存在顯著性差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入符合條件的39 例患者，其中男性26 例，女性13 例，平均年齡（68.0±5.2）歲，入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)（bodymass index，BMI）為（19.1±4.7）kg/m2。主訴包括無(wú)痛性黃疸（15 例）、上腹脹（9 例）、上腹痛（5 例）、發(fā)熱（5 例）、皮膚瘙癢（3 例）、乏力及納差（2 例）。僅糖類抗原199（CA199）升高（＞37 U/mL）10 例，僅癌胚抗原（CEA）升高（＞5 ng/mL）5例，兩者均升高3例，其余21 例CA199、CEA 均為正常范圍。兩組患者病理診斷可見(jiàn)明顯癌細(xì)胞或可見(jiàn)顯著異形細(xì)胞共28 例。28 例刷檢陽(yáng)性患者行外科手術(shù)治療16 例，拒絕外科手術(shù)行姑息減黃治療12例。其余刷檢陰性患者中，5例患者隨訪2 個(gè)月膽管狹窄段延長(zhǎng)或者膽管擴(kuò)張呈進(jìn)行性上升或者多處轉(zhuǎn)移考慮刷檢假陰性，2例患者結(jié)合臨床（癥狀、體征、內(nèi)鏡及ERCP 情況）仍高度考慮膽管癌同意手術(shù)，術(shù)后大體標(biāo)本證實(shí)膽管癌，該2例患者同樣考慮刷檢假陰性。因此，本研究經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、手術(shù)病理及臨床隨訪最終考慮膽管癌35例，非膽管癌中2 例分別診斷為自身免疫性胰腺炎及膽總管多發(fā)結(jié)石所致膽管狹窄，2 例隨訪無(wú)進(jìn)展，暫考慮膽管良性狹窄可能。28 例刷檢陽(yáng)性患者中，對(duì)照組刷檢陽(yáng)性17例，細(xì)胞刷檢靈敏度48.6%（17/35）；試驗(yàn)組刷檢陽(yáng)性26例，細(xì)胞刷檢靈敏度74.2%（26/35）；2 例患者對(duì)照組刷檢陽(yáng)性，試驗(yàn)組刷檢陰性，合計(jì)對(duì)照組及試驗(yàn)組刷檢陽(yáng)性共28 例，細(xì)胞刷檢靈敏度80.0%（28/35）。經(jīng)優(yōu)勢(shì)性檢驗(yàn)（McNemar檢驗(yàn)），試驗(yàn)組陽(yáng)性例數(shù)多于對(duì)照組陽(yáng)性例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）。

2.1 膽管癌不同位置之間試驗(yàn)組及對(duì)照組細(xì)胞刷檢陽(yáng)性率比較

35 例膽管癌患者中，肝門部（上段）膽管癌15 例（42.9%），中段8 例（22.9%），下段12 例（34.3%）。試驗(yàn)組26 例刷檢陽(yáng)性者中，上段、中段、下段刷檢陽(yáng)性率分別為80.0%（12/15）、50.0%（4/8）及66.7%（8/12）。對(duì)照組17例刷檢陽(yáng)性者中，上段、中段、下段刷檢陽(yáng)性率分別為46.7%（7/15）、37.5%（3/8）及58.3%（7/12）。提示上段膽管癌兩組之間有極顯著性差異（P=0.008），中段膽管癌兩組之間有顯著性差異（P=0.046），而下段膽管癌兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者球囊擴(kuò)張過(guò)程中均有少許出血或滲血，可自行停止，術(shù)后3、12、24 h 血常規(guī)提示血紅蛋白無(wú)下降趨勢(shì)。術(shù)后高淀粉酶血癥9 例（23.0%），術(shù)后感染性發(fā)熱1 例（2.6%），術(shù)后輕癥胰腺炎1 例（2.6%），無(wú)穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽管癌發(fā)病率及致死率在世界范圍內(nèi)均有快速上升趨勢(shì)［4］。目前臨床實(shí)踐中，絕大部分膽管癌患者一經(jīng)診斷就已無(wú)法徹底切除，可外科切除的病例不足20%，故而膽管癌全球5年生存率＜5%［5］。若能早期診斷并行膽管癌根治性手術(shù)切除可明顯改善患者預(yù)后。如何提高膽管癌的早期診斷是一項(xiàng)非常有意義且可供探索的課題。病理診斷是膽管癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特異性高達(dá)100%，然而最困擾且無(wú)奈的現(xiàn)狀就是難以獲得陽(yáng)性病理。ERCP下可進(jìn)行膽汁脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膽管壁活組織鉗取活檢及細(xì)胞刷檢，有助于進(jìn)行病理診斷。ERCP下膽管細(xì)胞刷檢術(shù)于1975年誕生并發(fā)展至今，已成為有癥狀膽管狹窄最常見(jiàn)的一線診斷方案。近年來(lái)，有關(guān)膽汁脫落細(xì)胞學(xué)檢查的研究較多且值得期待。有研究通過(guò)細(xì)胞刷檢前后抽吸膽汁進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合細(xì)胞刷檢所獲取的3份病理診斷樣本，聯(lián)合診斷靈敏度顯著高于單純細(xì)胞刷檢（84.3%vs.66.7%，P＜0.01）［6］。美國(guó)單中心研究提示膽汁抽吸脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合細(xì)胞刷檢靈敏度約81%［7］。此外，熒光原位雜交技術(shù)可提高肝門部膽管癌膽管細(xì)胞刷檢的診斷準(zhǔn)確性［8］。伴隨內(nèi)鏡各類膽管腔內(nèi)超聲檢查、Spyglass膽道鏡等技術(shù)的發(fā)展，借此診治膽管癌陽(yáng)性率也可提高，但上述設(shè)備或技術(shù)僅在較大的ERCP診治中心配置，考慮到國(guó)情、經(jīng)濟(jì)效益比，臨床應(yīng)用很難大范圍推廣。

膽管癌患者95%以上為腺癌，多沿膽管壁向近段膽管或肝門匍匐生長(zhǎng)及向黏膜下緩慢浸潤(rùn)生長(zhǎng)。浸潤(rùn)型為膽管癌最常見(jiàn)類型。因此，膽管癌可侵犯周圍組織及淋巴結(jié)，常侵犯神經(jīng)和肝臟，較少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，若能更早期診斷膽管癌，患者預(yù)后可得到顯著提高。膽管癌的早期診治研究遠(yuǎn)不及近年較熱門的消化道早癌研究。根據(jù)上述膽管癌生長(zhǎng)方式特點(diǎn)，本研究認(rèn)為通過(guò)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張后腔內(nèi)黏膜層組織擠壓破損之后，黏膜下比例更高的癌細(xì)胞可更多分布及暴露于膽管內(nèi)壁。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行膽管細(xì)胞刷檢理論上可獲取到更多的陽(yáng)性組織，從而提高細(xì)胞刷檢陽(yáng)性率。膽管球囊擴(kuò)張術(shù)及細(xì)胞刷檢術(shù)均為ERCP常規(guī)的診治流程，操作較簡(jiǎn)單，容易推廣。目前鮮見(jiàn)聯(lián)合上述兩種手段用于診斷膽管癌的報(bào)道。早期國(guó)內(nèi)僅一篇研究證實(shí)，球囊擴(kuò)張前后經(jīng)皮肝膽道造影下膽道活檢是影響膽道活檢靈敏度的最重要的獨(dú)立因素［9］。國(guó)外研究證實(shí)膽管狹窄擴(kuò)張+細(xì)針穿刺活檢+細(xì)胞刷檢可顯著提高膽管惡性狹窄的診斷靈敏度，尤其對(duì)于胰腺癌及膽管癌轉(zhuǎn)移的膽管惡性狹窄［10］。基于此，本研究首次提出通過(guò)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢用于診斷膽管癌，以期提高膽管癌的早期診斷率。

本研究試驗(yàn)組刷檢靈敏度為74.2%（26/35），顯著高于對(duì)照組細(xì)胞刷檢靈敏度48.6%（17/35），合計(jì)對(duì)照組、試驗(yàn)組細(xì)胞刷檢靈敏度更高，為80.0%（28/35），提示內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢可提高膽管癌的病理診斷靈敏度，球囊擴(kuò)張前后分別進(jìn)行細(xì)胞刷檢可提高診斷靈敏度，尤其對(duì)于中上段膽管癌臨床意義更加顯著。本研究初步證實(shí)，采用球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合細(xì)胞刷檢，不僅可以提高刷檢陽(yáng)性率，同時(shí)具有較好的安全性。研究中發(fā)現(xiàn)除了球囊擴(kuò)張過(guò)程中引起少許“自限性出血或滲血”外，未增加其他ERCP相關(guān)并發(fā)癥。分析原因：1）考慮類似于胃腸道腫瘤患者內(nèi)鏡下活檢，患者若無(wú)凝血異?；蜓“逑陆嫡叽蠖嗑勺孕兄寡?；2）所有患者術(shù)后均置入鼻膽管或膽管塑料支架引流，支架或者鼻膽管本身對(duì)局部有壓迫止血效果。本研究中2 例患者對(duì)照組陽(yáng)性而試驗(yàn)組陰性，術(shù)中使用球囊擴(kuò)張的壓力均為3 atm（1/2額定壓力），考慮為球囊擴(kuò)張前對(duì)照組細(xì)胞刷檢充分取材理想所致，但也不排除膽管癌細(xì)胞分布較少或較局限的原因。單中心病理閱片能力也是影響膽管細(xì)胞刷檢診斷價(jià)值不可忽視的因素。此外，本研究大膽推測(cè)有無(wú)可能膽管癌類似于胃癌“一點(diǎn)癌”或微小癌導(dǎo)致；所使用球囊擴(kuò)張壓力值與細(xì)胞刷檢陽(yáng)性率是否存在一定關(guān)系；膽管癌的生長(zhǎng)方式是否存在其他可能性等問(wèn)題。鑒于本研究樣本量有限且為單中心，上述疑問(wèn)及推測(cè)均有待更多中心及多樣本的研究進(jìn)行總結(jié)及驗(yàn)證。通過(guò)本研究的初步探討，認(rèn)為內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)有助于提高膽管細(xì)胞刷檢陽(yáng)性率，且操作比較簡(jiǎn)單，推廣性強(qiáng)，可提高膽管癌的病理診斷靈敏度。