孔珊珊，李素云，柯卉，楊賽，黃海燕，萬青，程湘瑋，史雯嘉，劉芳，晏蓉，劉云訪，劉天藝0

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過給患者提供重要的能量、氮源、維生素以及必要的微量元素，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間[1]。低血糖是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者住院期間常見并發(fā)癥之一，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者血糖低于3.9 mmol/L為低血糖[2]。研究顯示，在避免低血糖的同時(shí)實(shí)現(xiàn)良好的血糖控制非常困難，血糖波動(dòng)會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果，且低血糖與糖尿病患者和非糖尿病患者的不良結(jié)局相關(guān)[3-5]。國(guó)內(nèi)外發(fā)布的有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者低血糖管理指南可指導(dǎo)臨床工作，但其措施描述較為籠統(tǒng)，內(nèi)容不統(tǒng)一，未將患者個(gè)體情況納入考慮范圍，對(duì)不同程度低血糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者實(shí)施相同的血糖管理方案，致使指南推薦意見在臨床中的可操作性不高，且多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者血糖水平未達(dá)到住院患者血糖控制目標(biāo)[2，6-8]。2020年2～5月，本研究通過構(gòu)建腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及措施，以實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者分級(jí)管理，從而降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所致低血糖的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 遴選臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理領(lǐng)域的專家，納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科以上學(xué)歷；②中級(jí)以上職稱；③在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及血糖管理等領(lǐng)域10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；④自愿參加本研究。本研究進(jìn)行兩輪專家咨詢，均為18人，年齡36～50(42.11±7.15)歲；工齡15～32(20.89±9.15)年。碩士以上學(xué)歷9人；副高級(jí)以上職稱13人；碩士生導(dǎo)師5人；承擔(dān)本科或研究生理論教學(xué)12人；有行政職務(wù)16人。

1.2方法

1.2.1初步制訂函詢問卷 檢索BMJ Best Practice、美國(guó)指南網(wǎng)、NICE、國(guó)際指南網(wǎng)、JBI、Cochrane Libarary、美國(guó)腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)、PubMed、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫(kù)公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，檢索日期為建庫(kù)至2020年2月。英文檢索詞：nutrition support，enteral nutrition，total enteral nutrition，enteral feeding，specialized nutrition support，pathoglycemia，hypoglycemia，glycaemia，diabetes，therapy，management，prevention，nursing，care；中文檢索詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持，血糖異常、低血糖、糖尿病，治療、管理、預(yù)防、防護(hù)、護(hù)理。初步檢索到2 156篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 067篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要或全文，剔除文獻(xiàn)1 080篇，最終納入9篇文獻(xiàn)，其中指南5篇[2-3，8-10]，專家共識(shí)2篇[6，11]，最佳證據(jù)總結(jié)2篇[12-13]。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容總結(jié)歸納5個(gè)一級(jí)指標(biāo)(分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))，14個(gè)二級(jí)指標(biāo)(護(hù)理措施)。研究小組成員(由1名綜合ICU、1名神經(jīng)外科ICU、2名代謝內(nèi)分泌護(hù)理專家、2名腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組護(hù)理骨干、4名護(hù)理研究生組成)通過小組會(huì)議將臨床護(hù)理特點(diǎn)與納入證據(jù)進(jìn)行整合，剔除1個(gè)一級(jí)指標(biāo)和2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，合并1個(gè)二級(jí)指標(biāo)，增加1個(gè)二級(jí)指標(biāo)，最終形成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理措施包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，12個(gè)二級(jí)指標(biāo)。小組會(huì)議形成的函詢表包括：專家知情同意書；專家一般情況調(diào)查表；專家評(píng)定量表：包括分級(jí)指標(biāo)界定依據(jù)、具體護(hù)理措施，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要；專家判斷依據(jù)和熟悉程度。

1.2.2專家函詢法 專家函詢通過郵件及微信發(fā)放，于10 d后回收函詢問卷。研究者及時(shí)對(duì)回收問卷進(jìn)行意見匯總和數(shù)據(jù)整理，將每個(gè)指標(biāo)的重要性賦值均分、變異系數(shù)以及文字性建議向所有專家反饋，以促進(jìn)專家交流及思考。為避免記憶影響的偏倚，兩次函詢間隔20 d。

1.2.3條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 第1輪專家函詢結(jié)果以同意率≥80%為認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)保留重要性均數(shù)>3.0分，變異系數(shù)<0.25的指標(biāo)。第2輪專家函詢以重要性均數(shù)>3.5分、變異系數(shù)<0.20為專家意見趨于一致性的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel2013、SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家積極性用問卷應(yīng)答率衡量；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)描述，Cr為專家判斷系數(shù)和專家熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)；專家意見集中程度采用指標(biāo)重要性賦值平均數(shù)衡量；專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CV)及Kendal協(xié)調(diào)系數(shù)(W)進(jìn)行衡量。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性和權(quán)威系數(shù) 兩輪專家函詢均發(fā)放18份咨詢表，有效回收率均100%，第1輪函詢有12名專家(66.67%)提出10條文字性建議；第2輪函詢有10名專家(55.56%)提出7條文字性建議，說明專家對(duì)本研究積極性很高。兩輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.85和0.87。

2.2專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)分別為4.28～5.00，4.56～5.00分；同意率分別為83.33%～100.00%，94.44%～100.00%；滿分率分別為44.44%～100.00%，61.11%～100.00%，說明專家集中程度較高。各指標(biāo)變異系數(shù)分別為0～0.19，0～0.11，兩輪函詢專家的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.150、0.289。

2.3函詢結(jié)果 第1輪函詢，所有指標(biāo)均保留，專家對(duì)7個(gè)指標(biāo)提出建議和修改意見，并增加4個(gè)指標(biāo)；第2輪函詢，專家意見趨于一致，僅建議修改個(gè)別指標(biāo)的表述。有學(xué)者建議將2、3、4級(jí)低血糖護(hù)理措施方面的臨床觀察和健康教育合并，經(jīng)小組討論后合并3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。兩輪專家函詢后確定一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)13項(xiàng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)及護(hù)理措施，見表2。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)及護(hù)理措施

3 討論

3.1構(gòu)建腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施的科學(xué)性和可靠性 本研究以循證為基礎(chǔ)，通過系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和研究小組會(huì)議將證據(jù)和臨床護(hù)理特點(diǎn)相結(jié)合，提取出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，并通過Delphi專家函詢征求專家意見，對(duì)其進(jìn)行分析、統(tǒng)一再反饋，最終得到專家一致意見。遴選本領(lǐng)域具有代表性、積極性和權(quán)威性的專家是Delphi專家函詢法成功預(yù)測(cè)的關(guān)鍵。本研究遴選的專家均來自于綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)理、護(hù)理管理專家，包含理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均比較豐富的臨床專家，也包含從事學(xué)術(shù)研究的骨干，從其學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)可看出專家具有較好的代表性及權(quán)威性。兩輪函詢問卷回收率均為100%，體現(xiàn)了專家的積極性。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)≥0.85，說明專家的預(yù)測(cè)是建立在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)上的，專家權(quán)威程度較高。第2輪函詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.289，且高于第1輪，表明專家的協(xié)調(diào)性趨于一致。因此，本研究Delphi專家咨詢法構(gòu)建的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施具有一定的科學(xué)性和可靠性。

3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施全面且具有針對(duì)性

3.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí) 通過文獻(xiàn)檢索，初步確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，通過小組會(huì)議，去除“可能癥狀性低血糖”(對(duì)自我治療有反應(yīng)的典型癥狀，但未經(jīng)過生化指標(biāo)驗(yàn)證，推測(cè)是由血糖<3.9 mmol/L引起的)這一指標(biāo)。臨床工作中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者一旦出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，即遵醫(yī)囑予以血糖測(cè)試，即可確定患者是否發(fā)生低血糖及其程度，因此刪除該指標(biāo)。部分專家建議低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的神經(jīng)性低血糖應(yīng)包括神志和意識(shí)，經(jīng)研究小組討論，神志和意識(shí)是評(píng)價(jià)低血糖患者的重要癥狀和體征，予以補(bǔ)充。本研究根據(jù)血糖值及臨床癥狀，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖進(jìn)行分級(jí)，符合我國(guó)分級(jí)護(hù)理的原則?！毒C合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》[16]中明確規(guī)定，應(yīng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，并根據(jù)患者情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。依據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，調(diào)整護(hù)理方案，可改變臨床護(hù)理過度或護(hù)理不足等問題，更符合患者護(hù)理需求。

3.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖分級(jí)護(hù)理措施有一定的針對(duì)性 經(jīng)過兩輪專家函詢，5名專家指出，健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)管理及血糖監(jiān)測(cè)是預(yù)防低血糖發(fā)生的有效措施，JBI的一篇證據(jù)總結(jié)[13]也推薦這些措施，考慮到本研究人群的特殊性，排除運(yùn)動(dòng)管理；2名專家建議補(bǔ)充復(fù)發(fā)性低血糖的護(hù)理措施，因臨床確實(shí)存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者反復(fù)發(fā)生低血糖，經(jīng)小組討論予以補(bǔ)充；修改二級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)。1名專家建議舉例說明15 g葡萄糖或碳水化合物，經(jīng)課題組討論予以補(bǔ)充；5名專家認(rèn)為，使用高滲溶液會(huì)增加滲出的風(fēng)險(xiǎn)，建議最好使用10%或20%葡萄糖溶液，故將“50%葡萄糖溶液”改為“10%或20%葡萄糖溶液”；3名專家提出應(yīng)具體描述嚴(yán)重低血糖昏迷患者血糖監(jiān)測(cè)頻率，故將“嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖”改為“每10分鐘監(jiān)測(cè)1次”[5，14]。最終確定13項(xiàng)護(hù)理措施，措施包含原因分析、血糖監(jiān)測(cè)、對(duì)癥支持治療、血糖控制目標(biāo)及宣教，且以量化的形式列出，臨床具有可操作性。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)．充分考慮患者主觀感受以及臨床可操作性等，最終構(gòu)建腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者低血糖管理提供參考。本研究函詢專家雖經(jīng)驗(yàn)豐富，但均來源于護(hù)理專業(yè)，存在一定的局限性，且方案未進(jìn)行臨床驗(yàn)證，為保證管理方案的適用性，還需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。