柳小琳，潘紅英，徐亦虹，吳覓之，朱紅芳，徐凌麗，徐虹霞，程麗麗

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生與患者長(zhǎng)期臥床、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤等有關(guān)[1]。在非致死性病例中，VTE患者出院后常出現(xiàn)并發(fā)癥或伴有疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，與患者的預(yù)后、再入院事件直接相關(guān)，且多數(shù)再入院事件發(fā)生在出院后30 d內(nèi)，與初次發(fā)病相比，再入院將消耗更多的醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)衛(wèi)生資源[2-3]。堅(jiān)持抗凝治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)并定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)是減少VTE復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生，降低再入院率的有效手段[4-6]。然而VTE患者依從性較差，不能堅(jiān)持服藥或按期復(fù)診[7]。因此，亟須加強(qiáng)對(duì)VTE患者出院后的管理，通過(guò)隨訪提高患者依從性，改善患者結(jié)局。研究表明，以護(hù)士為主導(dǎo)的電話隨訪能夠給予出院患者安全感，增強(qiáng)其自我管理的信心，顯著提高患者的依從性、滿意度，減少再入院及并發(fā)癥的發(fā)生[8-11]。但既往隨訪缺乏規(guī)范的記錄模板，傳統(tǒng)紙質(zhì)隨訪清單條目不夠清晰規(guī)范，導(dǎo)致隨訪效率不高，數(shù)據(jù)可利用率較低；且人工統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果繁瑣費(fèi)時(shí)，護(hù)理管理人員難以對(duì)隨訪工作質(zhì)量進(jìn)行分析與控制。為提高隨訪工作質(zhì)量與效率，為患者提供更加完善且高效的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)數(shù)據(jù)的可利用性，本研究設(shè)計(jì)VTE護(hù)理隨訪系統(tǒng)，并基于電話隨訪方式，為患者提供同質(zhì)化、規(guī)范化的隨訪服務(wù)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年1月至2020年6月，采用VTE護(hù)理隨訪系統(tǒng)對(duì)3 417例VTE出院患者進(jìn)行隨訪，男1 699例，女1 718例；年齡17～100(64.8±13.3)歲?；A(chǔ)疾病：普外科疾病1 467例，呼吸內(nèi)科疾病376例，骨科疾病331例，神經(jīng)內(nèi)科疾病252例，心胸外科疾病187例，婦科疾病147例，肛腸外科疾病128例，泌尿外科疾病86例，頭頸外科疾病85例，心血管內(nèi)科疾病82例，其他科室疾病如消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科疾病276例。

1.2護(hù)理隨訪系統(tǒng)構(gòu)建方法

1.2.1組建研究團(tuán)隊(duì) 成立多學(xué)科參與的VTE護(hù)理隨訪系統(tǒng)專家小組和隨訪質(zhì)量管理小組。專家小組成員共12人，由護(hù)理部的護(hù)理質(zhì)量管理專家1名，普外科、骨科、呼吸內(nèi)科科室主任及護(hù)士長(zhǎng)各1名，普外科、呼吸內(nèi)科護(hù)士4名和康復(fù)科專家1名組成，均為中級(jí)以上職稱。通過(guò)專家小組討論隨訪系統(tǒng)整體框架及結(jié)構(gòu)化隨訪表單的設(shè)計(jì)，構(gòu)建針對(duì)VTE患者的多學(xué)科健康教育知識(shí)庫(kù)。隨訪質(zhì)量管理小組包括護(hù)理質(zhì)量管理專家1名，普外科、骨科、呼吸內(nèi)科等高?？剖易o(hù)士長(zhǎng)8名，負(fù)責(zé)隨訪質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的確定、標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程與規(guī)范化隨訪語(yǔ)言的設(shè)計(jì)、隨訪專員同質(zhì)化培訓(xùn)計(jì)劃的制訂與實(shí)施、隨訪工作質(zhì)量的分析與改進(jìn)等。

1.2.2護(hù)理隨訪系統(tǒng)的構(gòu)建及功能模塊

由護(hù)理部和計(jì)算機(jī)工程師共同負(fù)責(zé)護(hù)理隨訪系統(tǒng)的研發(fā)工作。以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支撐平臺(tái)，運(yùn)用結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)理念進(jìn)行護(hù)理隨訪系統(tǒng)搭建，將結(jié)構(gòu)化隨訪表單、健康教育知識(shí)庫(kù)嵌入其中。本研究在征集VTE患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理需求，并結(jié)合既往隨訪護(hù)士隨訪出現(xiàn)的問(wèn)題、對(duì)隨訪工作的建議和要求，做好文獻(xiàn)回顧后，基于護(hù)理程序的5個(gè)步驟設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化隨訪表單，具體包括以下4個(gè)功能模塊。

1.2.2.1評(píng)估模塊 出院后評(píng)估包括對(duì)患者的常規(guī)評(píng)估及特殊評(píng)估。常規(guī)評(píng)估主要評(píng)估患者的一般情況，包括飲食、睡眠、大小便及日?；顒?dòng)情況。特殊評(píng)估是對(duì)VTE患者的個(gè)性化評(píng)估：①癥狀評(píng)估，如肢體腫脹、胸悶胸痛氣促等陽(yáng)性癥狀、體征的評(píng)估；②用藥評(píng)估，包括服藥依從性、用藥種類、具體藥物名稱、服藥頻率、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等，如是否定期去醫(yī)院檢測(cè)INR、是否出現(xiàn)淤青增多或其他部位出血等；③患病后生活習(xí)慣，如是否吸煙、長(zhǎng)期站立等，了解患者出院后是否有不利于所患疾病的行為。通過(guò)了解患者出院后的疾病康復(fù)情況、服藥情況及行為方式，明確患者的問(wèn)題與需求，為后續(xù)個(gè)性化健康教育的實(shí)施提供基礎(chǔ)。

1.2.2.2健康教育模塊 依據(jù)評(píng)估結(jié)果，從飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、藥物等方面對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化、有針對(duì)性的健康指導(dǎo)，給予心理和社會(huì)上的支持。為提升護(hù)理人員的VTE知識(shí)水平，確?；颊呓邮盏綔?zhǔn)確且規(guī)范的健康教育，本研究采用循證方法確定健康教育知識(shí)條目，經(jīng)專家咨詢后，構(gòu)建針對(duì)VTE患者的多學(xué)科健康教育知識(shí)庫(kù)，包括臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、抗凝治療、心理指導(dǎo)六大類內(nèi)容。此知識(shí)庫(kù)將作為隨訪專員進(jìn)行健康教育的理論依據(jù)，輔助護(hù)士為出院患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、同質(zhì)化健康教育，幫助其做出正確有效的決策。

1.2.2.3隨訪建議模塊 隨訪專員將根據(jù)患者情況，判斷其是否需要繼續(xù)隨訪，告知隨訪建議。如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征、患者未按期復(fù)診等情況，提出急診就診、門診復(fù)查、轉(zhuǎn)診等建議。

1.2.2.4滿意度評(píng)價(jià)模塊 了解患者住院期間對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員的滿意程度，知曉患者的真實(shí)就診體驗(yàn)，向患者及家屬征詢對(duì)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的意見(jiàn)和建議，用于評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3系統(tǒng)填寫規(guī)則 隨訪表單全部以選項(xiàng)的形式呈現(xiàn)，隨訪專員根據(jù)患者具體情況勾選。結(jié)構(gòu)化隨訪表單的健康教育模塊中嵌入健康教育知識(shí)條目，方便隨訪專員為患者提供更為準(zhǔn)確且規(guī)范的健康指導(dǎo)。隨訪專員將依據(jù)所提供的健康教育內(nèi)容進(jìn)行勾選，以了解并記錄患者知識(shí)缺乏的部分，為后續(xù)隨訪提供臨床依據(jù)。隨訪表單結(jié)尾提供文本輸入框，用于記錄患者意見(jiàn)與建議。進(jìn)行電話隨訪時(shí)，如患者拒絕隨訪、當(dāng)?shù)仉S訪、轉(zhuǎn)院、再次入院、自動(dòng)出院等，視為無(wú)需進(jìn)行隨訪，無(wú)需采集隨訪數(shù)據(jù)。

1.2.4系統(tǒng)功能的應(yīng)用 各科室由經(jīng)過(guò)同質(zhì)化系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理隨訪專員(由臨床工作5年以上、具有良好溝通技巧的護(hù)士擔(dān)任) 對(duì)患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化隨訪管理?；颊叱鲈汉?，由醫(yī)生判斷其是否需要隨訪，如需電話隨訪，其基本信息自動(dòng)流轉(zhuǎn)至護(hù)理隨訪系統(tǒng)，包括患者姓名、病歷號(hào)、回訪狀態(tài)、出院日期、疾病診斷等內(nèi)容。系統(tǒng)可自動(dòng)篩選出VTE患者，避免人工篩查導(dǎo)致遺漏。隨訪專員將在VTE患者出院2周內(nèi)完成1次常規(guī)隨訪。系統(tǒng)提供逾期提醒功能，可避免隨訪專員因工作繁忙導(dǎo)致失訪，確保隨訪工作按期完成。系統(tǒng)將根據(jù)患者是否需要再次隨訪，終止隨訪流程或再次將患者信息轉(zhuǎn)入護(hù)理隨訪系統(tǒng)。隨訪結(jié)束時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)生成通話時(shí)長(zhǎng)，填寫完成的結(jié)構(gòu)化隨訪表單形成電子隨訪檔案附于護(hù)理病歷后。

1.2.5質(zhì)量控制 全院形成三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制體系，不同級(jí)別的護(hù)理管理人員給予相應(yīng)的系統(tǒng)權(quán)限，可查看對(duì)應(yīng)權(quán)限內(nèi)的患者隨訪情況。護(hù)士長(zhǎng)按月份查看患者就診建議，對(duì)不滿意情況進(jìn)行內(nèi)部整改，持續(xù)改進(jìn)本科室內(nèi)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；科護(hù)士長(zhǎng)可實(shí)時(shí)查看所管科室隨訪工作完成情況；護(hù)理部不定期抽查通話記錄，通過(guò)再次電話隨訪調(diào)查受訪對(duì)象滿意度以督查隨訪工作質(zhì)量。系統(tǒng)后臺(tái)可實(shí)時(shí)監(jiān)控隨訪工作完成情況，按季度生成全院和各科室的隨訪分析表(包括隨訪率、失訪率、通話時(shí)長(zhǎng)、通話成功率、隨訪結(jié)果等)，由隨訪質(zhì)量管理小組共同對(duì)隨訪質(zhì)量進(jìn)行分析與總結(jié)，提出改進(jìn)方案。隨訪工作落實(shí)責(zé)任制，將依據(jù)工作質(zhì)量對(duì)隨訪專員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或再培訓(xùn)。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1隨訪質(zhì)量 ①通話成功率。為單位時(shí)間內(nèi)，通話成功總例次與電話隨訪總例次之比。由隨訪系統(tǒng)自動(dòng)采集并統(tǒng)計(jì)。②30 d內(nèi)再入院率。為出院30 d內(nèi)因VTE或VTE相關(guān)原因的再入院例數(shù)與同期VTE出院患者總例數(shù)之比。由在讀研究生通過(guò)電話隨訪或回顧病歷的方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并記錄患者再入院原因。

1.3.2隨訪結(jié)果 VTE護(hù)理隨訪系統(tǒng)應(yīng)用后由隨訪專員負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查，依據(jù)結(jié)構(gòu)化隨訪表單收集以下資料，由在讀研究生對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。①服藥依從性：通過(guò)詢問(wèn)患者服藥情況，從是否按時(shí)按量服用抗凝(抗血栓)藥物、是否有時(shí)忘記服藥、是否自行停藥、停藥原因等方面了解出院患者對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度。對(duì)服藥頻次、劑量、時(shí)間全部依從為依從性好，服藥依從性=(服藥依從性好例數(shù)/電話隨訪總例數(shù))×100%。②用藥信息了解度：由隨訪專員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，判斷其是否了解用藥信息。評(píng)估條目包括：對(duì)出院帶藥的了解情況、對(duì)藥物種類的了解情況、對(duì)藥物名稱的了解情況、對(duì)藥物使用方法的了解情況、對(duì)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的了解情況。用藥信息了解度=(對(duì)用藥信息充分了解例數(shù)/實(shí)際電話隨訪總例數(shù))×100%。③隨訪服務(wù)滿意度：在所有隨訪程序結(jié)束后，隨訪專員以詢問(wèn)的方式，請(qǐng)受訪對(duì)象對(duì)本次隨訪服務(wù)進(jìn)行滿意度等級(jí)評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)，滿意度=(非常滿意+滿意例數(shù))/實(shí)際電話隨訪總例數(shù))×100%。④健康教育需求內(nèi)容：由隨訪系統(tǒng)導(dǎo)出出院患者對(duì)健康教育知識(shí)需求的隨訪分析表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1系統(tǒng)隨訪情況 截至2020年6月30日，共隨訪VTE出院患者3 417例(4 783例次，每例患者隨訪1～25次)，其中通話成功3 263例(4 629例次)，電話通話成功率為96.78%。出院30 d內(nèi)因VTE或VTE相關(guān)原因再入院116例，再入院率為3.39%(116/3 417)。再入院的原因主要有復(fù)查肺栓塞75例、下腔靜脈濾器植入術(shù)后取出濾器18例，因再發(fā)下肢腫脹(4例)、胸悶氣急加重(9例)、出現(xiàn)抗凝藥物不良反應(yīng)或并發(fā)癥(5例)、VTE引起基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)(5例)等非計(jì)劃性再入院23例。

2.2不同時(shí)間VTE出院患者隨訪結(jié)果比較 見(jiàn)表1。隨訪患者對(duì)健康教育知識(shí)需求排序前3位的是活動(dòng)(80.71%)、藥物(77.96%)、飲食(77.93%)。

表1 不同時(shí)間VTE出院患者隨訪結(jié)果比較 例(%)

3 討論

3.1VTE出院患者護(hù)理隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用可提高工作效率 VTE出院患者護(hù)理隨訪系統(tǒng)以結(jié)構(gòu)化隨訪表單收集相關(guān)信息，將隨訪結(jié)果記錄方式由文本輸入模式轉(zhuǎn)化為電子單擊選擇模式，使記錄方式更加簡(jiǎn)單、快捷，記錄時(shí)長(zhǎng)縮短，有效提高護(hù)患之間的溝通效率和工作效率。結(jié)構(gòu)化隨訪表單以一個(gè)更加清晰的方式展示，方便隨訪專員進(jìn)行隨訪工作，保證隨訪內(nèi)容既不冗雜，又不會(huì)有遺漏，且可保障隨訪工作的同質(zhì)化、規(guī)范化。結(jié)構(gòu)化形式還有利于數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、交互與再利用，經(jīng)結(jié)構(gòu)化改進(jìn)后的隨訪表單能夠更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)隨訪記錄中有用信息的提取與利用，隨訪數(shù)據(jù)更為完整且方便導(dǎo)出。將隨訪結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢约右越y(tǒng)計(jì)的電子數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集與管理，方便進(jìn)行質(zhì)量管理。結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)與護(hù)理信息化的結(jié)合將傳統(tǒng)的低效、紙質(zhì)化管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝?、智能化管理模式，?shí)現(xiàn)表單數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集、統(tǒng)計(jì)與分析，提高了護(hù)理管理效率，使護(hù)理管理更為科學(xué)化、精準(zhǔn)化[12-13]。此外，護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用使護(hù)士有充足的時(shí)間為住院患者提供更多的直接護(hù)理服務(wù)，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵[14]。

3.2VTE出院患者護(hù)理隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用能夠提高隨訪服務(wù)質(zhì)量 30 d內(nèi)再入院率是國(guó)際上普遍使用的用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，降低30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率是提升醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)政策重點(diǎn)[15-17]。30 d內(nèi)的非計(jì)劃再入院將導(dǎo)致不必要的治療費(fèi)用支出與醫(yī)療資源消耗，加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；還會(huì)降低患者生活質(zhì)量，增加其心理負(fù)擔(dān)。因此，如何采取有效措施改善患者結(jié)局，減少可預(yù)防的患者再入院至關(guān)重要。研究表明，出院后的早期隨訪及與藥物指導(dǎo)相關(guān)的電話干預(yù)可降低出院患者30 d內(nèi)再次入院的可能性[18-20]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用護(hù)理隨訪系統(tǒng)后，近3年VTE患者的30 d內(nèi)再入院率呈下降趨勢(shì)，患者服藥依從性、用藥信息了解度及對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度逐年提高，提示規(guī)范化的電話隨訪及系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)能夠提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度與重視程度，從而降低藥物不良反應(yīng)事件、并發(fā)癥的發(fā)生，減少再入院事件的發(fā)生，對(duì)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善患者結(jié)局具有深遠(yuǎn)意義。

為滿足出院患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、后續(xù)隨訪安排的需求，提供高質(zhì)量、同質(zhì)化隨訪服務(wù)，規(guī)范護(hù)理服務(wù)流程，本研究團(tuán)隊(duì)以護(hù)理程序?yàn)槔碚摽蚣埽瑯?gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、結(jié)構(gòu)化隨訪表單，基于循證構(gòu)建健康教育知識(shí)庫(kù)，以輔助隨訪護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面且準(zhǔn)確的評(píng)估，并提供科學(xué)的專業(yè)化指導(dǎo)與建議，讓隨訪專員可以有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地進(jìn)行隨訪工作，培養(yǎng)程序化思維，提高隨訪效果，提升隨訪工作質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化表單促進(jìn)隨訪流程的規(guī)范統(tǒng)一，避免因隨訪專員的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)能力水平的不同導(dǎo)致受訪對(duì)象無(wú)法享有同等質(zhì)量的隨訪服務(wù)[21]。表單將隨訪結(jié)果以選項(xiàng)的形式呈現(xiàn)，隨訪專員將依據(jù)患者情況選擇最恰當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)。選項(xiàng)的設(shè)置，不僅能夠輔助隨訪專員對(duì)患者當(dāng)前情況進(jìn)行客觀且準(zhǔn)確的判斷，幫助其作出正確決策；還可避免因操作人員不同導(dǎo)致隨訪結(jié)果出現(xiàn)信息偏倚，促進(jìn)隨訪記錄標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程使得隨訪工作更加規(guī)范、專業(yè)，能夠給患者及家屬帶來(lái)良好的體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者形成良好互動(dòng)關(guān)系；提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度，提升其對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可與信任，有助于為醫(yī)院贏得良好的社會(huì)效益。

4 小結(jié)

以護(hù)理程序?yàn)槔碚摽蚣艿慕Y(jié)構(gòu)化隨訪表單促進(jìn)了隨訪流程的規(guī)范化、程序化與標(biāo)準(zhǔn)化，為同質(zhì)化隨訪服務(wù)提供保障，幫助護(hù)士培養(yǎng)程序化思維，護(hù)理隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用使得隨訪結(jié)果的記錄更加簡(jiǎn)單、快捷、規(guī)范，有效提高了隨訪護(hù)士的工作效率，提升隨訪工作質(zhì)量；同時(shí)促進(jìn)隨訪數(shù)據(jù)的可利用性，方便護(hù)理管理者進(jìn)行質(zhì)量管理，以持續(xù)改進(jìn)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；為通過(guò)隨訪來(lái)降低再入院率提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化工具。本研究因應(yīng)用隨訪系統(tǒng)前的隨訪數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計(jì)，僅對(duì)應(yīng)用后的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，結(jié)果存在一定的局限性。今后可以將結(jié)構(gòu)化隨訪表單與人工智能隨訪相結(jié)合，以提升人工智能隨訪質(zhì)量與效率。