王玲，尚少梅，王海燕，王婷婷，施月仙，陳可欣，王惠雪，虞苗

繼發(fā)性淋巴水腫是由于一些繼發(fā)因素，如手術(shù)、放療、感染、損傷、惡性腫瘤等造成的淋巴系統(tǒng)功能不全(或淋巴回流障礙)而引起的以肢體腫脹為主的一組慢性進(jìn)行性綜合征[1]，持續(xù)的淋巴水腫會影響淋巴功能而導(dǎo)致皮膚增厚、角化過度、乳頭瘤病和皮膚皺褶加深[2]，這些變化會增加患者皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)，可出現(xiàn)蜂窩織炎、淋巴管炎或淋巴結(jié)炎[3]。皮膚護(hù)理作為淋巴水腫綜合消腫療法的四大基石之一，對于優(yōu)化皮膚和組織條件，預(yù)防和減少感染、延緩淋巴水腫進(jìn)展起著至關(guān)重要的作用[4]。目前國內(nèi)關(guān)于淋巴水腫護(hù)理研究多集中在淋巴水腫的危險(xiǎn)因素、預(yù)防和綜合消腫療法方面[5]，針對皮膚護(hù)理方面的研究比較少。2020年9月，本研究對國內(nèi)外淋巴水腫患者皮膚護(hù)理的循證資源進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為繼發(fā)性淋巴水腫患者；文獻(xiàn)類型為指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析等；已發(fā)表的中英文文獻(xiàn)；指南信息完整，包括名稱、目錄、推薦意見、推薦級別、參考文獻(xiàn)等；對于已修訂或已更新的指南，納入最新版本。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)收錄或直接翻譯的國外指南、綜述、研究計(jì)劃書、社論等；質(zhì)量評價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 以("lymphedema" OR "swel-ling" OR "edema" OR "lymphoedema") AND ("skin care" OR "erysipelas" OR "lymphangitis" OR "cellulitis") AND ("best practice" OR "clinical practice" OR "guidelines" OR "systematic review" OR "meta-analysis")為英文檢索詞，以(“淋巴水腫”O(jiān)R“腫脹”O(jiān)R“水腫”)AND(“皮膚護(hù)理”O(jiān)R“淋巴管炎”O(jiān)R“蜂窩織炎”O(jiān)R“丹毒”)AND(“循證”O(jiān)R“臨床實(shí)踐指南”O(jiān)R“最佳實(shí)踐”O(jiān)R“系統(tǒng)綜述”O(jiān)R“meta-分析”O(jiān)R“meta分析”O(jiān)R“系統(tǒng)評價(jià)”)為中文檢索詞，檢索國內(nèi)外指南網(wǎng)站、協(xié)會網(wǎng)站和中英文數(shù)據(jù)庫，如BMJ Best Practice，Joanna Briggs Institute Library，The Cochrane Library，Pubmed，Web of Science，國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)，澳大利亞臨床實(shí)踐指南(Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG)，美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(Natio-nal Comprehensive Cancer Network，NCCN)，美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(National Guideline Clea-ringhouse，NGC)，美國淋巴水腫網(wǎng)站(National Lymphedema Network，NLN)，中國臨床指南文庫、中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)等。證據(jù)檢索截止時(shí)間為2020年9月。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) ①使用臨床實(shí)踐指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ)工具[6]對納入的指南和專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，AGREEⅡ包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性6個領(lǐng)域共23個條目，評估條目按“很不同意”至“很同意”分別賦1～7分。②對于推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)類的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，通過追溯其原始文獻(xiàn)，并對原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。③采用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews)[7]對納入的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析進(jìn)行質(zhì)量學(xué)評價(jià)，該工具包括11個條目，以“是、否、不清楚、不適用”評價(jià)每項(xiàng)內(nèi)容，“是”計(jì)1分，其余評價(jià)結(jié)果計(jì)“0分”，總分0～11分。AMSTAR得分0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。本研究由2名評價(jià)者獨(dú)立評價(jià)，如果在評價(jià)過程中對評價(jià)結(jié)果有異議，由第3名評價(jià)者評價(jià)。本研究優(yōu)先納入高質(zhì)量的研究證據(jù)，結(jié)合證據(jù)的發(fā)表時(shí)間進(jìn)行考慮。

1.4資料提取和證據(jù)匯總 由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成資料的提取和證據(jù)的匯總，并交叉核對，如有異議通過討論或由第3名研究者裁定。①證據(jù)提?。夯拘畔⑻崛“}目、年份、機(jī)構(gòu)、國家、證據(jù)類型；內(nèi)容提取包括避免皮膚損傷、皮膚清潔和潤膚、預(yù)防感染等。②證據(jù)等級和推薦級別：采用JBI2014版[8]證據(jù)分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)預(yù)分級(1～5級)，并給出推薦意見(A級為強(qiáng)推薦，B級為弱推薦)。對于來自JBI的證據(jù)，直接采用JBI的證據(jù)分級和推薦級別。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本信息 初篩共檢索到423篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終納入7篇，其中指南3篇[9-11]、專家共識3篇[12-14]，證據(jù)總結(jié)1篇[15]。納入文獻(xiàn)的基本信息，見表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 基 本 信 息

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 納入的指南和專家共識的總體質(zhì)量見表2。納入1篇JBI的證據(jù)總結(jié)[15]，追溯其原始文獻(xiàn)，提取的證據(jù)來自于3篇專家意見[16-18]。專家意見采用JBI專家意見評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[19]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示：Todd[16]的研究專家意見評價(jià)得分為5分，F(xiàn)u等[17]、Nowicki等[18]的研究得分均為6分。

2.3證據(jù)總結(jié) 主要從皮膚護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)匯總證據(jù)，包括皮膚檢查、皮膚清潔、潤膚護(hù)理、避免損傷、感染預(yù)防、健康教育6個方面，共提取21條最佳證據(jù)。證據(jù)主題和內(nèi)容、證據(jù)等級和推薦級別見表3。

表2 指南和專家共識的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1皮膚護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)的重要性和科學(xué)性 皮膚護(hù)理在繼發(fā)性淋巴水腫患者的治療中起著至關(guān)重要的作用，良好的皮膚護(hù)理可以保持皮膚完整并降低乳腺癌幸存者發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)和延緩淋巴水腫進(jìn)展[19]。章孟星等[20]的研究結(jié)果顯示：傷口感染、術(shù)后蜂窩織炎是淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。目前缺乏專門針對繼發(fā)性淋巴水腫皮膚護(hù)理的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，本研究基于臨床需要，總結(jié)皮膚護(hù)理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

本研究總結(jié)出21條最佳證據(jù)，研究具有較強(qiáng)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。本文經(jīng)過篩選納入7篇文獻(xiàn)，其中5篇為近5年發(fā)布或更新，具有較強(qiáng)的時(shí)效性。本研究應(yīng)用AGREEⅡ?qū){入的指南和專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，2篇推薦級別為A，其他4篇為B，整體質(zhì)量較高；來自JBI的證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn)，其整體質(zhì)量較高，可以納入。采用JBI證據(jù)預(yù)分級對文獻(xiàn)證據(jù)等級進(jìn)行評定，本研究中關(guān)于皮膚護(hù)理的證據(jù)大部分來源于專家意見，證據(jù)等級為5級。目前關(guān)于繼發(fā)性淋巴水腫皮膚護(hù)理方面還缺乏高質(zhì)量的觀察性研究以及隨機(jī)對照試驗(yàn)，可能與淋巴水腫相關(guān)皮膚或傷口護(hù)理在傷口護(hù)理人群中所占比例相對較小(與糖尿病足潰瘍相比)，護(hù)理人員對其關(guān)注度比較低有關(guān)[21]。Franks等[22]研究提示，在沒有傳統(tǒng)的隨機(jī)對照試驗(yàn)和高質(zhì)量觀察性研究的證據(jù)支持時(shí)，通過專家意見形成共識，也可以為臨床提供實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

3.2皮膚護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)的應(yīng)用性

3.2.1皮膚檢查、清潔和潤膚護(hù)理 證據(jù)1～5是關(guān)于皮膚的日常護(hù)理，包括皮膚檢查、清潔和潤膚。持續(xù)的日常皮膚護(hù)理是一種公認(rèn)的預(yù)防感染的策略，對于保持和改善表皮和真皮層的狀況很重要，可以保持皮膚的水潤、柔軟和完整。每天皮膚檢查有助于患者早期發(fā)現(xiàn)皮膚損傷、感染征象，從而做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。研究顯示，每天皮膚檢查和皮膚衛(wèi)生可以減少淋巴水腫患者的感染[15]。進(jìn)行皮膚清潔時(shí)，建議采用pH值為中性的皂液，避免使用肥皂，因?yàn)榉试頃茐钠ぶ瑢?，?dǎo)致皮膚干燥；清洗后，建議采用毛巾以輕拍的方式吸干水分，避免用力擦干，防止損傷皮膚；清洗后使用潤膚劑建立皮膚的保護(hù)層，避免皮膚天然的水和油的流失，從而達(dá)到滋潤、潤滑和舒緩皮膚的目的。潤膚劑在皮膚護(hù)理中發(fā)揮重要作用，但有研究發(fā)現(xiàn)潤膚劑在皮膚護(hù)理中的作用經(jīng)常被低估，存在使用不足的情況[23]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)潤膚劑使用的重要性并鼓勵患者每天使用潤膚劑，但要注意避免使用太多，防止堵塞毛孔。

表3 繼發(fā)性淋巴水腫皮膚護(hù)理證據(jù)總結(jié)

3.2.2避免皮膚損傷和感染預(yù)防 證據(jù)6～14是關(guān)于避免皮膚損傷。皮膚作為機(jī)體天然的防御屏障，皮膚完整性是抵御細(xì)菌和病毒、預(yù)防感染的前提。淋巴水腫患者由于局部肢體淋巴功能不全，正常的免疫系統(tǒng)受到損害，任何創(chuàng)傷都可能導(dǎo)致急性感染，感染也會進(jìn)一步損害淋巴系統(tǒng)[24]。因此，應(yīng)鼓勵淋巴水腫患者采取預(yù)防措施，避免皮膚損傷。Sherman等[25]對乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行皮膚損傷預(yù)防行為的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，做家務(wù)或園藝時(shí)佩戴手套和用電動剃須刀刮除腋毛執(zhí)行率比較低，分別為47.5%和64.9%，其他的預(yù)防損傷行為執(zhí)行率達(dá)到85%以上。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行相關(guān)健康教育時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)這2個方面的重要性。

證據(jù)15～19是關(guān)于感染預(yù)防。感染是淋巴水腫患者常見的并發(fā)癥，研究顯示，約1/3的淋巴水腫患者在感染因素暴露后會發(fā)生蜂窩織炎[16]。任何導(dǎo)致皮膚屏障缺陷的局部因素如損傷、潰瘍、皮炎、趾蹼浸漬和足癬都會增加微生物入侵的機(jī)會，進(jìn)而增加蜂窩織炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]。蜂窩織炎的發(fā)生會進(jìn)一步破壞淋巴系統(tǒng)，促進(jìn)淋巴水腫疾病的進(jìn)展。因此，應(yīng)盡可能避免一切導(dǎo)致皮膚感染的因素，及時(shí)處理皮膚問題如開裂、指間皮膚浸軟、皮炎、開放性傷口和足癬等。

3.2.3皮膚護(hù)理的健康教育 證據(jù)20～21是關(guān)于皮膚護(hù)理的健康教育。健康教育可以幫助淋巴水腫患者成功地進(jìn)行皮膚自我護(hù)理[27]。早期評估患者對淋巴水腫知識掌握情況，并為患者提供持續(xù)的信息、資源和教育計(jì)劃，可以提高自我管理行為[28]。然而Deng等[29]研究發(fā)現(xiàn)，只有40%的受訪者表示他們接受過相關(guān)皮膚護(hù)理教育。缺乏皮膚護(hù)理相關(guān)知識，患者可能無法理解為什么進(jìn)行皮膚護(hù)理以及皮膚護(hù)理帶來的益處，從而不利于皮膚護(hù)理的實(shí)施[30]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該教育患者關(guān)于皮膚護(hù)理的重要性和方法，包括蜂窩織炎預(yù)防和復(fù)發(fā)方面的教育；淋巴水腫的足部護(hù)理，特別是足部真菌感染的識別和治療；皮膚創(chuàng)傷的自我管理，提高皮膚護(hù)理意識，做好皮膚護(hù)理，避免皮膚感染。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了國內(nèi)外有關(guān)繼發(fā)性淋巴水腫患者皮膚護(hù)理的指南、共識、證據(jù)總結(jié)，匯總了6個方面21條最佳證據(jù)。本研究僅納入公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，對于灰色文獻(xiàn)和其他語言的文獻(xiàn)并未納入，建議臨床醫(yī)護(hù)人員使用證據(jù)時(shí)，考慮臨床應(yīng)用情境。對于繼發(fā)性淋巴水腫患者，應(yīng)充分評估患者的皮膚狀況，做到個性化的健康教育和預(yù)防處理，避免皮膚損傷、及時(shí)處理皮膚問題，以預(yù)防感染的發(fā)生。