孫明星 趙軍方

1.河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院口腔科 (河南 三門(mén)峽 472000)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科 (河南 鄭州 450000)

腮腺腫瘤是口腔頜面部唾液腺腫瘤的好發(fā)部位，臨床關(guān)于腮腺結(jié)構(gòu)定義分淺葉、深葉及峽部，因大部分腮腺腺體及導(dǎo)管位于淺葉，因而腮腺淺葉腫瘤為腮腺腫瘤常見(jiàn)類(lèi)型，約80%，多為良性腫瘤[1]。目前行手術(shù)切除腮腺淺葉及腫瘤為患者主要治療手段。因腮腺淺葉切除術(shù)實(shí)施過(guò)程中需解剖并保護(hù)面神經(jīng)，既往應(yīng)用諸如單極電刀等常規(guī)器械手術(shù)，術(shù)中常需配合多次結(jié)扎或電凝止血，由此手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且電刀熱傳導(dǎo)作用可能造成患者面神經(jīng)受損，可對(duì)手術(shù)療效造成較大影響[2]?，F(xiàn)階段諸如超聲刀等新式手術(shù)器械的出現(xiàn)，憑借其精準(zhǔn)切割、低溫?zé)o電流及側(cè)向熱損小等優(yōu)點(diǎn)逐步用于外科手術(shù)中，但我國(guó)關(guān)于超聲刀應(yīng)用于腮腺手術(shù)起步較遲，目前療效及安全性尚存在一定爭(zhēng)議，且對(duì)面神經(jīng)功能保護(hù)效果亦不甚清楚[3]。故本研究旨在探究超聲刀對(duì)面神經(jīng)功能保護(hù)效果的影響，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年3月至2020年3月經(jīng)三門(mén)峽中心醫(yī)院口腔科收治行腮腺淺葉切除術(shù)的80例腮腺淺葉良性腫瘤患者實(shí)施研究，循完全區(qū)化原則設(shè)單極電刀組及超聲刀組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)前細(xì)針活檢病理學(xué)確立為腮腺良性腫瘤患者；腫瘤位于淺葉處，直徑≤4cm；年齡35～70歲，符合腮腺淺葉切除術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：腮腺惡性腫瘤；不符合腮腺淺葉切除術(shù)適應(yīng)癥；存在面神經(jīng)功能障礙；重度血液系統(tǒng)疾病。其中，單極電刀組：男23例，女17例；年齡36～68歲，平均年齡(58.36±7.28)；腫瘤直徑0.8～3.8cm，平均腫瘤直徑(2.32±1.05)cm；腫瘤類(lèi)型：多形性腺瘤21例，腺淋巴瘤16例，基底細(xì)胞腺瘤3例；超聲刀組：男22例，女18例；年齡37～70歲，均齡(58.72±7.31)；腫瘤直徑0.9～4.0cm，平均腫瘤直徑(2.37±1.08)cm；腫瘤類(lèi)型：多形性腺瘤20例，腺淋巴瘤16例，基底細(xì)胞腺瘤4例。關(guān)于上述兩組基線(xiàn)資料行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，比對(duì)可實(shí)施(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 超聲刀組選用美國(guó)強(qiáng)生公司Harmonic Focus系統(tǒng)及適配ACE23P超聲刀，傳統(tǒng)單極電刀組采用美國(guó)威利公司Force FX-8C型高頻單極電刀。

1.2.2 手術(shù)操作 患者均于術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用抗生素，行氣管插管全身麻醉。單極電刀組于耳屏前繞頜后至頜下2cm作切口，呈“S”形，采用高頻單極電刀沿切口依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，于腮腺咬肌筋膜淺端向前翻瓣，充分暴露腮腺術(shù)區(qū)。在下頜角區(qū)域找尋面神經(jīng)下頜緣支，自下頜緣支探查面神經(jīng)總干及相關(guān)分支予以保護(hù)。在正常腮腺組織內(nèi)完整切除腮腺腫瘤及淺葉，細(xì)致結(jié)扎腮腺各分支及重要血管，并對(duì)腺體創(chuàng)面實(shí)施縫扎；超聲刀組手術(shù)切口基本同單極電刀組，術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)及各個(gè)分支，主要采用Focus 超聲刀實(shí)施腮腺腫瘤及部分淺葉切除，腮腺創(chuàng)面不予縫扎。且行面神經(jīng)表面分離過(guò)程中，使超聲刀頭非工作葉與面神經(jīng)相對(duì)，以利于面神經(jīng)保護(hù)，在腫瘤界外1.0～2.0cm處正常腮腺組織內(nèi)完整切除腫瘤及部分淺葉腺體。兩組均放置負(fù)壓引流管，行腮腺包膜及切口縫合。術(shù)后2～3d拔除負(fù)壓引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組手術(shù)指標(biāo)、面神經(jīng)功能保護(hù)效果及術(shù)后并發(fā)癥。其中，(1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(初始時(shí)間以皮膚切開(kāi)計(jì)，末次時(shí)間以皮膚切口縫合計(jì)，差值即手術(shù)時(shí)間)、術(shù)中出血量(初值以負(fù)壓吸引瓶及紗布原始重量計(jì)，終值以負(fù)壓吸引瓶及紗布重量計(jì)，差值即術(shù)中出血量)、術(shù)后引流量(于負(fù)壓引流管放置至拔除引流總量計(jì))；(2)面神經(jīng)保護(hù)效果：采用顧占國(guó)學(xué)者[5]所用House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分Ⅰ～Ⅵ級(jí)，分級(jí)越高，面神經(jīng)保護(hù)效果越差；(3)術(shù)后并發(fā)癥：主要為涎瘺、暫時(shí)性面癱及永久性面癱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，以“%”表示面神經(jīng)功能保護(hù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以(±s)表示手術(shù)指標(biāo)，行t檢驗(yàn)，若P＜0.05，即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 超聲刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量間較單極電刀組均更低(P＜0.05)。

2.2 兩組面神經(jīng)保護(hù)效果比較 超聲刀組面神經(jīng)保護(hù)效果相比于單極電刀組更好(P＜0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量間(mL) 術(shù)后引流量(mL)單極電刀組(n=40) 102.18±16.32 58.31±10.25 28.21±2.18超聲刀組(n=40) 76.35±12.26 32.46±6.54 22.13±2.09 t 8.003 13.446 12.733 P 0.000 0.000 0.000

表2 兩組面神經(jīng)保護(hù)效果比較(±s)

表2 兩組面神經(jīng)保護(hù)效果比較(±s)

組別 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ單極電刀組(n=40) 16 11 8 5超聲刀組(n=40) 25 9 4 2 U 2.075 P 0.038

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組均出現(xiàn)暫時(shí)性面癱及涎瘺，永久性面癱均未發(fā)生，但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，針對(duì)暫時(shí)性面癱，均實(shí)施神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療及面肌功能訓(xùn)練，于2個(gè)月內(nèi)均已痊愈，針對(duì)涎瘺，給予0.5mg阿托品餐前口服，并使用彈力繃帶加壓，在良好飲食習(xí)慣保持下，患者均于4周內(nèi)好轉(zhuǎn)至康復(fù)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

腮腺淺葉切除術(shù)實(shí)施關(guān)鍵在于面神經(jīng)解剖與保護(hù)，而呈放射樣散布于面部表情肌的面神經(jīng)，于腮腺內(nèi)血管、神經(jīng)走行其間，且血運(yùn)豐富，故手術(shù)實(shí)施過(guò)程中易造成患者面神經(jīng)損傷。對(duì)此，保證手術(shù)視野清晰，并有效控制出血有利于面神經(jīng)功能效果保護(hù)。而近些年來(lái)發(fā)展而來(lái)的超聲刀便較好適用于腮腺腫瘤面神經(jīng)保護(hù)，于超聲頻率55.5kHz下超聲刀頭進(jìn)行機(jī)械振蕩，通過(guò)接觸腮腺周?chē)M織使其水分氣化、蛋白氫鍵斷裂及細(xì)胞崩解，可發(fā)揮結(jié)締組織或?qū)嵸|(zhì)性組織切開(kāi)及凝固效果[6]。

而由趙壁等[7]研究觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，超聲刀可對(duì)血管及淋巴管周緣5mm內(nèi)起到良好凝固效果，而腮腺淺葉切除術(shù)關(guān)于腮腺主干其余分支、淋巴管及腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)均小，利用超聲刀不僅可精準(zhǔn)切割止血，且減少了結(jié)扎止血時(shí)間。且宋建忠等[8]研究指出，超聲刀對(duì)實(shí)質(zhì)性和結(jié)締組織切開(kāi)凝固過(guò)程中，局部吸熱升溫有利于凝血酶活性提高，由此凝血因子激活，可促進(jìn)凝血反應(yīng)，由此術(shù)中出血量得以降低。而由本研究結(jié)果中手術(shù)時(shí)間縮短近25min、出血量降低超20mL，且術(shù)后引流量亦有所降低，提示運(yùn)用超聲刀實(shí)施腮腺淺葉切除術(shù)較單極電刀手術(shù)效率更高，效果更好。這與上述研究呈較大相似性。此外，本研究基于面神經(jīng)功能較大程度保護(hù)及患者關(guān)于頜面外科手術(shù)美觀(guān)性要求考慮，且根據(jù)高新宇等[9]研究關(guān)于腮腺淺葉切除術(shù)及腮腺淺葉部分切除術(shù)效果優(yōu)劣斟酌考慮，均實(shí)施腮腺淺葉部分切除術(shù)，并嚴(yán)格遵行該術(shù)式適應(yīng)癥，納入腫瘤直徑≤4cm腮腺淺葉良性腫瘤患者，現(xiàn)側(cè)重分析超聲刀及單極電刀對(duì)面神經(jīng)功能保護(hù)效果的影響。結(jié)果顯示：超聲刀組House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，以Ⅰ、Ⅱ級(jí)居多，依次為25例、9例，整體面神經(jīng)功能保護(hù)效果較單極電刀組更佳。可見(jiàn)使用超聲刀行腮腺淺葉切除術(shù)有利于面神經(jīng)功能保護(hù)。而實(shí)施腮腺淺葉切除術(shù)后，亦伴發(fā)暫時(shí)性面癱及涎瘺等并發(fā)癥。據(jù)孫紅村等[10]、辛運(yùn)超等[11]研究表明超聲刀或單極電刀腮腺淺葉切除術(shù)均出現(xiàn)暫時(shí)性面癱及涎瘺等并發(fā)癥，而本研究中超聲刀組出現(xiàn)1例暫時(shí)性面癱、1例涎瘺，單極電刀組出現(xiàn)3例暫時(shí)性面癱、2例涎瘺。與上述研究較為相似，分析原因在于：電極電刀工作溫度高達(dá)150～400℃，且使組織碳化結(jié)痂過(guò)程中，可損傷切緣組織。超聲刀雖工作溫度低，為50～100℃，對(duì)腮腺組織進(jìn)行切割、分離過(guò)程中，但仍存在一定熱損傷。對(duì)此，據(jù)筆者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)使用超聲刀宜控制時(shí)間10s左右，安全距離3mm，可避免組織蛋白于高溫下壞死，且對(duì)面神經(jīng)周?chē)僮鲿r(shí)應(yīng)冷卻超聲刀頭，且以非工作面與面神經(jīng)相對(duì)，利于面神經(jīng)功能的保護(hù)；(2)規(guī)范正確使用及維護(hù)超聲刀，由豐富腮腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操刀，可有效提升手術(shù)效果，且術(shù)后應(yīng)徹底消毒，延長(zhǎng)超聲刀使用壽命。

綜上所述，應(yīng)用超聲刀實(shí)施腮腺腫瘤及淺葉切除術(shù)，相比單極電刀而言，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，且面神經(jīng)功能保護(hù)效果較好，術(shù)后涎瘺、暫時(shí)性面癱等并發(fā)癥發(fā)生較少，可進(jìn)行推廣普及。