陳 穎 唐永華 胡春洪 姜湘春

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院(蘇州市立醫(yī)院)東區(qū)放射科 (江蘇 蘇州 215001)

2.上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院放射科 (上海 200025)

3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 (江蘇 蘇州 215000)

4.蘇州市相城區(qū)陽(yáng)澄湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院放射科 (江蘇 蘇州 215000)

美克爾憩室是常見(jiàn)的小腸先天性畸形，可發(fā)生在各個(gè)年齡段人群，兒童多見(jiàn)。大部分無(wú)癥狀，常常由于并發(fā)癥而產(chǎn)生癥狀。產(chǎn)生癥狀的美克爾憩室需要手術(shù)切除，術(shù)前對(duì)憩室的形態(tài)、解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行充分評(píng)估有助于手術(shù)方式的選擇。CT小腸造影(computed tomography enterography，CTE)在傳統(tǒng)增強(qiáng)CT的基礎(chǔ)上進(jìn)行了良好的腸道準(zhǔn)備，并使用多種重建技術(shù)，有利于美克爾憩室的檢出，在術(shù)前診斷中具有重要價(jià)值。本研究歸納總結(jié)42例美克爾憩室的CTE表現(xiàn)，探討其CTE分型與并發(fā)癥及病理的相關(guān)性，旨在規(guī)范影像描述，為術(shù)前評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 搜集2008年至2018年南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)并行CTE檢查的美克爾憩室共47例，剔除CTE中未能發(fā)現(xiàn)憩室的5例，將42例納入研究。男28例，女14例，年齡6～66歲，平均年齡(24.3±13)歲。所有憩室均存在并發(fā)癥，包括消化道出血37例，腸梗阻3例，急性憩室炎2例。

1.2 腸道準(zhǔn)備及檢查方法 檢查前一晚低渣飲食，口服濃度為20%的甘露醇導(dǎo)瀉。檢查當(dāng)日禁食禁水。掃描前口服2.5%甘露醇1500～2000mL，分多次飲用(腸梗阻患者除外)。檢查前10min肌肉注射山莨菪堿(654-2)20mg(禁忌癥者除外)。

檢查設(shè)備使用GE LightSpeed 64排螺旋 CT，Siemens Somatom Sensation 64排螺旋CT和Philips Brilliance 64排螺旋CT。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)為：管電壓120kV，管電流250mAs或自動(dòng)管電流。掃描層厚5mm，間隔5mm，F(xiàn)OV 350mm。增強(qiáng)使用350[mg(Ⅰ)/mL]造影劑(碘海醇)，注射速率為3.5～4.5mL/s。增強(qiáng)動(dòng)脈期采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，在興趣區(qū)CT值達(dá)到100HU閾值10～12s后開(kāi)始掃描，興趣區(qū)設(shè)在腹主動(dòng)脈膈下水平，門(mén)靜脈期在動(dòng)脈期后28～35s開(kāi)始掃描。

將原始圖像薄層重建，重建層厚1mm，間隔0.7～1mm。將薄層圖像傳至工作站進(jìn)行圖像后處理，包括：(斜)冠狀位、(斜)矢狀位多平面重建(multi-planar reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curved planar reformation，CPR)等。

1.3 典型病例影像分析 回顧性分析42例美克爾憩室的CTE圖像，記錄憩室的長(zhǎng)徑、寬徑、長(zhǎng)寬比，憩室壁厚度(＞3mm為增厚)、強(qiáng)化程度(以相鄰小腸為參照，憩室與其CT值相差＜30HU為輕度強(qiáng)化，≥30HU為重度強(qiáng)化)、是否存在軟組織結(jié)節(jié)及憩室獨(dú)立供血?jiǎng)用}。

根據(jù)憩室的長(zhǎng)寬比、憩室壁厚度和是否存在軟組織結(jié)節(jié)，將美克爾憩室分為3個(gè)類型(圖1)[1]。Ⅰ型：憩室壁薄，光整，無(wú)軟組織結(jié)節(jié)；Ⅱ型：憩室壁增厚、不光整，無(wú)軟組織結(jié)節(jié)；Ⅲ型：憩室內(nèi)存在軟組織結(jié)節(jié)，不論憩室壁是否增厚。各型均分2個(gè)亞型：a亞型：憩室呈長(zhǎng)管狀或闌尾狀，長(zhǎng)徑明顯大于寬徑，長(zhǎng)寬比≥3:1；b亞型：憩室呈囊袋狀，長(zhǎng)寬比＜3:1。回顧臨床資料、手術(shù)及病理結(jié)果，將憩室并發(fā)癥、病理結(jié)果與CTE類型進(jìn)行對(duì)照分析。

圖1 癥狀性美克爾憩室CTE分型示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比(%)表示，并用χ2檢驗(yàn)或F精確檢驗(yàn)進(jìn)行比率比較。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)(SD)表示，并用Student'st檢驗(yàn)在兩組之間進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTE分型及影像特點(diǎn) 42例美克爾憩室長(zhǎng)徑為2～16cm，平均長(zhǎng)徑為(5.2±2.3)cm；寬徑為0.9～6cm，平均寬徑為(1.9±1.0)cm；長(zhǎng)寬比為1～7，平均長(zhǎng)寬比為(3.0±1.3)。Ⅰ型憩室9例(21.4%)，包括Ⅰa型(圖2)3例、Ⅰb型(圖3)6例；Ⅱ型憩室22例(52.3%)，包括Ⅱa型(圖4)13例、Ⅱb型(圖5)9例；Ⅲ型憩室11例(26.2%)，包括Ⅲa型(圖6)6例、Ⅲb型(圖7)5例。a亞型共22例(52.4%)，b亞型共20例(47.6%)，兩種亞型在各類型中的數(shù)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖2 美克爾憩室Ⅰa型，女，31歲，大便帶血3年余。CT小腸造影冠狀位圖像顯示右下腹長(zhǎng)管狀憩室(箭頭)，大小為4.5cm×1.5cm，憩室壁薄、光整，無(wú)異常強(qiáng)化。圖3 美克爾憩室Ⅰb型，男，18歲，反復(fù)黑便1年余。CT小腸造影冠狀位顯示中下腹巨大囊袋狀憩室(箭頭)，達(dá)16cm×6cm，腔內(nèi)充滿液體，類似腸管形態(tài)，但寬徑明顯大于正常小腸腸腔，憩室壁薄、光整，無(wú)異常強(qiáng)化。前下方見(jiàn)充盈的膀胱(黑星)。圖4 美克爾憩室Ⅱa型，男，11歲，反復(fù)黑便、血便5年余。CT小腸造影冠狀位圖像顯示中下腹長(zhǎng)管狀憩室(箭頭)，形態(tài)酷似闌尾，憩室壁厚、強(qiáng)化。

圖5 美克爾憩室Ⅱb型，男，56歲，反復(fù)便血20年。CT小腸造影斜矢狀位圖像顯示右下腹-5cm×5cm囊袋狀憩室(箭頭)，腔內(nèi)液體聚積及少量氣體，內(nèi)壁凹凸不平，不均勻增厚，輕度均勻強(qiáng)化。圖6 美克爾憩室Ⅲa型，女，29歲，反復(fù)血便20余天，加重伴腹痛、惡心、黑朦、暈厥4天。圖6A為CT小腸造影橫斷位圖像；圖6B為CT小腸造影冠狀位圖像，顯示右下腹長(zhǎng)管狀憩室，腔內(nèi)積液，遠(yuǎn)端見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)(圖6A，箭頭)，并呈明顯強(qiáng)化。憩室旁一細(xì)小動(dòng)脈供血(圖6B，箭頭)；圖6C為憩室病理圖像(HE×25)，顯示異位胰腺組織(黑星)和異位胃粘膜(胃底腺)(白星)。圖7 美克爾憩室Ⅲb型，女，26歲，反復(fù)血便2月余。圖7A、7B分別為CT小腸造影橫斷位和斜矢狀位圖像，顯示中下腹盲腔結(jié)構(gòu)，大小約5cm×2.5cm，粘膜明顯粗大、迂曲、增寬并呈明顯強(qiáng)化，類似胃粘膜樣改變(圖7A，箭頭)，憩室中部見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)(圖7B，箭頭)。

表1 不同類型美克爾憩室的CTE特點(diǎn)、并發(fā)癥及病理對(duì)照[n(%)]

不同類型美克爾憩室的CTE特點(diǎn)見(jiàn)表1。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化程度在三種類型憩室中的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0)，Ⅰ型憩室較另外兩型強(qiáng)化程度輕 (P＜0.05)。憩室存在獨(dú)立供血?jiǎng)用}20例(52.4%)，在三種類型差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，Ⅱ型憩室較Ⅰ型更容易出現(xiàn)獨(dú)立血管(P=0.015)。檢出憩室位于腸管的系膜游離緣22例(52.4%)，三種類型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.096)。

發(fā)現(xiàn)3例憩室黏膜明顯粗大、迂曲、增寬并呈明顯強(qiáng)化，類似胃粘膜樣改變，包括1例Ⅱa型和2例Ⅲb型。11例Ⅲ型憩室中，軟組織結(jié)節(jié)出現(xiàn)在憩室遠(yuǎn)端7例，中部3例，基底部1例。

2.2 CTE分型與并發(fā)癥 42例美克爾憩室的并發(fā)癥包括消化道出血37例(88.1%)，急性憩室炎2例(4.8%)，腸梗阻3例(7.1%)。各類型出現(xiàn)最多的并發(fā)癥均為消化道出血，各型并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.33)(表1)。

2.3 CTE分型與手術(shù)、病理 42例美克爾憩室均手術(shù)切除。手術(shù)方式為腹腔鏡輔助小切口術(shù)38例(90.5%)，開(kāi)腹手術(shù)4例(9.5%)。切除范圍為單純憩室切除3例(7.1%)，憩室所屬小腸節(jié)段切除39例(92.9%)。

一例Ⅲb型憩室術(shù)中將內(nèi)翻性憩室誤診為小腸腫瘤。該患者1年半前行闌尾炎手術(shù)，但術(shù)后腹痛癥狀仍有反復(fù)。兩例Ⅱb型憩室在單純憩室切除術(shù)后第5天和第7天分別出現(xiàn)腸梗阻癥狀，手術(shù)方式分別為開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡輔助小切口術(shù)。再次手術(shù)分別發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸缺血和粘連性腸梗阻。其余患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)消化道出血、腹痛等癥狀。

病理中，美克爾憩室慢性炎癥28例(66.7%)，急性炎癥9例(21.4%)。檢出異位組織13例(31%)，包括異位胃粘膜11例(84.6%)，異位胰腺組織1例(7.7%)，同時(shí)存在異位胃和胰腺組織1例(7.7%)。3例呈胃粘膜皺襞樣的憩室均見(jiàn)異位胃粘膜。異位組織在3種不同類型的美克爾憩室中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004，表1)，Ⅲ型較Ⅰ型和Ⅱ型更容易出現(xiàn)異位組織(P值分別為0.001和0.005)。11例Ⅲ型憩室中軟組織結(jié)節(jié)的病理為異位組織8例(72.7%)，增生性息肉3例(27.3%)。

3 討 論

3.1 CTE分型的首創(chuàng)性與可行性 美克爾憩室臨床上分為無(wú)癥狀和有癥狀兩種[2]，影像學(xué)分型尚無(wú)定論。王寧等[3]將美克爾憩室的超聲表現(xiàn)分為四種類型：合并炎癥型、繼發(fā)腸套疊型、合并穿孔周圍炎型、合并腸梗阻型。有學(xué)者將其CT表現(xiàn)分為：合并憩室炎和(或)出血型、囊狀(管狀)包塊型、合并小腸梗阻和(或)腸套疊型、合并穿孔周圍炎癥型等[4-5]。上述分型實(shí)際是將美克爾憩室按并發(fā)癥進(jìn)行集中歸類，探討不同并發(fā)癥的影像表現(xiàn)。

CT影像中美克爾憩室的幾個(gè)重要特點(diǎn)包括憩室的形態(tài)、大小、憩室壁厚度、壁結(jié)節(jié)、強(qiáng)化程度等。本研究將這些影像特點(diǎn)歸納總結(jié)，首次探討癥狀性美克爾憩室的CTE分型。CTE是小腸病變重要的影像學(xué)檢查，對(duì)美克爾憩室的顯示準(zhǔn)確性高，優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。與超聲相比，CTE圖像評(píng)估相對(duì)客觀，對(duì)檢查者技術(shù)依賴程度低，可重復(fù)性強(qiáng)。與常規(guī)CT相比，CTE腸道準(zhǔn)備好，憩室充盈狀態(tài)相對(duì)一致。CTE三維重建技術(shù)能更好地顯示憩室的解剖學(xué)信息，為CTE分型奠定基礎(chǔ)。

3.2 憩室形態(tài)(a、b亞型)與并發(fā)癥 由于卵黃管退化程度和憩室并發(fā)癥的不同，美克爾憩室形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為長(zhǎng)管狀、囊腔狀、三角形、錐形、花瓣?duì)畹榷喾N形態(tài)[6]。據(jù)報(bào)道，憩室的并發(fā)癥與其形態(tài)和大小相關(guān)[2,6]。細(xì)長(zhǎng)、基底部窄的憩室容易發(fā)生炎癥和穿孔[2,7]。短小、基底部寬大的憩室容易發(fā)生異物嵌頓[8]。憩室長(zhǎng)而末端較大的容易發(fā)生憩室扭轉(zhuǎn)[9]。Bani-Hani等[2]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生并發(fā)癥的憩室較無(wú)癥狀的憩室更長(zhǎng)，基底部更窄。其中癥狀性憩室約80%長(zhǎng)徑大于2cm，平均長(zhǎng)徑4.6cm，平均寬徑1.6cm。本研究美克爾憩室均產(chǎn)生癥狀，憩室長(zhǎng)徑、寬徑大小與上述報(bào)道接近。本研究中，a、b兩種亞型分別為細(xì)長(zhǎng)形和寬大形，兩者數(shù)量相當(dāng)，各約占50%。兩者并發(fā)癥無(wú)顯著差異，均以消化道出血為主。原因可能與本組并發(fā)癥大多數(shù)(88.1%)為消化道出血，易受憩室形態(tài)影響的其他并發(fā)癥病例數(shù)少有關(guān)。

3.3 Ⅰ、Ⅱ型憩室與并發(fā)癥 Ⅰ型美克爾憩室的特點(diǎn)是憩室壁薄，光整。這種表現(xiàn)的憩室通常被認(rèn)為是“正常憩室”，多不產(chǎn)生癥狀。Kawamoto等[10]報(bào)道中，這種薄壁憩室占無(wú)癥狀憩室的73%。由于大多數(shù)美克爾憩室無(wú)臨床癥狀，這種類型的憩室雖然可能最為多見(jiàn)，但往往難以發(fā)現(xiàn)。在癥狀性憩室中，這種薄壁憩室也有報(bào)道，且并發(fā)癥類型多樣，包括消化道出血、憩室扭轉(zhuǎn)、腸梗阻等[9]。本研究Ⅰ型憩室9例，呈輕度強(qiáng)化，其中7例并發(fā)癥為消化道出血，大多數(shù)憩室的病理改變“輕微”，粘膜正常或呈慢性炎癥。

Ⅱ型憩室的特點(diǎn)是憩室壁增厚、不光整。憩室壁增厚是一種非特異性表現(xiàn)，潰瘍、出血、炎癥、缺血等均可引起[4-5]。急性憩室炎中，憩室壁厚度可達(dá)10mm。美克爾憩室是真性憩室，具有腸壁的全層結(jié)構(gòu)。炎性水腫的憩室壁可出現(xiàn)分層強(qiáng)化，即明顯強(qiáng)化的粘膜層，低強(qiáng)化的粘膜下層和中度強(qiáng)化的肌層和漿膜層。慢性潰瘍、炎癥引起憩室壁彌漫性或局限性增厚，厚度多小于5mm。這種形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)壁凹凸不平、厚薄不均的憩室也歸為Ⅱ型憩室。本研究中Ⅱ型憩室最為多見(jiàn)，占52.3%。與Ⅰ型憩室相比，Ⅱ型憩室強(qiáng)化程度高，獨(dú)立供血?jiǎng)用}出現(xiàn)的幾率高，在尋找憩室獨(dú)立血管時(shí)本類型需要特別留意。

3.4 Ⅲ型憩室與異位組織 Ⅲ型憩室的主要特點(diǎn)是存在軟組織結(jié)節(jié)。病理上，軟組織結(jié)節(jié)大多數(shù)為炎性息肉或異位組織，少數(shù)情況下為美克爾憩室癌變或并發(fā)的腫瘤[11]。本研究Ⅲ型憩室的軟組織結(jié)節(jié)72.7%為異位組織，其中大部分為異位胃粘膜，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。Ⅲ型憩室出現(xiàn)異位組織的幾率高于其他兩種類型。需要注意的是，強(qiáng)化的結(jié)節(jié)需與腸道間質(zhì)瘤、腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等富血供腫瘤鑒別，需在結(jié)節(jié)周圍仔細(xì)尋找有無(wú)盲端腸管。

異位組織在憩室中分布存在一定規(guī)律。由于美克爾憩室是胚胎期卵黃管的遺留物，憩室遠(yuǎn)端與卵黃囊相通，此處易衍生為胃、胰腺等異位粘膜。因此，異位組織更容易出現(xiàn)在憩室遠(yuǎn)端[12]。黃茂華等[13]對(duì)21例美克爾憩室標(biāo)本的病理研究發(fā)現(xiàn)，全部異位胃粘膜均分布于憩室遠(yuǎn)端或從遠(yuǎn)端向近端延伸。Park等[6]的研究中，僅13%的異位粘膜位于憩室基底部。還有學(xué)者認(rèn)為異位組織的分布與憩室的形態(tài)有關(guān)[14-15]。長(zhǎng)管狀憩室(a亞型)異位組織更容易出現(xiàn)在憩室遠(yuǎn)端，寬而短憩室(b亞型)異位組織可出現(xiàn)在憩室的任何位置。本研究Ⅲ型憩室中，無(wú)論a亞型還是b亞型，異位組織結(jié)節(jié)均出現(xiàn)在憩室中遠(yuǎn)端，無(wú)位于基底部者。

本研究中，3例憩室在CTE中顯示粘膜皺襞異常粗大、增寬、強(qiáng)化，呈胃粘膜形態(tài)，手術(shù)病理證實(shí)為異位胃粘膜。這種形態(tài)的憩室粘膜文獻(xiàn)少見(jiàn)報(bào)道，目前僅見(jiàn)兩篇報(bào)道提及[4,8]。美克爾憩室中異位胃粘膜多見(jiàn)，但CT中很少顯示胃粘膜樣皺襞。黃茂華等[13]發(fā)現(xiàn)異位胃粘膜處的肌層具有類似胃肌層的三層結(jié)構(gòu)，而不同于小腸肌層。推測(cè)異位的可能不僅僅是粘膜，還包括胃肌層。本研究所見(jiàn)這種“大塊胃粘膜”的影像表現(xiàn)一定程度上驗(yàn)證了這種推測(cè)，可能同時(shí)存在異位胃粘膜和異位肌層所致。

3.5 CTE分型與手術(shù)方式 美克爾憩室常用的手術(shù)方式為單純憩室切除術(shù)和憩室所屬小腸節(jié)段切除術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為這兩種方式的選擇與憩室的形態(tài)相關(guān)。細(xì)長(zhǎng)而薄壁的憩室(Ⅰa型)或術(shù)中沒(méi)有觸及軟組織結(jié)節(jié)(非Ⅲ型)的憩室，選擇單純憩室切除[15]。而寬基底的憩室(b亞型)或術(shù)中可觸及憩室內(nèi)結(jié)節(jié)(Ⅲ型)應(yīng)切除憩室所屬小腸節(jié)段。然而，通過(guò)外科醫(yī)生術(shù)中觸診結(jié)節(jié)似乎并不可靠。異位組織結(jié)節(jié)大多數(shù)較小，62%的結(jié)節(jié)在手術(shù)中不能觸及[6,10]。本研究一例異位胰腺組織直徑僅為6mm，術(shù)中亦未能觸及。另外，腹腔鏡手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生不能直接觸摸憩室，無(wú)法有效判斷憩室異位結(jié)節(jié)[16]。因此，很多手術(shù)都選擇切除憩室及所屬小腸。本研究92.9%病例也采用了這種手術(shù)方式。這種“一刀切”的手術(shù)方式擴(kuò)大了手術(shù)創(chuàng)面，可能增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[17]，術(shù)前應(yīng)對(duì)憩室進(jìn)行充分評(píng)估。CTE作為斷層影像，能很好地顯示憩室形態(tài)特點(diǎn)，判斷憩室遠(yuǎn)端，甚至壁間可能出現(xiàn)的異位組織。利用CTE分型對(duì)美克爾憩室進(jìn)行規(guī)范化描述，有助于外科醫(yī)生手術(shù)方案的選擇。

本研究存在一定局限性：用于分型的病例數(shù)量較少，缺乏驗(yàn)證組來(lái)評(píng)估分型的準(zhǔn)確性。今后研究中，應(yīng)進(jìn)一步多中心合作，驗(yàn)證、完善該分型，并將無(wú)癥狀的憩室納入研究。美克爾憩室絕大多數(shù)無(wú)癥狀，如該分型對(duì)無(wú)癥狀憩室適用則存在較大價(jià)值。比如，檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀美克爾憩室如為Ⅲ型提示需要手術(shù)切除，如為Ⅰ型可隨訪觀察。

總之，CTE分型能反映癥狀性美克爾憩室的影像特點(diǎn)，有助于其規(guī)范化描述，在異位組織的術(shù)前診斷和手術(shù)方式的選擇中發(fā)揮作用。