張艷艷 唐 超 張孝飛

1 病例資料

患者，女性，54歲，因“咳嗽3月余”于2020年3月11日入院。3月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，陣發(fā)性加重，晝夜無差別，與異味刺激無關(guān)，無發(fā)熱，無胸痛胸悶，自訴于2019年12月10日曾體檢完善胸片(未見胸片及相關(guān)報(bào)告)未見明顯異常，未予以重視。后仍反復(fù)咳嗽，伴咳白痰，無痰中帶血，當(dāng)?shù)卦\所診斷“支氣管炎”，間斷予以抗感染(含阿奇霉素及頭孢類)治療2周余，患者自覺癥狀加重，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘。2020年3月10日就診于亳州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診，胸部CT(2020-03-10)提示右下肺阻塞性肺炎(圖1)。以“右肺病變性質(zhì)待查”收入院。既往有糖尿病病史10年，未正規(guī)診治。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)14.86×10/L，中性粒細(xì)胞百分比76%；超敏C反應(yīng)蛋白18.31 mg/L；肺癌五項(xiàng)正常；降鈣素原0.05 ng/mL；糖基化血紅蛋白12.20%。積極予以抗感染(哌拉西林他唑巴坦)治療，完善胸部增強(qiáng)CT(2020-03-13)提示傾向于右肺門區(qū)占位(惡性待排)伴右肺下葉阻塞性肺炎伴縱膈淋巴結(jié)腫大(圖2)。2020年3月16日行氣管鏡檢查示右肺下葉基底干管壁肉芽組織增生致管腔狹窄，管腔內(nèi)見膿痰逸出，吸除痰液后見管腔內(nèi)異物(圖3)，借助患者咳嗽取出異物(圖4)，于管腔肉芽組織處活檢。氣管鏡病理提示異物性肉芽腫(圖5)。異物取出后，患者咳嗽氣喘癥狀明顯緩解。繼續(xù)抗感染治療，后復(fù)查胸部CT(2020-03-21)提示右下肺炎癥較前明顯改善(圖6)?；颊咚煊?020年3月22日出院。

圖1 胸部CT平掃

圖2 胸部增強(qiáng)CT

圖3 支氣管鏡下異物全貌

圖4 取出的異物(紅辣椒)

圖5 氣管鏡病理提示異物(粗箭頭)性肉芽腫(細(xì)箭頭)(HE×100)

圖6 胸部CT平掃

2 討論

氣管支氣管異物阻塞是一種危及生命的疾病，然而，它在教科書中卻是一個(gè)很少涉及的話題。盡管異物吸入可發(fā)生在任何年齡段，但與兒童相比，成人發(fā)生頻率較低。大多數(shù)病例的發(fā)病原因與可識(shí)別的危險(xiǎn)因素有關(guān)，例如嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，藥物或酒精中毒以及牙列不良等。

本例患者臨床主要表現(xiàn)為咳嗽，漏診3個(gè)月?；颊吆髞砘貞?月前曾有進(jìn)食紅辣椒后嗆咳史，一陣劇烈咳嗽后癥狀改善。分析患者漏診原因：①反復(fù)就診時(shí)未提及嗆咳史；②早期癥狀輕微、不典型，僅有輕微咳嗽，未引起重視；③基層醫(yī)院對(duì)支氣管異物阻塞認(rèn)識(shí)不夠；④約80%的異物在胸部X線上不可見。有研究表明，超低劑量CT可作為急診氣道異物吸入診斷的首選影像學(xué)檢查，可降低誤診風(fēng)險(xiǎn)和陰性支氣管鏡檢查結(jié)果。即便無明確誤吸史，成人慢性咳嗽、阻塞性肺炎仍需考慮支氣管異物可能。

一項(xiàng)阻塞性肺炎病因分析顯示，成人阻塞性肺炎中異物占比4%。異物吸入后患者可表現(xiàn)為急性呼吸道梗阻癥狀，也可僅有輕微咳嗽癥狀，但異物滯留較久可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥(如肺炎、肺膿腫、氣胸、肺不張、穿孔和氣管撕裂傷等)。該患者最初僅表現(xiàn)為輕微咳嗽，后因并發(fā)阻塞性肺炎入院。盡早清除異物，可避免患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。自發(fā)性咳痰排出異物是一種可能的結(jié)果，但極為罕見。支氣管鏡檢查是發(fā)現(xiàn)、清除異物的首選方法，應(yīng)盡早進(jìn)行。Hao等首次證明了支氣管鏡和胃鏡活檢鉗的聯(lián)合應(yīng)用可以去除一些僅通過支氣管鏡難以取出的異物。Simpson等報(bào)道了1例快速進(jìn)展的急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)繼發(fā)于支氣管異物移除后的支氣管內(nèi)感染擴(kuò)散。盡管ARDS并不是常見的并發(fā)癥，但是某些風(fēng)險(xiǎn)因素，如異物殘留、阻塞性肺炎和微生物毒力侵襲程度等，應(yīng)引起臨床醫(yī)師警惕。