章麗莉 夏 超 ?，摤?陳君冬 方雪暉 錢 琴

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是經(jīng)患者的外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈，為腫瘤患者化療和長(zhǎng)期輸液提供安全、可靠的靜脈通路。根據(jù)指南推薦，PICC導(dǎo)管尖端最佳位置應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3段，靠近上腔靜脈與右心房的交界處(cavoatrial junction，CAJ)，位于CAJ可大大降低置管后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，常用的尖端定位方法有X線定位、腔內(nèi)心電定位、超聲定位等。腔內(nèi)心電定位指通過(guò)觀察心電圖P波的特征性變化來(lái)確定導(dǎo)管尖端位置，具有操作方便、可實(shí)時(shí)調(diào)整、避免幅射、節(jié)約時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。目前，關(guān)于PICC尖端處于最佳位置時(shí)對(duì)應(yīng)P波形態(tài)特征描述不一，如P波振幅達(dá)到QRS波的50%～80%、高尖P波、雙峰P波、雙向P波等，仍存在爭(zhēng)議，給實(shí)際操作帶來(lái)不便。因此，本研究回顧80例PICC置管的患者心電圖結(jié)果，分析不同P波形態(tài)改變的引出率及CAJ的到位精確率，判斷最佳的P波形態(tài)改變及意義。同時(shí)分析心電穩(wěn)定性及影響因素的相關(guān)性，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省胸科醫(yī)院2019年1月至2020年3月需置入PICC導(dǎo)管的患者80例，其中男性46例，女性34例，平均年齡(59.28±10.80)歲，平均身高(164.89±6.99)cm。均為腫瘤患者，其中肺癌71例、胃癌3例、食管癌2例、乳腺癌1例、淋巴瘤1例、結(jié)腸癌1例、黑色素瘤1例。左側(cè)貴要靜脈置入6例；右側(cè)上肢置入74例，其中貴要靜脈置入71例、肱靜脈置入2例、頭靜脈置入1例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PICC置管條件；②心電圖檢查結(jié)果無(wú)異常，有正常的P波。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血栓、上腔靜脈壓迫、凝血功能障礙等PICC置管相對(duì)禁忌證患者；②有心臟疾病(如心房纖顫、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、P波異常)、心臟起搏器、心臟病術(shù)后等可能影響P波的患者。

1.2 方法 所有患者均選用美國(guó)巴德公司的二代普通三腔瓣膜導(dǎo)管。置管護(hù)士及助手護(hù)士均為主管護(hù)師，且取得PICC置管資格證書。選用同一臺(tái)心電圖機(jī)觀察和打印心電圖，由心電圖室高年資主治醫(yī)師完成讀圖，觀察4種P波[P波振幅達(dá)到QRS波的50%～80%(見(jiàn)圖1)；高尖P波，即P波達(dá)到甚至超過(guò)QRS波群(見(jiàn)圖2)；雙峰P波，即P波寬度≥0.11 s，且P波頂端出現(xiàn)M型切跡(見(jiàn)圖3)；雙向P波，即P波的起始部分出現(xiàn)一個(gè)小的向下的負(fù)向波，深度≥1 mm(見(jiàn)圖4)],判斷各種P波的引出情況。如果出現(xiàn)則記錄所對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管刻度，結(jié)合胸片觀察各類P波的導(dǎo)管刻度是否位于最佳位置，同時(shí)判斷心電穩(wěn)定性的情況。以上信息經(jīng)2人核對(duì)后登記在表格中。

圖1 P波振幅達(dá)到QRS波的50%～80%

圖2 高尖P波

圖3 雙峰P波

圖4 雙向P波

置管過(guò)程：①置管前評(píng)估血管，確定穿刺點(diǎn)后體外測(cè)量置管長(zhǎng)度，按無(wú)菌原則消毒穿刺側(cè)肢體。助手同時(shí)連接心電圖機(jī)的肢體導(dǎo)聯(lián)，監(jiān)測(cè)患者生命體征，打印基礎(chǔ)心電圖。②最大無(wú)菌屏障下穿刺，成功后送入導(dǎo)管，送入長(zhǎng)度達(dá)體外測(cè)量刻度減10 cm時(shí)，將鱷魚夾的一端連接PICC導(dǎo)絲未端，一端連接心電圖機(jī)上的右上肢電極。采用生理鹽水垂降法引出腔內(nèi)心電圖。觀察P波變化，當(dāng)P波出現(xiàn)增高，表明進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，每送入1 cm打印心電圖，同時(shí)在心電圖上記錄所對(duì)應(yīng)的刻度。直至出現(xiàn)高峰P波開始回落時(shí)，停止送管，后退導(dǎo)管，待見(jiàn)到雙峰P波，表明導(dǎo)管尖端正好位于CAJ，妥善固定導(dǎo)管。③置管成功后立即拍X線胸片，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①4類P波的引出率：心電圖上顯示相關(guān)P波，判定為引出，若未出現(xiàn)，則判定為未引出。②4類P波定位CAJ的精確率：觀察各種P波的導(dǎo)管長(zhǎng)度在胸片上的位置，如位于CAJ，則為精確，反之，為不精確。③心電圖的穩(wěn)定性：置管過(guò)程中打印的心電圖清晰可辯，基線穩(wěn)定，無(wú)漂移現(xiàn)象，振幅可讀，P波及QRS波無(wú)粗波、不可辨波為穩(wěn)定心電圖。反之，判定為不穩(wěn)定心電圖。

2 結(jié)果

2.1 各種P波引出情況 80例患者均采用腔內(nèi)心電定位，其中1例患者P波無(wú)改變。各類P波間引出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=45.843，

P

<0.001)。雙向P波和雙峰P波的引出率高于高尖P波及P波振幅達(dá)到QRS波的50%～80%(

P

<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 4類P波引出率情況比較[例(%)]

2.2 各種P波CAJ到位精確率 當(dāng)出現(xiàn)雙峰P波，其到達(dá)CAJ的精確率最高(81.69%)。4類P波的到位精確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

χ

=25.137，

P

<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 4類P波到位準(zhǔn)確率情況比較[例(%)]

2.3 心電穩(wěn)定性 10例患者心電圖存在不穩(wěn)定現(xiàn)象。心電穩(wěn)定與心電不穩(wěn)定患者身高、置管長(zhǎng)度、基礎(chǔ)P/R比值、左右側(cè)置管部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 心電穩(wěn)定性與身高、置管長(zhǎng)度、基礎(chǔ)P/R比值的相關(guān)性

3 討論

3.1 腔內(nèi)心電圖P波變化多樣，可指導(dǎo)PICC置管尖端定位 腔內(nèi)心電定位的原理是當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，P波開始逐漸變高增大，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波達(dá)高峰，當(dāng)導(dǎo)管尖端超過(guò)交界處進(jìn)入右心房時(shí)，高峰P波回落和/或出現(xiàn)負(fù)向P波。在置管過(guò)程中，大部分患者P波隨著導(dǎo)管尖端的位置不同會(huì)出現(xiàn)多種變化，且相互不會(huì)產(chǎn)生影響。本研究中,29例(36.25%)患者4類P波類型均引出；48例(60.00%)患者引出了2類或3類P波；有2例(2.50%)患者只引出其中1類P波變化；1例(1.25%)患者P波變化不明顯，攝片示頭端位置正常，可能與患者反應(yīng)不敏感，置管過(guò)程中導(dǎo)絲過(guò)細(xì)，導(dǎo)管頭端貼近血管壁等有關(guān)，此類現(xiàn)象還需進(jìn)一步探討。極少數(shù)患者出現(xiàn)P波變化不明顯，或僅有1種變化，此時(shí)需依據(jù)體外測(cè)量及臨床經(jīng)驗(yàn)判斷導(dǎo)管尖端位置后，行X線胸片定位。

3.2 雙峰P波引出率高，指導(dǎo)PICC尖端定位更準(zhǔn)確 本研究中，雙峰P波引出率88.75%、雙向P波引出率91.25%，顯著高于P波振幅達(dá)到QRS波的50%～80%及高尖P波。在周麗華的研究中,高尖P波引出率為93.10%，與本研究結(jié)果存在差異，可能與高尖P波的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。本研究中,P波振幅增高達(dá)到或超過(guò)QRS波，而部分其他研究中是指P波振幅增高至最高。本研究結(jié)果還顯示，雙峰P波的到位精確率為81.69%，高于雙向P波的到位精確率(63.01%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，可能與本研究的樣本量小有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)， 54例(83.08%)雙峰P波在雙向P波之前出現(xiàn)，35例(94.59%)雙峰P波在高尖P波前出現(xiàn)?？梢钥闯?，雙峰P波較雙向P波、高尖P波提前出現(xiàn)，與孫紅等研究結(jié)果一致。雙峰P波出現(xiàn)時(shí),導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段的有63例(88.73%)，出現(xiàn)過(guò)深的有5例(7.04%)，過(guò)淺的有3例(4.23%),與相關(guān)研究結(jié)果基本一致。雙峰P波是導(dǎo)管接近右心房入口處，同時(shí)接受左右心房除極波的表現(xiàn)。雙向P波在其之后出現(xiàn)，說(shuō)明導(dǎo)管尖端剛進(jìn)入右心房入口。因此，雙峰P波指導(dǎo)PICC尖端定位，準(zhǔn)確性更高且更穩(wěn)定。3.3 心電穩(wěn)定性影響因素分析，有待進(jìn)一步研究 腔內(nèi)心電定位技術(shù)是在PICC置管過(guò)程中，利用生理鹽水及PICC導(dǎo)絲的導(dǎo)電性作為探測(cè)電極，檢測(cè)心電圖中P波的變化。在臨床操作過(guò)程中，獲得清晰、穩(wěn)定的心電圖是進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位的關(guān)鍵。一般情況下，正確連接導(dǎo)聯(lián)與電極，可以引出連續(xù)、清晰、完整的心電圖。但是，由于PICC管導(dǎo)絲細(xì)長(zhǎng)、患者個(gè)體差異、置管的環(huán)境、操作者的熟練程度等可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲與導(dǎo)聯(lián)間失傳導(dǎo)或易受干擾，從而影響心電圖的穩(wěn)定性。Zhou等研究發(fā)現(xiàn)，患者身高、管長(zhǎng)、基礎(chǔ)P/R比值、置管部位等與腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性相關(guān)。而郭玲等研究認(rèn)為，左右側(cè)置管部位對(duì)心電穩(wěn)定性的影響無(wú)差異。本研究發(fā)現(xiàn)，患者身高、管長(zhǎng)、基礎(chǔ)P/R比值、左右側(cè)置管部位對(duì)心電穩(wěn)定性的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)?？赡芘c本研究中出現(xiàn)心電不穩(wěn)定的樣本量較少有關(guān)，還需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在PICC置管過(guò)程中，腔內(nèi)心電定位技術(shù)可以很好地指導(dǎo)PICC尖端定位。本研究發(fā)現(xiàn)，雙峰P波引出率較高，定位CAJ的準(zhǔn)確率最高，其波形變化明顯，容易辨認(rèn)，且成本較低，節(jié)約醫(yī)療資源。但由于本研究樣本量有限，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。