陳家富 胡繼功 洪登北 劉 巍

股骨粗隆間骨折是老年人髖部最常見的骨折類型，在老年骨折患者人群中達(dá)50%。該類患者高齡，合并內(nèi)科病較多，保守治療并發(fā)癥及死亡率均較高。隨著醫(yī)療條件和技術(shù)水平的發(fā)展，越來越多的老年股骨粗隆間骨折患者接受手術(shù)治療。目前，主流治療方案為采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療。在手術(shù)體位方面，存在仰臥位和側(cè)臥位2種手術(shù)體位，本研究采用回顧性分析方法，比較2種手術(shù)體位患者預(yù)后相關(guān)情況，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2019年6月在六安市中醫(yī)院行手術(shù)治療的95例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類-10》(ICD-10：S72.726)中診斷；患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形；X線或CT明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折時(shí)間>3周；合并精神疾病。按照手術(shù)體位不同，分為側(cè)臥位組和仰臥位組。

側(cè)臥位組：56例，其中男性18例，女性38例；年齡64～89歲，平均(74.46±6.26)歲；骨折按Evans分型：Ⅰa型4例，Ⅰb型12例，Ⅰc型21例，Ⅰd型12例，Ⅱ型7例；除10例無明顯基礎(chǔ)疾病外，余患者均合并1種或多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，主要為高血壓、糖尿病、腦梗死、心功能不全。

仰臥位組：39例，其中男性10例，女性29例；年齡為64～88歲，平均(73.95±5.64)歲；骨折按Evans分型：Ⅰa型3例，Ⅰb型5例，Ⅰc型16例，Ⅰd型10例，Ⅱ型5例；除7例無明顯基礎(chǔ)疾病外，余患者均合并1種或多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，主要為高血壓、糖尿病、腦梗死、心功能不全。兩組患者年齡(

t

=0.411，

P

=0.682)、性別(

χ

=0.468，

P

=0.494)、骨折類型(

χ

=1.213,

P

=0.876)、合并軀體疾病(

χ

=0.100,

P

=0.751)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極對癥治療內(nèi)科疾病，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。除髖部X線外，所有患者均行CT檢查，了解骨折形態(tài)及移位情況。必要時(shí)予以皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引；術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗凝預(yù)防深靜脈血栓，入院第3～7天行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者采用腰麻或全麻。①仰臥位組：患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上并固定肢體，患肢適當(dāng)內(nèi)收、內(nèi)旋。C形臂 X 線機(jī)透視引導(dǎo)下行骨折端牽引復(fù)位、調(diào)整，直至骨折端復(fù)位滿意，見圖1。②側(cè)臥位組：取健側(cè)臥于可透視骨科手術(shù)床上，身體前傾約15°，床尾整體向下傾斜約20°，健側(cè)下肢適度屈髖、屈膝，患肢內(nèi)收約15°，見圖2。③手術(shù)方法：體位確定后，常規(guī)消毒、鋪巾；于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端向近端取2.5～7 cm縱切口，銳性切開深筋膜后，鈍性分離肌肉，于股骨大粗隆尖前中1/3 處偏內(nèi)開口并置入導(dǎo)針，C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針在髓內(nèi)位置滿意后，依次擴(kuò)髓，于髓腔置入主釘；安裝瞄準(zhǔn)器，C形臂X線機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針側(cè)位居中，正位于股骨頸中下1/3處；空心鉆頭鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)后，沿導(dǎo)針向內(nèi)鉆通，C形臂X線機(jī)透視選擇合適長度的螺旋刀片打入至軟骨下小于1 cm位置；安裝遠(yuǎn)端套筒，鉆孔、測深，擰入遠(yuǎn)端螺釘，最后擰緊尾帽，去除瞄準(zhǔn)器，再次經(jīng)C形臂X線機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，逐層縫合。

圖1 仰臥位圖解

圖2 側(cè)臥位圖解

1.2.3 術(shù)后處理 不使用或預(yù)防性使用抗生素至術(shù)后48 h，常規(guī)抗凝；術(shù)后第2天，囑患者家屬予患肢按摩，并囑患者行患肢等長、等張訓(xùn)練和關(guān)節(jié)屈伸活動，視傷口愈合情況和患者體質(zhì)允許患者逐漸在床上坐起。出院后，囑患者每1～2月復(fù)查X線至骨折愈合。視骨折愈合程度囑患者助行器下床部分負(fù)重至完全負(fù)重行走。

1.3 評估指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、愈合時(shí)間；術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)復(fù)位和Harris評分情況；評估手術(shù)并發(fā)癥。

1.3.1 Bojan標(biāo)準(zhǔn)評估復(fù)位情況。優(yōu)：正位X線片骨折移位≤5 mm，內(nèi)翻、外翻≤5 mm，側(cè)位X線片骨折成角≤5°；良：正位X線片骨折移位≤5 mm，內(nèi)翻、外翻≤10 mm，側(cè)位X線片骨折成角≤10°；可：正位X線片骨折移位≤10 mm，內(nèi)翻、外翻≤10 mm，側(cè)位X線片骨折成角≤20°。

1.3.2 Harris 評分該量表包括疼痛、畸形、活動度、上下樓梯、系鞋帶穿襪子、坐椅子、上汽車、跛行、行走時(shí)輔具、行走距離10個(gè)項(xiàng)目，滿分為100分 總分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.3.3 手術(shù)并發(fā)癥 包括內(nèi)置物并發(fā)癥和內(nèi)科并發(fā)癥，如患髖疼痛、術(shù)后尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間短于仰臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后1年效果評估 側(cè)臥位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于仰臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后1年預(yù)后及并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療可使骨折端穩(wěn)定、無痛，避免長期臥床，減少并發(fā)癥及死亡率，已成為臨床首選方法。但PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時(shí)，若體位擺放不當(dāng)，髂筋束緊張反而不利于手術(shù)操作，并且仰臥位時(shí)牽引過度，往往造成下肢肌肉過度牽拉，引起術(shù)后疼痛等。近年來，部分醫(yī)院開始嘗試在側(cè)臥位下行股骨粗隆骨折的PFNA治療。羅永鑫等研究發(fā)現(xiàn)，對Evans Ⅱ～Ⅲ型高齡股骨粗隆骨折患者在仰臥位和側(cè)臥位下行PFNA治療，在促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果接近，且無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；但側(cè)臥位下行PFNA可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。曾勤等對不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者研究同樣顯示，側(cè)臥位組術(shù)中出血量及手術(shù)切口長度少或短于仰臥位組,手術(shù)時(shí)間短于仰臥位組,術(shù)中透視次數(shù)少于仰臥位組。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1年并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于仰臥位，與以往研究類似。側(cè)臥位消毒范圍廣，降低了醫(yī)源性術(shù)野污染的概率。該體位由于患肢重力下沉和內(nèi)收操作，避開了髂棘的阻擋，股骨大粗隆易突出體表，方便進(jìn)針點(diǎn)顯露和導(dǎo)針插入；且術(shù)者可準(zhǔn)確捫及骨性標(biāo)志，精確切口長度，直視下止血，減少術(shù)中出血。側(cè)臥位下術(shù)者直視下觀察髕骨及股骨髁冠狀面有無內(nèi)旋，從而更好地置入螺旋刀片。

綜上所述，側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)器械要求低、術(shù)前體位擺放時(shí)間短、術(shù)中操作便捷、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療老年股骨粗隆間骨折安全、效果可靠的手術(shù)方法，值得臨床靈活選擇和推廣，尤其適用于無牽引床的基層醫(yī)院開展。本研究樣本量較小，相關(guān)研究仍需進(jìn)一步開展。