金 銓 宋 研 祁付珍

1 病例資料

患者，男性，45歲，因“右上腹疼痛10天”于2019年5月20日入院，患者10天前飲酒后突發(fā)右上腹疼痛，疼痛為右上腹間斷性隱痛，無肩背部放射?；颊邿o發(fā)熱盜汗，無惡心嘔吐，無黃疸黑便。入院前未予處理，否認(rèn)乙型肝炎及結(jié)核病史。查體：體溫36.9℃、呼吸19次/分、脈搏89次/分、血壓120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。腹軟，全腹未及明顯包塊，右上腹輕度壓痛，反跳痛(-)，肝脾無明顯腫大，肋下未觸及，腸鳴音約4次/分，移動(dòng)性濁音(-)。入院后完善輔助檢查，血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.20%，單核細(xì)胞百分比10.1%；生化常規(guī)：直接膽紅素7.1 μmol/L，球蛋白34.3 g/L，白球比1.24，血清前清蛋白198.0 mg/L；腫瘤標(biāo)記物：CEA1.22 ng/L，CA199 28.01 ng/L。胸部、腰椎正側(cè)片未見明顯異常。腹部超聲：右中腹胰頭后方下腔靜脈前方見實(shí)性低回聲，約2.9 cm×6.8 cm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清。上腹部CT平掃加增強(qiáng)示(見圖1)：胰頭與十二指腸間隙占位，胰腺腫瘤或腫大淋巴結(jié)可能。上腹部磁共振示(見圖2)：胰頭周圍不規(guī)則軟組織團(tuán)塊，約4.8 cm×3.3 cm，稍長(zhǎng)T、T信號(hào)影，DWI高信號(hào)，考慮腫瘤性病變。入院診斷：胰腺腫瘤。綜合評(píng)估后行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中胰頭出觸及一質(zhì)硬腫物3 cm×3 cm，與周圍組織粘連緊密，腹腔其余部位未及異常，未及腫大淋巴結(jié)。快速病理：鏡下大量增生炎細(xì)胞，肉芽腫形成，中央見壞死組織，炎性病變可能性大。常規(guī)病理報(bào)告(見圖3)：鏡下大量肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，中央片狀壞死，可見多核巨細(xì)胞，周圍廣泛纖維化伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮結(jié)核。結(jié)合病理檢查，患者入院診斷為胰腺結(jié)核。術(shù)后追問病史：患者妻子既往有肺結(jié)核病史，患者接受規(guī)則抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

圖1 術(shù)前胰腺薄層增強(qiáng)CT注：胰頭與十二指腸間隙占位，胰腺腫瘤或腫大淋巴結(jié)可能

圖2 術(shù)前上腹部MRI注：胰頭周圍不規(guī)則軟組織團(tuán)塊，胰腺腫瘤可能

圖3 術(shù)后病理(HE染色 ×100)注：病理見鏡下大量肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，中央片狀壞死，可見多核巨細(xì)胞，周圍廣泛纖維化伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)

2 討論

結(jié)核病是全球感染性疾病，為傳染病死亡原因之首。近年來由于艾滋病、免疫抑制劑等免疫因素，結(jié)核發(fā)病率有所增加。結(jié)核病以肺結(jié)核為主，肺外結(jié)核約占10%～15%，而累及胰腺者更為罕見。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外胰腺結(jié)核發(fā)生率為2.1%～4.7%。胰腺結(jié)核臨床表現(xiàn)極不典型，絕大部分表現(xiàn)為腹痛、體質(zhì)量下降、納差和黃疸；還有少數(shù)患者表現(xiàn)為腹脹、惡心嘔吐、盜汗乏力。這些臨床表現(xiàn)不具有特異性，很難與胰腺腫瘤、胰腺假性囊腫等相鑒別。胰腺結(jié)核增強(qiáng)CT表現(xiàn)為強(qiáng)化的低密度病變,邊界不規(guī)則,周圍可見多發(fā)強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)，這也是與胰腺癌鑒別的重要依據(jù)。胰腺結(jié)核MRI 表現(xiàn)為T低信號(hào),在T混合的低信號(hào)或高信號(hào)。當(dāng)患者無結(jié)核病史，尤其合并CA199升高時(shí)，影像學(xué)極易將胰腺結(jié)核誤診為胰腺腫瘤。本例患者否認(rèn)結(jié)核病史，且當(dāng)時(shí)未能及時(shí)獲取其妻子肺結(jié)核病史；結(jié)合不典型癥狀及CA199輕度升高，因此術(shù)前初步診斷為胰腺腫瘤。根據(jù)李俊霞等研究表明，胰腺結(jié)核確診前55.1%的病例誤診為胰腺腫瘤，其他少數(shù)誤診為胰腺假性囊腫、膽囊炎、胰腺炎。胰腺結(jié)核患者一般存在血沉加快，PPD試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查雖不能明確診斷胰腺結(jié)核，但有重要鑒別意義。胰腺結(jié)核的確診最終依賴于病理學(xué)檢查，剖腹探查手術(shù)、CT或者B超引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針穿刺為獲取病理診斷的重要依據(jù)。病理結(jié)核病灶可見典型的結(jié)核肉芽腫和多核巨細(xì)胞。

綜上所述，對(duì)于初步懷疑胰腺結(jié)核者，應(yīng)詳細(xì)詢問結(jié)合病史，尤其不應(yīng)遺漏其近親屬的結(jié)核相關(guān)病史。一旦患者存在結(jié)核病史或既往密切接觸結(jié)核，都應(yīng)將本病納入考慮。如相關(guān)檢查仍不能排除胰腺結(jié)核診斷時(shí)，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺值得推薦，切記不能盲目手術(shù)。已有證據(jù)表明，及時(shí)規(guī)則服用抗結(jié)核藥物能治愈胰腺結(jié)核，使患者受益。