王少華 張永亮 楊金亮 李仲森 李順利 李式浩 楊鐵牛 陳 寧 李 佳 胡啟飛

前交通動脈是顱內動脈瘤好發(fā)部位，且最易破裂出血，以往行開顱動脈瘤夾閉手術創(chuàng)傷大、恢復慢，隨著介入材料及技術進步，彈簧圈栓塞、支架結合彈簧圈栓塞等血管內介入方法逐漸成為其主要治療方法。選擇適合患者的治療方法，對評估血管內治療效果、減輕臨床并發(fā)癥等意義重大。為此，本文回顧性分析比較安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院神經外科2017年7月至2020年6月行血管內治療的19例前交通動脈瘤患者臨床資料，分析患者血管內治療手術效果、影像學特點及術后恢復情況，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2020年6月安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院收治的19例行血管內治療的前交通動脈瘤患者臨床資料，其中男性10例，女性9例；年齡20～85歲，平均(59.0±20.1)歲；破裂出血動脈瘤16例，未破裂3例(體檢無意中發(fā)現(xiàn)2例，腦梗死1例)；表現(xiàn)為蛛網膜下腔出血起病16例(8例以頭痛、嘔吐癥狀為主，Hunt&Hess分級1～2級；2例以突發(fā)意識障礙為主，Hunt&Hess分級3級；6例Hunt&Hess分級4級，經治療后轉為3級)，其中3例合并腦室出血；10例患者合并高血壓(8例為動脈瘤破裂出血患者，2例為未破裂患者)。所有患者發(fā)病前無確切頭部外傷史，患者均行數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)檢查。3例未破裂動脈瘤的患者均行頭頸CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查，16例動脈瘤破裂出血患者中10例行頭頸CTA檢查。

納入標準：①術前影像學檢查確認或懷疑，經術中造影證實為前交通動脈瘤；②符合血管內介入手術治療指征；③頭部CT表現(xiàn)為蛛網膜下腔出血，無占位效應的顱內血腫。

1.2 方法

1.2.1 單純彈簧圈栓塞治療 共13例，其中動脈瘤破裂出血患者11例、未破裂2例，閉塞材料為各類型彈簧圈(包括microvention-填充彈簧圈、cosmos彈簧圈、強生-MICRUSPHERE系列彈簧圈、強生-Orbit系列彈簧圈、美敦力-Axium系列可解脫彈簧圈、史塞克-Target彈簧圈等)。術中操作方法：在微導絲引導下將微導管頭端送至動脈瘤腔內，向動脈瘤腔填入合適大小的微彈簧圈數(shù)枚，術中造影確認動脈瘤不再顯影，載瘤動脈通暢即結束手術。見圖1。

圖1 DSA

1.2.2 支架輔助彈簧圈栓塞治療 共6例，其中動脈瘤未破裂出血患者1例、破裂5例，選用的支架為Enterprise支架(強生)、LIVS支架(microvention)、Neuroform EZ支架(史塞克)等，常用直徑3.5～4.5 mm，支架長度選擇主要依據(jù)動脈瘤大小及載瘤動脈長度而定，彈簧圈品類同上。術中操作方法：微導絲引導下先將支架導管送至到位(頭端一般達大腦前動脈遠端)，再在微導絲引導下將微導管頭端送至動脈瘤腔內，向動脈瘤腔填入合適大小微彈簧圈數(shù)枚，通過支架導管輸送支架并釋放以準確覆蓋動脈瘤頸，支架打開良好后，繼續(xù)通過栓塞微導管填塞彈簧圈，將動脈瘤栓塞，并術中造影確認動脈瘤不再顯影，載瘤動脈通暢即結束手術。見圖2。

圖2 DSA

1.3 術中評估 采用壓頸試驗評估術中造影情況：若雙側大腦前A1段通暢，前交通動脈治療過程中閉塞，則對雙側半球的血供影響有限；若一側大腦前A1段缺失，在治療過程中需注意保護前交通動脈通暢。

1.4 觀察指標 記錄患者一般手術情況、影像學特點，觀察患者術中動脈瘤栓塞程度及載瘤動脈保護情況，術后通過電話、門診隨訪2～18個月，觀察患者恢復情況，復查腦血管造影了解動脈瘤復發(fā)、載瘤動脈通暢等情況。

2 結果

2.1 一般手術情況 本組19例前交通動脈瘤患者治療過程中，無術中動脈瘤破裂出血情況發(fā)生。13例行單純栓塞治療和6例行支架結合彈簧圈栓塞治療的患者，術中動脈瘤均致密栓塞，即刻造影見動脈瘤不再顯影，栓塞完全，載瘤動脈通暢。

2.2 影像學特點 16例出血患者均行CT檢查，CT示出血部位主要集中在縱裂池、鞍上池，部分在側裂池，3例合并腦室積血、3例合并局灶血腫。10例行頭頸CTA檢查，CTA示動脈瘤部位與DSA相符合。19例患者均行DSA檢查，共發(fā)現(xiàn)19枚前交通動脈瘤，其中18枚形態(tài)呈囊性，1枚形態(tài)呈梭形巨大夾層樣，動脈瘤頸累及前交通與大腦前動脈；3例患者(出血)合并其他部位動脈瘤(均以前交通動脈瘤為出血責任灶)；19枚前交通動脈瘤中，16枚呈窄頸，3枚呈寬頸。19枚動脈瘤經DSA測量，大小為3.0～10.2 mm，平均(5.1±3.8)mm；瘤頸寬度為2.5～5.6 mm，平均(4.0±1.2)mm。

2.3 術后恢復情況 13例行單純栓塞治療患者中，2例(10.5%)術后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死(2例均為出血患者)，表現(xiàn)為大腦前動脈供血區(qū)梗死。12例(13.3%)術后2～18個月復查提示動脈瘤栓塞良好(均致密栓塞)，無殘留、復發(fā)，載瘤動脈通暢；1例(5.3%)術后3個月復查提示復發(fā)，并再次行栓塞治療，后續(xù)復查無復發(fā)。

6例行支架結合彈簧圈栓塞治療的患者中，3例(15.8%)術后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死(3例均為出血患者)，其中1例(5.3%)表現(xiàn)為大腦前動脈供血區(qū)梗死，2例(10.5%)表現(xiàn)為彌漫、散在點片狀多發(fā)梗死。6例術后2～18個月復查提示動脈瘤栓塞良好(均致密栓塞)，無殘留、復發(fā)，載瘤動脈通暢。

3 討論

顱內動脈瘤是顱內動脈局部擴張形成的瘤樣突起，首次破裂死亡率約為30%，再次破裂死亡率近60%，嚴重威脅患者生命健康。防治已破裂動脈瘤再出血或未破裂動脈瘤發(fā)生破裂出血是動脈瘤治療的首要目標。前交通動脈是維持大腦雙側半球血供平衡和代償?shù)闹匾ǖ?，一側大腦前動脈水平段的發(fā)育不良或缺失可導致雙側半球血供不平衡，也是導致前交通動脈瘤形成和破裂的重要原因。前交通動脈瘤為顱內動脈瘤好發(fā)位置之一，占顱內動脈瘤的24%～37%，在顱內動脈瘤中最易發(fā)生破裂出血。

前交通動脈瘤多以破裂出血起病，表現(xiàn)為單純蛛網膜下腔出血或合并顱內血腫、腦室積血。其破裂所致蛛網膜下腔出血在頭顱CT上常表現(xiàn)為前縱裂、外側裂、鞍上池或環(huán)池高密度，多以縱列高密度為著。顱內血腫多為額葉或縱裂血腫。部分腦室積血合并急性腦積水。本組出血病例中10例為單純蛛網膜下腔出血，3例合并額葉或縱裂血腫，3例合并腦室積血，4例合并急性腦積水并在動脈瘤介入治療后行腦室外引流術。因此，患者頭顱CT表現(xiàn)為以縱裂積血為主，和/或合并額葉、縱裂血腫、腦室血腫的患者，高度提示前交通動脈瘤破裂出血，應行CTA、DSA進一步明確，臨床需對患者出血原因進行積極干預，防止動脈瘤再次出血危及患者生命。

前交通動脈瘤治療方式主要有開顱動脈夾閉術和血管內介入兩種治療方法。因前交通動脈復合體結構復雜，穿支動脈與下丘腦等重要結構關系密切，常規(guī)開顱手術易損傷臨近大腦前動脈、穿支動脈導致額葉、下丘腦等部位梗死，造成術后偏癱、意識障礙、高熱、電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。近年來，隨著介入材料及技術的進步，尤其是支架技術的廣泛應用，能很好保護動脈瘤鄰近分支血管，更快捷、簡單、有效、微創(chuàng)地處理動脈瘤病變，因而，有效的血管治療方法在前交通動脈瘤的治療中得以廣泛應用。

血管內治療相對于開顱手術，導絲導管均在血管腔內走形，避免了開顱手術腦組織暴露困難時對腦組織的牽拉、術中分離暴露動脈瘤過程中對周圍血管的損傷及術后顱內感染等情況的發(fā)生，相對開顱手術而言，介入治療創(chuàng)傷小，恢復快。此外，對于前交通寬頸動脈瘤，以往介入治療困難，常采用開顱夾閉治療方式以保護大腦前動脈。近年來，隨著彈簧圈及支架技術的成熟應用，寬頸前交通動脈瘤載瘤動脈及鄰近大腦前動脈在術中均得到了良好保護。眾多研究亦認為，前交通動脈瘤行血管內治療是可行和有效的。本組病例分別采用單純彈簧圈栓塞和支架輔助下栓塞兩種血管內治療辦法，均順利實施，術中無出血事件發(fā)生，術中即刻造影提示動脈瘤完全栓塞、術中載瘤動脈保護良好，術后無再出血、無死亡病例，效果滿意。19例患者在術后2～18個月的嚴密隨訪中，規(guī)律復查腦血管，除1例發(fā)現(xiàn)動脈瘤復發(fā)外，余18例動脈瘤復查均提示動脈瘤栓塞良好(均致密栓塞)，無殘留、復發(fā)，載流動脈通暢，提示動脈瘤血管內治療遠期療效滿意。

本組支架輔助治療病例均采用單根支架輔助彈簧圈栓塞技術。支架輔助栓塞過程中，缺血事件、血栓形成是其最常見的并發(fā)癥。急性支架內血栓形成發(fā)生率為1.6%、遲發(fā)性支架內血栓形成發(fā)生率約3%。此外，彈簧圈移位亦會導致缺血事件發(fā)生。本組病例未發(fā)生彈簧圈移位，大腦前動脈供血區(qū)腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(3/19)，其中應用支架輔助組發(fā)生率約5.3%，單純彈簧圈栓塞組發(fā)生率約10.5%，單純彈簧圈栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率較支架輔助組偏高，考慮可能原因：①本組術后發(fā)生腦梗死的病例均為出血患者，除介入干預材料因素影響外，蛛網膜下腔出血相關性腦血管痙攣可能是大腦前動脈供血區(qū)腦梗死的原因之一；②支架組良好地保護了血管，對抗了蛛網膜下腔出血性腦血管痙攣所致的缺血事件發(fā)生，從而降低缺血事件發(fā)生率。提示支架技術的應用，除能更致密地輔助栓塞動脈瘤防止其再次出血，亦可能保護載瘤動脈、對抗血管痙攣，但本組病例數(shù)較小，有待擴大樣本量進一步探討。

應用血管內治療前交通動脈瘤為達到防止其再次破裂出血的目的，除需致密栓塞外，定期隨訪也是關鍵，本組復查方法均為行腦血管造影，觀察動脈瘤栓塞程度、動脈瘤有無復發(fā)，支架內有無狹窄、載瘤動脈是否通暢等。顱內動脈瘤的栓塞程度或栓塞率也會直接影響術后復發(fā)，栓塞不完全或填塞率低影響動脈瘤內血栓形成和內膜形成，造成局部血流動力學不穩(wěn)定，進而導致動脈瘤的再生長及彈簧圈變形。血流動力學也是影響動脈瘤復發(fā)的因素，研究表明血流剪切力及血流速度異常變化會影響血管內皮細胞的正常形態(tài)及功能，各種因素互相影響，導致顱內動脈瘤的復發(fā)。目前對動脈瘤復發(fā)因素的研究仍無確切定論，顱內動脈瘤術后復發(fā)與隨訪時間緊密相關，因此，顱內動脈瘤術后長期隨訪、復查是必要的。

許多研究均提示支架結合彈簧圈栓塞動脈瘤可以促進瘤內血栓形成、加速內膜覆蓋，最終達到治愈病變血管的目的。支架良好地輔助彈簧圈致密栓塞以及改變動脈瘤血流動力學成因，因此能有效防止動脈瘤復發(fā)，但綜合考慮置入支架操作困難、載瘤動脈缺血事件發(fā)生及應用抗凝、抗血小板藥物增加出血風險等因素，支架應用需個體化。本組應用支架患者術后無復發(fā)，單純彈簧圈栓塞患者1例復發(fā)，該患者再次行支架輔助血管內治療后復查無復發(fā)，提示了支架應用可以減少動脈瘤血管內治療后復發(fā)情況，但因本組病例數(shù)較少，還需更多病例進一步研究。

綜上所述，血管內栓塞治療前交通動脈瘤可獲得較為滿意的臨床效果，支架輔助彈簧圈栓塞可降低前交通動脈瘤血管內治療后復發(fā)情況。本研究也有一定的局限性，后續(xù)仍需納入大樣本、多中心、隨機對照研究進一步探討前交通動脈瘤手術效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等，以驗證本研究結論。