牛麗媛

哈爾濱工業(yè)大學(xué)醫(yī)院物理診斷科，黑龍江哈爾濱150001

在臨床上，子宮瘢痕妊娠又被稱之為子宮下段剖宮產(chǎn)以后子宮切口瘢痕位置再次妊娠，屬于臨床上發(fā)病率很低的異位妊娠，無痛性陰道出血、子宮壁異常包塊等是該病患者常見癥狀表現(xiàn)，危害主要是患者早期行早期人工流產(chǎn)時容易發(fā)生大出血等，中晚期妊娠孕婦子宮破裂的風(fēng)險相應(yīng)增加，對患者身心健康水平及生活質(zhì)量均產(chǎn)生極為不利影響，早期診斷、及時治療是改善患者預(yù)后的重要途徑[1]。超聲是早期檢查診斷該病的常用影像學(xué)技術(shù)方法，有經(jīng)腹部、陰道檢查之分，過往針對兩種方法的診斷符合率、誤診率報道存在差異[2]。鑒于此，該研究納入2018年4月—2019年10月收治的70例子宮瘢痕妊娠患者資料加以分析，探究經(jīng)腹部彩超檢查在診斷及鑒別診斷該病時體現(xiàn)的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的70例經(jīng)病理證實為子宮瘢痕妊娠患者為試驗對象，具備基本的語言溝通能力，該次研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，對該次研究知情參與。排除合并精神疾病家族史、臨床資料不完整或中途退出者等。分為如下兩組：

試驗組（n=35）,年齡22～48歲，平均為（35.37±3.69）歲；妊娠次數(shù)1～4次，平均為（2.47±0.95）次；剖宮產(chǎn)和發(fā)病間隔時間為10個月～13年，平均為（5.94±1.59）年；有28例患者出現(xiàn)停經(jīng)表現(xiàn)，停經(jīng)時間為41～63 d，平均為（50.87±3.68）d；疾病分型：包塊型者19例，孕囊型者16例。

對照組（n=35）,年齡21～50歲，平均（35.48±3.85）歲；妊娠次數(shù)1～5次，平均為（2.59±1.23）次；剖宮產(chǎn)和發(fā)病間隔時間11個月～14年，平均為（6.14±1.62）年；有29例患者出現(xiàn)停經(jīng)表現(xiàn)，停經(jīng)時間為42～65 d，平均為（51.20±3.82）d；疾病分型：包塊型者18例，孕囊型者17例。兩組患者以上基本資料經(jīng)比較分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

儀器選定為ALOKA 7彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置腹部、陰道探頭頻率依次為3～6 MHz、6～14 MHz，具體檢查方法如下：

①對照組：采用經(jīng)腹超聲檢查：過程中協(xié)助患者維持平臥位，確保膀胱處于充盈狀態(tài)，全方位掃查下腹部橫、縱、斜三切面，并且要認真觀察子宮內(nèi)膜厚度、子宮體規(guī)格、兩側(cè)附是否存有無包塊等，檢查切口是否存有包塊或妊娠囊。

②試驗組：行陰道彩超檢查：檢查過程中協(xié)助患者處于截石位，正式檢查前告知患者排空膀胱內(nèi)尿液，操作者手需佩戴無菌手套，將一次性避孕套套在超聲探頭上，把其安放于患者陰道后彎窿位置，而后全方位掃查橫縱、斜等切面。結(jié)合攝到的影像學(xué)圖像，仔細觀察患者子宮瘢痕處是否存有包塊或妊娠囊，同時觀測子宮峽部是否有異?；芈暎^察妊娠囊形態(tài)、大小、著床位置等信息。

1.3 觀察指標(biāo)

將病理檢查結(jié)果設(shè)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較兩種彩超檢查診斷的準(zhǔn)確率，并解讀超聲檢查征象。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較采用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組對包塊型、孕囊型瘢痕妊娠的誤診率均低于對照組，診斷符合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 包塊型瘢痕妊娠的診斷結(jié)果比較

表2 孕囊型瘢痕妊娠的診斷結(jié)果比較

3 討論

子宮瘢痕妊娠實質(zhì)上是受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植在剖宮產(chǎn)以后的子宮瘢痕位置，是一種特殊類型的異位妊娠。有大樣本資料統(tǒng)計[3-4]，剖宮產(chǎn)婦女子宮瘢痕的概率為0.15%左右，在異位妊娠樣本總量中所占比率約為6.1%。子宮瘢痕妊娠為婦產(chǎn)科常見的異位妊娠，很可能造成孕婦出現(xiàn)子宮破裂、胎盤植入等情況，對患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

現(xiàn)如今，子宮瘢痕妊娠可以通過超聲檢查進行早期診斷，能夠?qū)颊咧委熡绕涫潜Ｊ刂委熖峁┹^可靠依據(jù)，為患者臨床治療設(shè)定更為合理的時機，這是改善患者預(yù)后的重要支撐[5～8]。在該次研究中，經(jīng)腹彩超對孕囊型、包塊型瘢痕妊娠診斷的準(zhǔn)確率依次為66.67%、52.94%，而經(jīng)陰道彩超對以上兩種瘢痕妊娠的診斷率分別為94.74%、93.75%，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示經(jīng)陰道超聲檢查能明顯提升子宮瘢痕妊娠臨床診斷的準(zhǔn)確率，特別是孕囊型瘢痕妊娠，可以將其作為臨床檢查診斷子宮瘢痕的首選影像學(xué)方法。

既往有研究表明[9]，若患者體型肥胖，腹部瘢痕干擾及膀胱過度充盈，則很可能不能清晰的呈現(xiàn)出孕囊周遭的血流狀況，經(jīng)腹彩超檢查過程中很容易把孕囊型瘢痕妊娠誤診為流產(chǎn)，特別是在孕囊中無胎芽胎心時。但是若行經(jīng)陰道彩超檢查，則將會排除以上諸多因素的影響，可以獲得清晰度很高的圖像，并且因為探頭頻率略有增加，彩色程量下降，則更容易探查到血流信號，進而更為準(zhǔn)確地探尋到孕卵著床具體位置[10]。另外，當(dāng)孕囊形體較大而容易誤診為宮內(nèi)孕時，僅需要利用彩色血流便能確定著床位置；孕囊形體較小時因周遭尚未形成滋養(yǎng)血管，血流呈現(xiàn)效果偏差，則很難準(zhǔn)確確定孕卵的具體著床位置，這提示臨床醫(yī)生應(yīng)以最嚴(yán)謹?shù)膽B(tài)度診斷為流產(chǎn)[11]。

納入對照組的35例患者中，因為有32例無確切的停經(jīng)史，以致經(jīng)腹彩超檢查把子宮峽部的包塊錯誤的診斷成為子宮肌瘤與切口處子宮內(nèi)膜異位癥，隨后經(jīng)陰道超聲檢查確定了包塊部位，這提示婦科醫(yī)生以上2例患者有瘢痕妊娠的可能[12]。試驗組中有1例疤痕妊娠患者經(jīng)陰道彩超檢查診斷成為滋養(yǎng)葉腫瘤，婦科醫(yī)生因血-HCG沒有顯著增高而否認作出的滋養(yǎng)葉腫瘤診斷結(jié)果，后期因為保守治療效果欠佳而切除子宮，歷經(jīng)臨床病理檢查后確診為瘢痕妊娠。回顧該次研究中入選患者的超聲圖像，可以觀察到瘢痕妊娠時子宮體積偏大、包塊較大、局部包塊位于宮腔，包塊中的血流信號較為豐富，認真觀察后發(fā)現(xiàn)子宮肌層局部受牽累，其他肌層回聲勻稱[13]。故而該研究認為，針對較大的、血流信號豐富的包塊型瘢痕妊娠，超聲檢查若難以做出明確診斷時，應(yīng)參照血-HCG檢測結(jié)果。呂雪[11]在研究中指出，子宮瘢痕妊娠的超聲回聲主要有包塊型與孕囊型兩種，前者主要表現(xiàn)為子宮下段切口存有血流豐富的回聲團塊，雜亂無章排列，回聲紊亂；子宮下段切口存有典型孕囊聲像是孕囊型的主要影像學(xué)表征，且豐富程度和妊娠時間長短之間存在正相關(guān)性[14]。

許長松等[15]為探明經(jīng)陰道彩超檢查在子宮瘢痕妊娠診斷及鑒別診斷中的價值，選擇50例經(jīng)臨床病理證實為子宮瘢痕妊娠患者，均接受經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道彩超檢查。將病理結(jié)果設(shè)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較兩種影像學(xué)診斷方法的準(zhǔn)確度。結(jié)果表明，包塊型34例，孕囊型16例，經(jīng)腹超聲診斷準(zhǔn)確率為80.0%（其中包塊型、孕囊型分別有29例、11例）；經(jīng)陰道彩超診斷準(zhǔn)確率為96.0%（包塊型、孕囊型依次有33例、15例），經(jīng)陰道彩超診斷準(zhǔn)確率顯著高于經(jīng)腹超聲。故而，許長松等認為，經(jīng)陰道超聲在子宮瘢痕妊娠診斷及鑒別診斷中有較高臨床價值，準(zhǔn)確率較高，故而值得推廣。

在該次試驗研究中，試驗組對包塊型、孕囊型瘢痕妊娠的誤診率分別為5.26%、6.25%，均低于對照組的33.33%、47.06%；試驗組對以上兩分型瘢痕的符合率分別為94.74%、93.75%，均高于對照組的66.67%、52.94%（P＜0.05）。在超聲特征上，該研究做出如下總結(jié)：入組患者子宮峽處理切口位置包括或孕囊回聲顯著，并且子宮腔內(nèi)無妊娠囊，兩種瘢痕妊娠類型朝政表象有：①回聲團塊基本集中在子宮下段切口處，內(nèi)部血液流動阻力下降，血流信號豐富化，切口與肌層之間未形成清晰界限，回聲紊亂，正常子宮肌層消退或者表現(xiàn)為菲薄樣。②孕囊型：可以觀察到典型孕囊聲像處于子宮下段切口處理，包括了胎心搏動、卵黃囊以及胚芽等狀況，超聲檢查提示子宮下段前壁肌層是周遭血液的供應(yīng)始源，并且伴隨妊娠時間的延長、肌層血液流動量增多，內(nèi)部血流信號日漸豐富，典型的滋養(yǎng)層血流特征是主要臨床表現(xiàn)。

綜上所述，經(jīng)陰道彩超檢查診斷子宮瘢痕妊娠，不僅能精確呈現(xiàn)出妊囊與子宮切口所處方位，并且利用陰道彩超在直觀性、無創(chuàng)性、可重復(fù)性、低微輻射性及診斷準(zhǔn)確性等諸多方面均占據(jù)優(yōu)勢。