胡育群

武警四川總隊(duì)醫(yī)院院感辦，四川樂山614000

深度燒傷創(chuàng)面會出現(xiàn)毛細(xì)血管收縮、血流不通暢、血容量減少的情況，從而引發(fā)創(chuàng)面微循環(huán)缺血[1]。此外，深度燒傷創(chuàng)面的真皮下毛細(xì)血管壁還會發(fā)生充血、水腫，有液體滲出，導(dǎo)致創(chuàng)面與臨近組織張力升高、發(fā)生水腫，創(chuàng)面微循環(huán)會因此表現(xiàn)為內(nèi)堵、外壓的不良循環(huán)[2-3]。深度燒傷創(chuàng)面由于燒傷深度深，燒傷面積大，因此即便積極接受治療，大部分患者還是容易在創(chuàng)面皮片間隙殘留創(chuàng)面，可觀察到殘余創(chuàng)面的皮膚表面有糜爛面，肉芽發(fā)生水腫，痂殼角化后有小膿點(diǎn)出現(xiàn)，部分嚴(yán)重患者的糜爛面會融合成片，對臨近創(chuàng)面形成侵蝕，導(dǎo)致治療有更高難度，患者需要承受嚴(yán)重痛苦[4-5]。因此對于大面積深度燒傷接受治療后的殘余創(chuàng)面，必須做好創(chuàng)面管理，以保證創(chuàng)面順利愈合。該研究以該院2017年1月—2019年12月80例患者為對象，分析全身浸浴護(hù)理對殘余創(chuàng)面感染的預(yù)防價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取80例大面積深度燒傷患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，觀察組40例，男23例、女17例；年齡20～67歲，平均（37.85±11.49）歲；患者燒傷面積占總體表面積的30%～75%，平均（56.37±12.75）%。對照組40例，男25例、女15例；年齡22～65歲，平均（38.51±12.05）歲；患者燒傷面積占總體表面積的32%～74%，平均（55.41±11.63）%。兩組年齡、性別、燒傷面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷深度依照“三度四分法”劃分屬于Ⅱ～Ⅲ度[6]，燒傷面積依據(jù)“中國九分法”判定屬于Ⅱ～Ⅲ度[7]；②燒傷發(fā)生后即刻送醫(yī)；③經(jīng)常規(guī)治療后有殘余創(chuàng)面遺留；④年齡18～80歲；⑤患者本人簽署知情同意書，研究通過所在醫(yī)院的倫理審批。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①深Ⅲ度及深Ⅳ度燒傷；②有出血性傾向；③合并出血性疾?。虎馨橛腥砀腥?；⑤對藥物有過敏反應(yīng)。

1.2 方法

對照組對患者進(jìn)行常規(guī)創(chuàng)面管理，選擇0.9%氯化鈉溶液對殘余創(chuàng)面進(jìn)行充分沖洗，細(xì)心將已經(jīng)發(fā)生的表皮清除，并將表面的分泌物、膿液、壞死組織清除。對于創(chuàng)面肉芽組織高出表皮較多的患者，借助手術(shù)刀片將局部肉芽組織刮除，一直到可看到基質(zhì)的纖維板。如果創(chuàng)面肉芽組織發(fā)生明顯水腫，選擇4%左右的氯化鈉溶液清洗后濕敷。除以上處理外，選擇1%磺胺嘧啶銀霜涂抹創(chuàng)面后通過無菌紗布完好包扎，間隔1 d更換1次藥物與紗布。

觀察組則接受全身浸浴護(hù)理，應(yīng)用自擬浸浴中藥方，藥材包括冰片、黃連、黃柏、黃芩、梔子、沒藥、寒水石、生地榆等，為方便使用，選擇中藥顆粒劑，每次浸浴時(shí)選擇100 g中藥顆粒劑在40℃的溫水中溶解，將患者轉(zhuǎn)移到浸浴浴桶中，除頭部外其他身體部位均浸泡在藥水中，首次浸浴時(shí)間控制在30 min，根據(jù)患者耐受情況慢慢延長時(shí)間，但注意最長浸浴≤60 min。浸浴前完全浸泡，15 min/次，之后護(hù)理人員通過無菌紗布擦拭干凈創(chuàng)面分泌物，將已經(jīng)松動的痂皮清除。每次浸浴完成后利用無菌紗布印干創(chuàng)面，后在創(chuàng)面上噴灑貝復(fù)劑噴霧劑，最后選擇中藥燒傷解毒膏涂抹創(chuàng)面，外包扎好無菌紗布，間隔1 d更換1次藥物與紗布。

1.3 觀察指標(biāo)

創(chuàng)面愈合質(zhì)量[8]：優(yōu)：護(hù)理2周后患者殘余創(chuàng)面完全愈合，不存在假性愈合表現(xiàn)；良：護(hù)理2周后患者殘余創(chuàng)面面積減小超過75%，創(chuàng)面沒有膿液滲出，創(chuàng)面無疼痛；可：護(hù)理2周后患者殘余創(chuàng)面面積減小35%～75%，創(chuàng)面有少量膿液滲出，創(chuàng)面有輕微疼痛；差：護(hù)理2周后患者殘余創(chuàng)面面積減小不足35%，創(chuàng)面有較大量膿液滲出，創(chuàng)面疼痛明顯。

創(chuàng)面疼痛程度：分別在護(hù)理前、護(hù)理3、7、10、14 d后利用視覺模擬評分法（VAS）[9]評價(jià)兩組殘余創(chuàng)面疼痛程度，分值在0～10分，0表示無任何疼痛感，10表示難以忍受的劇烈疼痛感。

比較兩組創(chuàng)面感染發(fā)生率、創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間、創(chuàng)面愈合后瘢痕發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合質(zhì)量

觀察組護(hù)理2周后殘余創(chuàng)面愈合優(yōu)良率為82.50%，高于對照組護(hù)理2周后殘余創(chuàng)面愈合優(yōu)良率62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理2周后創(chuàng)面愈合優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 創(chuàng)面疼痛程度

護(hù)理前觀察組與對照組殘余創(chuàng)面疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理3、7、10、14 d后兩組VAS評分均低于組內(nèi)護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組護(hù)理3、7、10、14 d后VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后不同時(shí)間創(chuàng)面疼痛程度VAS評分比較[（±s）,分]

表2 兩組患者護(hù)理后不同時(shí)間創(chuàng)面疼痛程度VAS評分比較[（±s）,分]

注：與組內(nèi)護(hù)理前比較，*P＜0.05

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2.3 創(chuàng)面感染率、創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕發(fā)生率

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間在7～21 d，平均愈合用時(shí)（13.56±5.86）d，對照組創(chuàng)面愈合時(shí)間在12～30 d，平均愈合用時(shí)（20.37±7.41）d，觀察組平均創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組創(chuàng)面感染率為5.00%，創(chuàng)面愈合后瘢痕形成率為15.00%，低于對照組創(chuàng)面感染率20.00%、瘢痕形成率35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)面感染率、創(chuàng)面愈合后瘢痕發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

大面積深度燒傷創(chuàng)面在治療后愈合期間會有不同大小的殘余創(chuàng)面遺留，臨床若未給予有效處理，則會影響到創(chuàng)面愈合，或者在愈合后有瘢痕形成，影響外觀美觀度[10]。分析殘余創(chuàng)面形成的原因，常見的包括未合理選擇植皮手術(shù)方式、細(xì)菌耐藥、肉芽老化、血運(yùn)差、局部水腫等，殘余創(chuàng)面與初始燒傷創(chuàng)面有不同特點(diǎn)，前者一般為散在分布，破潰容易反復(fù)發(fā)生，愈合難度大[11]。殘余創(chuàng)面若沒有及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，創(chuàng)面感染就是其中多發(fā)且較嚴(yán)重的一類，影響前期治療效果，患者需承擔(dān)更大痛苦，同時(shí)醫(yī)療負(fù)擔(dān)也更重[12]。

燒傷創(chuàng)面經(jīng)治療后形成的殘余創(chuàng)面其細(xì)菌存在比較高的定植力，同時(shí)更多是耐藥菌，并受老化肉芽組織血運(yùn)不佳、創(chuàng)面水腫等影響，創(chuàng)面上皮生長受影響明顯。常規(guī)處理方法為清潔換藥、手術(shù)植皮，不過難以獲得足夠滿意的效果[13-14]。該研究對照組中應(yīng)用磺胺嘧啶銀霜涂抹創(chuàng)面，雖對創(chuàng)面有一定保護(hù)作用，但其中的銀離子成分對創(chuàng)面也會產(chǎn)生不良反應(yīng)，影響創(chuàng)面愈合。且如果長時(shí)間應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性明顯，藥物殺菌作用減弱，還可能導(dǎo)致創(chuàng)面出現(xiàn)多樣性的感染病菌。研究發(fā)現(xiàn)選擇中藥浸浴能更有效清除創(chuàng)面細(xì)菌，加快創(chuàng)面愈合[15]。該研究觀察組選擇中藥浸浴方法對殘余創(chuàng)面實(shí)施護(hù)理，經(jīng)2周時(shí)間發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合優(yōu)良率為82.50%，較對照組62.50%更高，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，護(hù)理期間觀察組創(chuàng)面感染發(fā)生率為5.00%，較對照組20.00%更低，創(chuàng)面愈合后瘢痕形成率為15.00%，較對照組35.00%更低（P＜0.05），表明中藥浸浴護(hù)理方法處理殘余創(chuàng)面可加快創(chuàng)面愈合，能減少愈合期間的感染發(fā)生及愈合后的瘢痕形成，獲得剛滿意的創(chuàng)面愈合質(zhì)量。黃愛萍等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，中藥浸浴聯(lián)合外敷方法處理燒傷后殘余創(chuàng)面可獲得更好的愈合有效率(86% vs 71%)(P＜0.05）。另外該研究觀察組護(hù)理3、7、10、14 d后殘余創(chuàng)面VAS評分分別為（5.43±1.08）分、（4.01±1.22）分、（2.86±1.04）分、（0.94±0.62）分，均較對照組更低（6.29±1.12）分、（5.34±1.29）分、（3.79±1.02）分、（1.84±1.01）分（P＜0.05），表明中藥浸浴護(hù)理對創(chuàng)面疼痛程度有更好控制作用。李毅等[17]研究顯示浸浴與銀離子敷料結(jié)合用于大面積燒傷患者殘余創(chuàng)面中可較單一敷料更明顯減輕VAS疼痛評分，同時(shí)患者創(chuàng)面愈合速度更快，其研究數(shù)據(jù)顯示治療組干預(yù)7 d后VAS評分明顯低于對照組[(2.61±1.02)分vs(3.95±1.25)分]（P＜0.05），與該研究結(jié)果有一致性。該研究觀察組在中藥浸浴基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥燒傷解毒膏涂抹創(chuàng)面，除了可做好創(chuàng)面保護(hù)，利用中藥藥膏吸附創(chuàng)面的壞死組織、分泌物，還能控制創(chuàng)面吸收毒素，實(shí)現(xiàn)感染的有效預(yù)防，加快創(chuàng)面愈合。另外，還可以提供給創(chuàng)面有效成分，將創(chuàng)面封閉，減少愈合后的瘢痕生成，減輕疼痛感[18]。該研究觀察組使用的中藥浸浴方中含多味中藥成分，結(jié)合可發(fā)揮滿意清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、祛腐生新、收濕斂創(chuàng)的功效，有助于更迅速溶解壞死組織，加快肉芽組織生長，促進(jìn)上皮化[19]。

綜上所述，對大面積深度燒傷患者實(shí)施全身浸浴護(hù)理可降低后期殘余創(chuàng)面感染發(fā)生率，更有效減輕創(chuàng)面疼痛，加快創(chuàng)面愈合，且能減少瘢痕形成。