惠建榮,羊璞,王院春,趙嫻,李彬鋒,効迎春,龐苗苗

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,咸陽 712083;3.武警陜西省總隊醫(yī)院,西安 710054)

早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI),指未滿40歲的女性由于卵巢功能減退引起的一系列臨床綜合癥狀,如月經(jīng)紊亂(閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)),血清雌激素水平降低,促性腺激素水平升高等內(nèi)分泌異常的圍絕經(jīng)期癥狀。國內(nèi)報道其患病率為1%～3.8%,國外為1%[1]。近年來,發(fā)病率有上升的趨勢[2],給患者的身心健康造成了極大影響,嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療以激素替代療法(hormone replacement therapy, HRT)為主,但 HRT存在長期服藥產(chǎn)生一些副作用[3]以及療效不佳的問題。本研究應(yīng)用調(diào)任補(bǔ)腎針法聯(lián)合雌孕激素序貫治療POI,并與雌孕激素序貫治療比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)校醫(yī)院、咸陽博潤館中醫(yī)綜合門診部及武警陜西省總隊醫(yī)院收治的 60例早發(fā)性卵巢功能不全患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組30例和對照組30例。試驗組年齡30～38歲,平均年齡(34±3)歲;病程 12～18個月,平均病程(14.30±2.36)個月。對照組年齡29～40歲,平均年齡(34±4)歲;病程9～19個月,平均病程(14.25±2.32)個月。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]

①女性年齡小于 40歲,以前有過正常月經(jīng)周期,出現(xiàn)停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)4個月;②潮熱汗出、腰膝酸軟、性欲減退等類圍絕經(jīng)期癥狀;③連續(xù)2次(間隔4周以上)血清基礎(chǔ)促卵泡激素(FSH)＞25 IU/L;④B超排除其他器質(zhì)性疾病,排除可能導(dǎo)致閉經(jīng)的其他疾病,如高泌乳素血癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]

①40歲之前,出現(xiàn)月經(jīng)后期、量少,甚至停閉不行;②腰膝酸軟,陰道干澀,情緒低落、抑郁;③潮熱汗出或畏寒肢冷;④性欲下降,倦怠乏力;⑤善太息、胸脅脹痛、乳房脹痛、煩躁易怒;⑥失眠多夢,頭痛耳鳴。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述早發(fā)性卵巢早衰的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～40歲;③入組前2個月未經(jīng)過其他激素類藥物治療;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由于垂體腫瘤、多囊卵巢綜合征、子宮損傷引起的閉經(jīng);②先天性生殖器異常,合并心血管、腎、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病;③根據(jù)主觀判斷導(dǎo)致失訪的,如工作環(huán)境頻繁變化,生活環(huán)境不穩(wěn)定;④由于精神或行為障礙,不能配合臨床觀察員完成治療者;⑤不能耐受針灸治療;⑥對試驗藥物過敏。

2 治療方法

2.1 對照組

每個月經(jīng)周期第5天開始口服雌二醇地屈孕酮片(荷蘭Abbott Biologicals B.V.,規(guī)格為1/10 mg×28片,批準(zhǔn)文號 H20150346),先服用白片,再服用灰片,每次1片,每日1次。按時按序服用,連續(xù)服21 d停藥,停藥7 d后繼續(xù)服用。停藥后,如月經(jīng)恢復(fù),則從月經(jīng)第5天重復(fù)服用;如月經(jīng)未恢復(fù),則停藥后第7天繼續(xù)按照第2周期用藥。共治療3個月。

2.2 試驗組

在對照組治療的基礎(chǔ)上加用調(diào)任補(bǔ)腎針法。取關(guān)元、中極、命門、子宮(雙)、腎俞(雙)、次髎(雙)、歸來(雙)、血海(雙)、三陰交(雙)、太溪(雙)。取華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),針灸針規(guī)格為直徑0.16～0.45 mm,長度25～100 mm,腹部、下肢均直刺,次髎向正中線斜向下刺入第2骶后孔中。根據(jù)病情每次選用 5～8穴,每次治療 30 min,每隔10 min行針1次,予平補(bǔ)平瀉;隔日治療1次,每周治療3次,12次為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

治療前及停藥3個月后檢測基礎(chǔ)血清FSH、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗苗勒氏管激素(AMH)、竇狀卵泡數(shù)(AFC)水平;觀察并記錄治療前及停藥3個月后的中醫(yī)癥狀評分的改善情況、內(nèi)分泌改變情況,中醫(yī)癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行療效評價。癥狀積分減少率=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分)]×100%?？傆行?[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

顯效:月經(jīng)恢復(fù)并且月經(jīng)周期連續(xù)正常3次,相關(guān)臨床癥狀好轉(zhuǎn),血清 FSH、E2恢復(fù)正常,中醫(yī)癥狀積分下降≥70%。

有效:月經(jīng)恢復(fù),但月經(jīng)周期未恢復(fù)正常,月經(jīng)量≤50 mL,中醫(yī)癥狀積分減少30%～69%。

無效:月經(jīng)始終沒有來潮,血清FSH、E2無改變,中醫(yī)癥狀積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料用例(%)表示,組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

試驗組總有效率為 93.3%,高于對照組的 60.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

兩組治療后中醫(yī)癥狀評分均較治療前有所下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后的中醫(yī)癥狀評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 18.00±2.08 13.50±3.421)試驗組 30 17.89±3.12 11.01±3.121)2)

3.4.3 兩組治療前后血清激素水平比較

兩組治療后血清FSH、LH水平均明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組血清E2、AMH及AFC水平高于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組治療后血清 FSH、AMH及 AFC水平優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清激素水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清激素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(ng/L) AMH(ng/L) AFC(個)對照組 30 治療前 16.49±5.93 6.32±2.95 43.25±14.51 0.89±0.55 4.50±2.50治療后 8.26±3.561) 4.58±1.751) 51.13±15.021) 2.87±1.311) 6.19±1.871)試驗組 30 治療前 14.35±6.52 4.73±2.63 42.26±29.68 1.25±0.78 4.62±2.50治療后 10.58±5.021)2) 3.82±2.151) 45.73±15.681) 1.72±0.761)2) 5.16±2.371)2)

3.5 安全性分析

兩組治療后血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及肝腎功能等安全指標(biāo)均無明顯異常。治療過程中均無明顯不良反應(yīng)。

4 討論

早發(fā)性卵巢功能不全(POI)的發(fā)生既可以由單一因素引起,也可以是由眾多因素相互作用的結(jié)果,研究認(rèn)為其病因與自身免疫異常、醫(yī)源性放化療或卵巢外科手術(shù)損傷、內(nèi)分泌代謝紊亂、遺傳因素、先天性酶缺乏、病毒感染、環(huán)境、心理因素等有關(guān)[9],但仍有90%POI患者的病因尚未明確[10]。由于HRT產(chǎn)生的激素濃度常高于患者所需濃度,口服激素已不推薦作為首選治療方法[10-11]。另外,HRT近期效果顯著,但長期使用不良反應(yīng)大,治療長期效果不容樂觀[12-13],其治療技術(shù)上存在難點,部分尚處于估計其安全有效性的試驗研究中[14],通過贈卵的方式人工受孕又面臨各種倫理問題。研究表明,針刺治療POI可通過影響垂體和生殖內(nèi)分泌功能主要是激活腦多巴胺系統(tǒng),調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸,恢復(fù)其正常生理平衡[15]。

POI屬中醫(yī)學(xué)“不孕”“血枯”“經(jīng)水早斷”等范疇[16],《素問·上古天真論》記載“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?！咂?任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！狈从沉伺拥脑陆?jīng)來去盛衰與腎氣和沖任相關(guān)?！毒霸廊珪酚涊d:“血枯者,因沖任之虧敗,源斷其流也。凡婦女病損,至旬月半載之后,則未有不閉經(jīng)者。”說明腎精不足,任脈虧虛,沖脈氣血衰弱,天癸竭盡,是經(jīng)閉不行的主要原因。調(diào)任補(bǔ)腎針刺法是在充分結(jié)合了卵巢早衰患者腎虛為本、任脈受損為標(biāo)的病因基礎(chǔ)上提出的治療方法,選取關(guān)元、中極、命門、子宮(雙)、腎俞(雙)、次髎(雙)、歸來(雙)、血海(雙)、三陰交(雙)、太溪(雙)進(jìn)行針刺治療。任脈經(jīng)穴關(guān)元、中極以及足三陰經(jīng)交會穴三陰交,共調(diào)沖任。腎藏精,主生殖,選取命門、腎俞、太溪以補(bǔ)腎填精。子宮、次髎為治療婦科及生殖系統(tǒng)疾病常用經(jīng)穴,能暢通局部氣機(jī),改善卵巢功能。血枯則經(jīng)閉不行,選取歸來、血海以活血調(diào)經(jīng),養(yǎng)血健脾。諸穴合用,發(fā)揮補(bǔ)腎精、調(diào)沖任、養(yǎng)精血的功效。因此,調(diào)任補(bǔ)腎針法能使經(jīng)血化生有源,氣血運行暢達(dá),月經(jīng)因時而下,臨床癥狀及指標(biāo)得到改善。雌二醇地屈孕酮片是一種復(fù)方制劑,主要成分為雌二醇、地屈孕酮[17],其中雌二醇能有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌代謝,促進(jìn)卵巢功能恢復(fù);地屈孕酮能刺激子宮形成分泌期內(nèi)膜,有效保護(hù)子宮。雌二醇地屈孕酮片在早發(fā)性卵巢功能不全治療中療效顯著[18],是臨床常用的人工周期療法藥物。

本研究結(jié)果顯示,調(diào)任補(bǔ)腎針法在改善早發(fā)性卵巢功能不全患者FSH、AMH、AFC水平及中醫(yī)癥狀方面有一定療效,但在改善E2及LH方面還需要繼續(xù)研究。

綜上所述,調(diào)任補(bǔ)腎針法聯(lián)合激素藥物治療 POI療效顯著,值得臨床使用。但本研究樣本量小,因客觀原因未能對患者進(jìn)行長期隨訪,今后的研究還應(yīng)繼續(xù)增加樣本量,加強(qiáng)對患者的隨訪觀察。同時本研究未進(jìn)行針刺能否減少西藥使用量的試驗,還需深入研究。