鐘永泉,吳耀南,吳昦辰,陳少東,蔡珊珊,羅丹,梁惠卿

(1.福建省廈門(mén)市中醫(yī)院,廈門(mén) 361009;2.廈門(mén)大學(xué)醫(yī)學(xué)院,廈門(mén) 361102;3.福建中醫(yī)藥大學(xué),福州 351012)

反流性食管炎(RE)是最常見(jiàn)的消化道動(dòng)力障礙性疾病,屬胃食管反流病(GERD)的一種。隨著社會(huì)壓力的增大、生活作息的不規(guī)律,近年來(lái)RE的發(fā)病率逐步升高,歐美國(guó)家RE發(fā)病率約20%～40%,我國(guó)RE發(fā)病率約6.7%～12.5%[1]。本病病程纏綿,常反復(fù)發(fā)作,甚者需終生服藥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。全國(guó)名老中醫(yī)吳耀南臨床上發(fā)現(xiàn)清風(fēng)降逆湯治療 RE可明顯改善患者臨床癥狀,療效優(yōu)于西藥[3]。本研究選用清風(fēng)降逆湯單用或聯(lián)合針刺療法治療 RE旨在探討單用中藥或聯(lián)用針刺對(duì)于RE患者臨床療效和復(fù)發(fā)率的影響,并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

140例均為2017年6月—2019年6月在福建省廈門(mén)市中醫(yī)院門(mén)診就診的RE患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為西藥組、針刺組、中藥組和針?biāo)幗M,每組 35例。4組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表 1。本研究通過(guò)福建省廈門(mén)市中醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(倫理號(hào)為2016-K12-08)。

表1 4組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2017年)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有胃脘灼熱、反酸,胸骨后疼痛,上腹脹痛等典型癥狀;②電子胃鏡提示反流性食管炎,胃鏡診斷采用洛杉磯分級(jí)法[5]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[4]確定為寒熱錯(cuò)雜的證型。主要癥狀為①燒心,胸骨后或心窩疼痛;②胃脘隱痛,脹悶或胃中嘈雜;③泛酸或吐清水;④怕冷、肢涼或喜熱飲食;⑤口干口苦;⑥大便溏薄。證型具備主癥中任何4項(xiàng),兼有舌淡紅、苔薄白或薄黃而膩、脈沉或弦細(xì)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～65周歲,性別不限;③愿意參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有消化道腫瘤、消化道潰瘍、出血、食管狹窄、胃食管手術(shù)史等消化系統(tǒng)疾病者;②其他疾病導(dǎo)致的燒心、反酸、胸痛者;③合并腦、心、肝、肺、腎疾病和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者;④妊娠期、哺乳期患者;⑤近期服用藥物及配合其他治療方法者。

2 治療方法

2.1 西藥組

早、晚餐前口服奧美拉唑腸溶膠囊(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)090151045),每次20 mg,每日2次;餐前口服枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司,生產(chǎn)批號(hào)201704053),每次5 mg,每日3次。連續(xù)服用8周。

2.2 針刺組

針刺膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁門(mén)、足三里、太沖、內(nèi)關(guān),各穴均采用平補(bǔ)平瀉法,諸穴得氣后留針30 min。每日1次,共治療8周。

2.3 中藥組

清風(fēng)降逆湯組方為清風(fēng)藤15 g,姜半夏10 g,黃連5 g,黃芩10 g,干姜10 g,黃芪15 g,浙貝母10 g,吳茱萸3 g,海螵蛸15 g,生蒲黃10 g,草珊瑚30 g,莪術(shù)10 g,甘草10 g。每次加500 mL水煎至100 mL,煎兩次,分早晚兩次飯后溫服。共治療8周。

2.4 針?biāo)幗M

采用針刺聯(lián)合中藥治療,方法同針刺組及中藥組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀體征積分

癥狀積分的計(jì)算方法為無(wú)癥狀,計(jì)0分;癥狀輕微,正常生活未受到影響,計(jì)1分;癥狀中等,日常生活部分影響,計(jì)2分;癥狀明顯,日常生活嚴(yán)重受影響,不能正常工作,計(jì)3分。體征積分的計(jì)算方法為舌質(zhì)淡紅(有計(jì)1分,無(wú)計(jì)0分);苔薄白或薄黃而膩(有計(jì)1分,無(wú)計(jì)0分);脈沉或弦細(xì)(有計(jì)1分,無(wú)計(jì)0分)。各個(gè)癥狀體征積分相加之和計(jì)為總分。采用尼莫地平法[6]計(jì)算。

3.1.2 胃鏡檢查

采用胃鏡檢查積分[5]作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)異常表現(xiàn)計(jì)為 0分;點(diǎn)狀或條索狀發(fā)紅、糜爛小于 2處,長(zhǎng)徑＜5 mm,計(jì)為1分;點(diǎn)狀或條索狀發(fā)紅、糜爛≥2處,長(zhǎng)徑＞5 mm,計(jì)為 2分;條索狀發(fā)紅、糜爛,融合小于75%的食管周徑計(jì)為 3分;病變廣泛發(fā)紅、糜爛,融合≥75%的食管周徑計(jì)為4分。

3.1.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)的測(cè)定

治療前后檢測(cè)血清超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase, SOD)、丙二醛(Malondialdehyde, MDA)水平,SOD、MDA試劑盒購(gòu)自上海司鼎生物科技有限公司(批號(hào)為 170524011、170624002),應(yīng)用比色法測(cè)定SOD水平,采用硫代巴比妥法測(cè)定MDA水平。

3.1.4 血清胃動(dòng)素(gastrin, GAS)、血漿胃泌素(motilin, MOT)檢測(cè)

治療前后檢測(cè)血清GAS、血漿MOT水平,試劑盒均購(gòu)自上海司鼎生物科技有限公司(批號(hào)為170413005、170322003),均采用放射免疫法測(cè)定。

3.1.5 安全性評(píng)價(jià)

于治療前后進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能以及心電圖等檢查,并采用不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)價(jià)患者的不良反應(yīng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行臨床療效判斷。療效指數(shù)(%)=[(治療前癥狀體征積分－治療后癥狀體征積分)/治療前癥狀體征積分]×100%。

臨床痊愈:癥狀及體征消失或基本消失,療效指數(shù)≥90%,胃鏡示食管黏膜恢復(fù)正常。

顯效:癥狀及體征明顯改善,療效指數(shù)為 70%～89%,胃鏡積分減少2分。

有效:癥狀及體征改善,療效指數(shù)為 30%～69%,胃鏡積分減少1分。

無(wú)效:癥狀及體征無(wú)明顯改善,甚或加重,療效指數(shù)＜30%;胃鏡積分無(wú)減少,甚至有所增加。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布以中位數(shù),(最小值,最大值)表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

西藥組、針刺組各有2例治療結(jié)束后未復(fù)查胃鏡而退出研究,中藥組有2例治療結(jié)束后未復(fù)查胃鏡、2例未按療程服藥而退出研究,針?biāo)幗M有 2例治療結(jié)束后未復(fù)查胃鏡、1例未按療程服藥、2例拒絕繼續(xù)針刺而退出研究。

3.4.1 4組治療前后胃鏡檢查積分比較

4組治療后胃鏡檢查積分均明顯下降(P＜0.05),針?biāo)幗M與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 4組治療前后胃鏡檢查積分比較 (±s,分)

表2 4組治療前后胃鏡檢查積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針?biāo)幗M比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后西藥組 33 2.47±0.78 1.27±0.541)2)針刺組 33 2.49±0.79 1.32±0.561)2)中藥組 31 2.50±0.81 1.23±0.421)2)針?biāo)幗M 30 2.51±0.80 1.12±0.291)

3.4.2 4組治療前后、治療后12周癥狀體征積分比較

4組治療后、治療后12周癥狀體征積分與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);中藥組與西藥組、針刺組治療后和治療后12周的癥狀體征積分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針?biāo)幗M與西藥組、針刺組治療后和治療后12周的癥狀體征積分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 4組治療前后、治療后12周癥狀體征積分比較(±s,分)

表3 4組治療前后、治療后12周癥狀體征積分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與中藥組比較2)P＜0.05;與針?biāo)幗M比較3)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療后12周西藥組 33 16.25±4.33 8.19±2.481)2)3) 11.53±3.251)2)3)針刺組 33 15.75±4.26 8.35±2.441)2)3) 11.12±3.461)2)3)中藥組 31 16.42±4.57 6.67±2.131) 8.43±2.671)針?biāo)幗M 30 16.54±3.96 5.48±1.351) 6.88±1.941)

3.4.3 4組治療前后血清SOD、MDA、GAS及血漿MOT水平比較

4組治療后血清SOD均較治療前升高,MDA較治療前下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針刺組治療后SOD、MDA水平及治療前后差值與其他3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。4組治療后血清GAS、血漿 MOT水平較治療前明顯上升,其中針?biāo)幗M上升幅度最大、針刺組次之,兩組治療后血清GAS、血漿MOT水平及治療前后差值與中藥組、西藥組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 4組治療前后血清SOD、MDA、GAS及血漿MOT水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與針刺組比較2)P＜0.05;與針?biāo)幗M比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 SOD(IU/mL) MDA(nmol/mL) GAS(pg/mL) MOT(pg/mL)西藥組 33治療前 86.43±13.32 9.12±4.35 103.84±24.65 236.66±54.41治療后 117.24±21.061)2) 5.24±1.781)2) 132.78±29.821)2)3) 301.51±62.721)2)3)差值 31.21±12.432) 3.86±1.242) 29.06±12.432)3) 65.25±21.452)3)針刺組 33治療前 88.24±12.43 9.27±4.22 98.81±21.71 233.57±51.33治療后 106.71±18.211) 6.34±1.841) 144.69±31.791) 318.48±69.711)差值 23.47±11.18 3.01±1.12 46.12±14.59 85.10±29.71中藥組 31治療前 82.57±12.89 8.94±3.97 102.03±21.78 241.52±53.47治療后 116.56±20.761)2) 4.82±1.671)2) 134.65±25.741)2)3) 305.43±60.691)2)3)差值 34.11±12.232) 4.12±1.222) 32.62±13.682)3) 64.09±19.812)3)針?biāo)幗M 30治療前 84.77±12.25 9.05±4.08 104.46±22.86 234.63±52.45治療后 121.78±22.541)2) 4.04±1.231)2) 162.41±32.631) 331.35±63.621)差值 37.11±13.452) 5.01±2.462) 58.01±19.37 96.68±31.17

3.4.4 4組臨床療效比較

針刺組總有效率最低,為 72.7%;針?biāo)幗M最高,為90.0%,與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 4組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 4組復(fù)發(fā)率比較

4組治療后 12周復(fù)發(fā)率比較,針?biāo)幗M最低,為11.1%,與其他 3組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 4組復(fù)發(fā)率比較 (例)

3.6 不良反應(yīng)

治療后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均正常。針刺組有4例、針?biāo)幗M有5例針刺后出現(xiàn)針刺處淤青,經(jīng)熱敷后淤青消失;西藥組2例服藥后出現(xiàn)頭暈,經(jīng)休息后緩解;中藥組有3例服藥后出現(xiàn)腹脹,經(jīng)減少每次服藥量、增加給藥次數(shù)后腹脹緩解。西藥組治療后TESS評(píng)分為(3.71±1.13)分,針刺組為(3.86±1.17)分,中藥組為(3.65±1.11)分,針?biāo)幗M為(3.62±1.12)分比較,4組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。

4 討論

反流性食管炎(RE)為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,中藥及西藥治療RE近期療效尚可,但存在停藥后復(fù)發(fā)率較高,部分患者需長(zhǎng)期服藥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RE的病因病機(jī)為飲食不潔或不節(jié)、素嗜煙酒、過(guò)服苦寒藥等損傷食管,傷及脾陽(yáng),脾失健運(yùn),濕痰飲郁久化熱,久病入絡(luò),故本病具有寒熱錯(cuò)雜、脾虛濕熱、本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。名老中醫(yī)吳耀南采用清風(fēng)降逆湯治療 RE,方中清風(fēng)藤清熱祛濕止痛,配合半夏瀉心湯寒熱平調(diào),辛開(kāi)苦降;吳茱萸既可助黃連和胃降逆,又可溫運(yùn)脾陽(yáng);久病入絡(luò),瘀血內(nèi)生,以生蒲黃、莪術(shù)活血行氣止痛;另加用草珊瑚清熱利濕活血止痛;海螵蛸、浙貝母制酸和胃;諸藥配合,共奏清熱利濕化痰通絡(luò)、益氣溫陽(yáng)健脾之功,契合RE的病因病機(jī)。故臨床上使用清風(fēng)降逆湯治療寒熱錯(cuò)雜型RE屢獲良效[3]。本研究亦證明了清風(fēng)降逆湯可顯著改善RE患者的癥狀體征積分及食道黏膜病變,其臨床療效與西藥組及針刺組相當(dāng)。針對(duì)RE寒熱錯(cuò)雜、脾虛濕熱的核心病機(jī),選擇針刺膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁門(mén)、足三里、太沖、內(nèi)關(guān)等穴位,可起到健脾疏肝理氣、清熱利濕功效,與清風(fēng)降逆湯起到協(xié)同作用。本研究證實(shí)了針?biāo)幗M無(wú)論是總有效率還是復(fù)發(fā)率方面均為4組中最優(yōu),其在上調(diào)GAS、MOT水平方面明顯優(yōu)于其他3組。無(wú)論是針刺組、西藥組還是中藥組,治療后12周復(fù)發(fā)率均高于30%,而采用針刺聯(lián)合中藥治療復(fù)發(fā)率僅11.1%。

氧化應(yīng)激反應(yīng)在RE發(fā)病機(jī)制中起重要作用[7]。胃、十二指腸內(nèi)容物反流刺激食道黏膜損傷產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基導(dǎo)致氧化應(yīng)激,產(chǎn)生MDA等脂質(zhì)過(guò)氧化終產(chǎn)物,促使炎癥進(jìn)一步加重[8]。SOD是生物體內(nèi)重要的抗氧化酶,可增強(qiáng)食管、胃黏膜抗氧化能力,保護(hù)食管黏膜[9]。本研究發(fā)現(xiàn)4組治療后均可通過(guò)上調(diào)SOD,下調(diào)MDA水平起到治療RE的作用,但針刺組調(diào)節(jié)作用較其他3組弱。

眾所周知,短暫的下食管括約肌(loweresophageal sphineter, LES)松弛是RE的主要表現(xiàn)[10-11]。而GAS是一種由消化道G細(xì)胞分泌的胃腸激素,其生理作用有利于增加食管下括約肌的張力,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和膽囊收縮,減少內(nèi)容物的反流,進(jìn)而緩解RE患者的癥狀[12]。MOT是一種促進(jìn)和影響胃腸蠕動(dòng)及胃腸道對(duì)水、電解質(zhì)運(yùn)輸?shù)南兰に?能通過(guò)刺激節(jié)前纖維促使節(jié)后膽堿能纖維釋放乙酰膽堿,乙酰膽堿作用于LES的M2受體,從而誘發(fā)LES的活動(dòng),促進(jìn)食管下括約肌和胃腸的肌纖維收縮,防止內(nèi)容物反流[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)4組治療均可以通過(guò)上調(diào)GAS、MOT水平達(dá)到促進(jìn)LES收縮起到治療RE的作用,但針刺組、針?biāo)幗M調(diào)節(jié)作用較其他兩組更明顯。大量研究表明,針刺穴位可刺激穴位處的感受器誘發(fā)興奮沖動(dòng),沖動(dòng)沿軀體傳入神經(jīng)傳到骨髓的相應(yīng)節(jié)段,再沿脊髓丘腦束傳到丘腦直至皮層感覺(jué)區(qū)起到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、促進(jìn)胃腸激素分泌的作用[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn),針?biāo)幗M、針刺組上調(diào)GAS、MOT優(yōu)于中藥組和西藥組,而針刺組調(diào)節(jié)SOD、MDA水平為4組中最弱,推測(cè)針刺主要作用機(jī)制為上調(diào)GAS、MOT水平達(dá)到促進(jìn)LES收縮,而西藥、中藥治療主要通過(guò)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)SOD、MDA水平而起到治療RE的功效,針刺聯(lián)合中藥可起到協(xié)同作用,故無(wú)論是總有效率還是復(fù)發(fā)率都是4組中最優(yōu),故針?biāo)幗M為治療RE的最佳方案。