鄧茹,雷正權(quán),楊強(qiáng),王小琴,韓冰(陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽(yáng) 712046)

卒中是中老年人的常見疾病,隨著人口老齡化以及生活方式的改變,全球卒中的發(fā)病率迅速升高,目前已成為我國(guó)致殘或致死性的第一疾病[1];其并發(fā)的認(rèn)知障礙已成為目前國(guó)際卒中研究的熱點(diǎn)。有研究[2]發(fā)現(xiàn),17%～92%的卒中患者在 3個(gè)月內(nèi)有輕度的認(rèn)知障礙,6%～32%的患者會(huì)進(jìn)展為癡呆。認(rèn)知障礙是卒中患者功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素,不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間,而且給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。相關(guān)研究[5]還發(fā)現(xiàn),輕度認(rèn)知功能障礙的患者病死率也顯著高于沒有認(rèn)知功能障礙者。因此早期識(shí)別和干預(yù)卒中后認(rèn)知障礙,抑制病情發(fā)展,改善患者生活質(zhì)量尤為重要。盡管大量研究報(bào)道了西藥干預(yù)卒中后認(rèn)知障礙的作用,但目前仍沒有公認(rèn)的特效藥物,也缺乏各國(guó)指南統(tǒng)一推薦的藥物[6]。針灸作為中醫(yī)學(xué)的特色療法,有著療效確切、作用持久、無毒副作用等優(yōu)勢(shì)。近年來隨著時(shí)代發(fā)展也不斷創(chuàng)新和突破,在治療本病中取得了一定的進(jìn)展,受到廣大患者的接受與肯定[7]。此次筆者選擇前瞻性研究的方式,采用頭針聯(lián)合井穴刺血治療,旨在研究其對(duì)患者的認(rèn)知功能恢復(fù)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者均來源于2018年4月—2019年6月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科住院部診斷為卒中后認(rèn)知功能障礙患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為兩組,每組40例。治療組中男21例,女19例;年齡46～75歲,平均(59±3)歲。對(duì)照組中男 20例,女 20例;年齡45～74歲,平均(60±3)歲。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中國(guó)第六屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》[8]中的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[9]中關(guān)于認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即符合卒中和存在認(rèn)知障礙,且認(rèn)知障礙發(fā)生在卒中之后,兩者有明確的因果關(guān)系。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合卒中后認(rèn)知障礙的診斷;②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)＜26分;③臨床癡呆量表(CDR)為輕度或中度;④年齡 45～75歲,性別不限;⑤病情穩(wěn)定,病程在6個(gè)月以內(nèi);⑥患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變或其他病變等引起認(rèn)知功能障礙者;②患有嚴(yán)重精神疾病,不能配合治療者;③有其他嚴(yán)重慢性疾病者或多器官衰竭者;④患有血液系統(tǒng)疾病者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

入院患者均行常規(guī)內(nèi)科個(gè)體化治療,包括抗凝,控制血壓、血糖、血脂,營(yíng)養(yǎng)支持,防治并發(fā)癥等治療以及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上配合藥物尼莫地平(國(guó)藥準(zhǔn)字H20003010,德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司)口服,每次 1片,每日3次。連續(xù)服用2個(gè)月。

2.3 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以頭針加井穴刺血治療。

2.3.1 頭針

取頂中線、健側(cè)頂顳前斜線、健側(cè)頂顳后斜線、額旁 1～3線、枕上正中線。囑患者仰臥位,選用0.30 mm×40 mm華佗牌不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)),穴位局部常規(guī)消毒后,針尖與頭皮呈15°～30°刺入1～1.5寸深度,以到達(dá)帽狀腱膜下為宜,留針30 min,每10 min行快速捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min。每日1次,周日休息1 d,共治療2個(gè)月。

2.3.2 井穴刺血

選取井穴少商、商陽(yáng)、中沖、關(guān)沖、少?zèng)_。針刺結(jié)束后,使患者充分暴露手指指端部,選用2 mL一次性注射器注射針頭,針刺部位及醫(yī)者雙手消毒后,推揉患者手指使指端血液積聚后,醫(yī)者以左手拇指、示指固定穴位周圍皮膚,右手持注射針頭快速點(diǎn)刺入穴位0.8～1 mm深度,擠壓使之出血 8～10滴,然后用消毒脫脂棉按壓直至止血。每周3次,隔日治療1次,連續(xù)治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)定兩組患者治療前后的認(rèn)知功能改善情況,得分的高低與認(rèn)知功能程度成正比;采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的生活能力改善情況。并檢測(cè)患者治療前后的血清 hs-CRP和Hcy水平。統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照MMSE評(píng)分評(píng)價(jià)療效。療效指數(shù)=[(治療后評(píng)分－治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

顯效:療效指數(shù)≥20%。

有效:療效指數(shù)為12%～19%。

無效:療效指數(shù)＜12%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)整理后輸入EXCEL表中,采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療后,治療組總有效率較對(duì)照組明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后MMSE、MoCA、MBI評(píng)分比較

治療前兩組MMSE、MoCA、MBI評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組MMSE、MoCA、MBI評(píng)分均高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);相比對(duì)照組,治療后治療組MMSE、MoCA、MBI評(píng)分較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MMSE、MoCA、MBI評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后MMSE、MoCA、MBI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 MMSE評(píng)分 MoCA評(píng)分 MBI評(píng)分治療組 40 治療前 20.73±1.54 20.19±1.48 46.18±9.38治療后 27.40±2.931)2) 23.02±1.761)2) 69.34±10.671)2)對(duì)照組 40 治療前 19.98±1.04 19.67±1.21 47.89±10.48治療后 22.79±2.021) 21.30±1.091) 60.32±10.031)

3.4.3 兩組治療前后血清hs-CRP和Hcy水平比較

治療前兩組血清hs-CRP、Hcy水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組血清hs-CRP、Hcy水平較治療前均降低,治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清Hcy、hs-CRP水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Hcy(μmol/L) Hs-CRP(mg/L)治療組 40 治療前 84.26±6.37 30.12±3.89治療后 80.03±5.911)2) 26.98±2.601)2)對(duì)照組 40 治療前 84.98±6.23 29.98±4.02治療后 82.01±5.891) 27.56±3.651)

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為 7.5%,低于對(duì)照組的22.5%(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (例)

4 討論

認(rèn)知障礙作為卒中后患者功能障礙之一,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[10],其發(fā)病率高達(dá)50%?；颊咧饕憩F(xiàn)為注意力、執(zhí)行力、定向力、記憶力等多方面出現(xiàn)功能障礙;中醫(yī)學(xué)未有關(guān)于本病的病名的記載,根據(jù)其主要表現(xiàn),本病歸屬于中醫(yī)學(xué)中“癡呆”“善忘”等范疇;其主要病位在腦,與肝、腎關(guān)系密切,病機(jī)主要以腦髓受損空虛、神機(jī)失調(diào)不用為主。卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙主要與患者病灶部位、大小、病程等因素有關(guān)?，F(xiàn)代研究[11]發(fā)現(xiàn),卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生與卒中后患者腦組織結(jié)構(gòu)受損,大腦血液循環(huán)出現(xiàn)障礙以及大腦皮層功能受到抑制,且與認(rèn)知相關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低等機(jī)制相關(guān)。

Hcy是一種含有巰基的氨基酸,大量資料[12-13]表明,Hcy是卒中患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一方面 Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及凝血因子,增加血小板黏附、聚集,促進(jìn)血栓生成,增加了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率[14],引起大腦血液循環(huán)障礙,相關(guān)腦組織缺血缺氧,導(dǎo)致認(rèn)知障礙;另一方面,Hcy在體內(nèi)可增加神經(jīng)元的興奮性毒性,產(chǎn)生神經(jīng)毒性物質(zhì),誘發(fā)神經(jīng)元死亡[15-16]。相關(guān)研究[17]表明,隨著患者認(rèn)知障礙程度的加重,Hcy水平隨之升高;且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[18]也表明,Hcy通過對(duì)大鼠海馬信號(hào)及神經(jīng)可塑性的改變,進(jìn)而影響大鼠認(rèn)知功能。

hs-CRP作為一種敏感性的炎性反應(yīng)因子,既反應(yīng)于周圍性疾病中,還參與腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。研究[19]表明,hs-CRP的水平越高,卒中后認(rèn)知障礙程度越重;當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)組織損傷、細(xì)菌感染等引起炎性反應(yīng)時(shí),血清中 hs-CRP可快速升高;其一方面可能通過抑制內(nèi)皮細(xì)胞的興奮性,減少 NO產(chǎn)生,促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖,激活補(bǔ)體系統(tǒng)等多途徑造成血管內(nèi)膜受損,使大腦額顳葉等皮質(zhì)下環(huán)路遭到破壞,引發(fā)認(rèn)知功能障礙[20];另一方面加重炎癥反應(yīng),促使氧自由基過量產(chǎn)生,使腦神經(jīng)受損從而促進(jìn)認(rèn)知功能障礙進(jìn)一步發(fā)展[21]。

關(guān)于該病的定位,無論從中醫(yī)學(xué)還是從西醫(yī)解剖角度來看,其主要病位在腦。因此,本研究主要選用頭針,將傳統(tǒng)的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與腦功能定位相結(jié)合,進(jìn)而選取與人類記憶、精神、高級(jí)思維等認(rèn)知能力相關(guān)的額、顳、頂葉的投射區(qū)[22]。現(xiàn)代研究[23]證實(shí),針刺頭部治療區(qū),可以激活和增強(qiáng)腦神經(jīng)核團(tuán)之間的聯(lián)系,提高皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及感覺區(qū)的興奮性,促進(jìn)相應(yīng)腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,反射性增加大腦皮層區(qū)的血液循環(huán),改善大腦缺血缺氧狀態(tài),喚醒受損神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù),從而改善患者臨床癥狀及體征。

由于本病的復(fù)雜性,單一治療方法難以取得明顯優(yōu)勢(shì),故治療組在選用頭針治療的同時(shí),聯(lián)合井穴刺血療法,發(fā)揮多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)。井穴是五輸穴之一,是經(jīng)穴中重要組成部分?！鹅`樞·九針十二原》記載:“經(jīng)脈十二,絡(luò)脈十五,凡二十七氣以上下,所出為井?！泵鞔_指出了井穴是諸經(jīng)脈之氣“始生始發(fā)”的部位[24]。根據(jù)標(biāo)本根結(jié)理論,井穴又是十二經(jīng)之根所在,亦稱之為根穴[25]。相關(guān)資料[26]報(bào)道,四肢末端血運(yùn)豐富、神經(jīng)末梢發(fā)達(dá),感覺較為靈敏。因此,臨床常常選用井穴刺血來激發(fā)經(jīng)氣、交通陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、醒腦開竅等[27],達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑,促進(jìn)疾病恢復(fù)之功?，F(xiàn)代研究[28]發(fā)現(xiàn),井穴所在的指端部有廣泛大腦投射區(qū),與大腦關(guān)系密切。針刺該處能夠通過維持缺血區(qū)離子平衡、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、改善腦血流、修復(fù)腦損傷組織等作用來改善認(rèn)知障礙[29-30]。

本研究對(duì)比了西醫(yī)及頭針聯(lián)合井穴刺血治療卒中后認(rèn)知障礙患者的療效,持續(xù)治療2個(gè)月后,結(jié)果顯示頭針聯(lián)合井穴刺血治療的患者M(jìn)MSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組,HCY、hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組。表明在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,頭針聯(lián)合井穴刺血可改善患者認(rèn)知能力,并提高患者的生活能力及生命質(zhì)量。提示常規(guī)藥物治療及頭針配合井穴放血協(xié)同發(fā)揮作用,提高了臨床治療效果。

綜上所述,對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙患者,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,予以頭針聯(lián)合井穴刺血,能夠產(chǎn)生最佳療效,顯著提高患者認(rèn)知能力及日常生活能力。且在一定程度降低患者的不良反應(yīng)。本方法安全高效、簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。今后將繼續(xù)實(shí)行大樣本量、多中心等的臨床研究,完善相關(guān)臨床指標(biāo)及后續(xù)隨訪資料,以期更好幫助中醫(yī)對(duì)該病的治療。