王蛟，楊清

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

血液系統(tǒng)惡性腫瘤可以表現(xiàn)為髓外軟組織腫塊，髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是其罕見的臨床表現(xiàn)之一，是指在骨髓有或無病變的情況下不成熟的髓細胞在髓外形成腫瘤。粒細胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）為其最常見的病理類型。發(fā)生于宮頸的MS臨床罕見，現(xiàn)報道1例我院確診的宮頸MS，并對近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻復(fù)習(xí)分析，以期提高對該病的認識，為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

患者49歲，孕2產(chǎn)1，以“陰道不規(guī)則流血2個月”為主訴就診。查體未見明顯異常。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道內(nèi)少量白色分泌物。宮頸肥大，質(zhì)硬，直徑約8 cm，陰道穹窿消失，接觸性出血（+）。子宮增大，活動可，無壓痛，雙附件區(qū)未及異常。三合診：雙側(cè)主骶韌帶無增厚。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超示宮頸見大小7.7 cm ×6.6 cm低回聲腫物，血流豐富，陰道鏡活檢經(jīng)我院病理會診示宮頸間質(zhì)彌漫浸潤小細胞，免疫組化：CK（-），P63（-），CD20（-），CD3（-），CD43（+），髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（-），診斷為宮頸MS。進一步于北京協(xié)和醫(yī)院會診，結(jié)果為（宮頸）GS。我院腹部CT示宮頸占位，大小約8.8 cm×7.4 cm（圖1A），胸部CT及血常規(guī)未見異常。建議患者完善骨穿明確有無骨髓病變，患者拒絕。因腫瘤病理類型特殊且較大，決定予化療后再行手術(shù)治療，除外化療禁忌后，行宮頸局部今又生聯(lián)合博來霉素注射，靜脈應(yīng)用DA方案（柔紅霉素第1～3天，阿糖胞苷第1～7天）化療2個周期，復(fù)查CT示病灶較前略縮?。▓D1B）。后行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理回報：（宮頸）MS；萎縮性子宮內(nèi)膜；陰道斷端、子宮旁及子宮動脈未見癌；各組淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，免疫組化：CK（-），CD20（-），CD3（-），TdT（局 灶+），MPO（+），CD34（-），CD68（+），Ki-67（+＞50%）。術(shù)后予DA方案化療3個周期，過程順利。術(shù)后5個月及8個月返院復(fù)查，全腹及胸部CT未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤標志物及血常規(guī)正常，仍拒絕骨穿。術(shù)后10個月患者偶然間摸到左乳腫塊，行乳腺超聲示左乳腺相當(dāng)于2～3點鐘之間腺體回聲不均，范圍約4.0 cm×1.6 cm，內(nèi)見1.7 cm×1.5 cm低回聲區(qū)；右乳腺相當(dāng)于10點鐘距乳頭4.8 cm腺體回聲不均，范圍約2.2 cm×1.4 cm。遂行乳腺腫物切除術(shù)，病理為（雙側(cè)乳腺）MS?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨穿，結(jié)果未見異常。術(shù)后11個月再次至我院復(fù)診，發(fā)現(xiàn)陰道及外陰處腫瘤，遂于天津血液病醫(yī)院行阿糖胞苷+依托泊苷方案化療5 d，化療后腫物增大，遂行外陰及陰道腫物切除術(shù)，病理為（陰道、雙側(cè)小陰唇）MS。因自覺化療無效，拒絕進一步治療，確診后22個月病逝。

1.2 研究方法

回顧性分析上述患者的臨床病理資料，同時查找近10年國內(nèi)外文獻報道的宮頸GS患者的臨床病理資料、治療方案及預(yù)后情況，結(jié)合本例進行討論。

2 結(jié)果

2.1 本例患者影像學(xué)及病理組織表現(xiàn)

治療前腹部CT示宮頸8.8 cm×7.4 cm占位，化療2個周期后復(fù)查CT示病灶較前略縮小，大小約為7.6 cm×5.8 cm。后行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，大體標本可見宮頸部實性細膩、浸潤全層的綠色病灶，光鏡下見瘤細胞核中等大小，核形不規(guī)則，核分裂易見。見圖1。

2.2 近10年文獻報道的宮頸GS患者資料

圖1 本例患者的CT、病理組織學(xué)大體及光學(xué)顯微鏡下圖像

結(jié)合本例并復(fù)習(xí)文獻，共找到資料齊全病例27例。發(fā)病年齡為23～66歲，平均（40.2±10.4）歲。婦科查體以宮頸腫塊為主要表現(xiàn)，共21例描述了病灶大小，病灶最大徑1.2～11 cm，平均5.7 cm，≥4 cm者17例（81.0%）。23例（85.2%）表現(xiàn)為陰道出血，4例無臨床癥狀。21例為原發(fā)性GS（77.8%）。共24例行全身化療，其中10例同時行手術(shù)治療（廣泛性子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)），5例同時行放療。隨訪時間為1～137個月，中位時間為8個月，至隨訪結(jié)束，共17例患者生存，10例死亡。見表1。27例患者的主要免疫組化標志物的陽性率分別為MPO（25/25，100.0%），CD68（7/10，70.0%），溶菌酶（8/9，88.9%），CD43（15/15，100.0%），CD117（11/15，73.3%），CD34（9/16，56.3%），CD15（3/9，33.3%），CD99（5/7，71.4%），CD20（0/17，0.0%），CD3（0/18，0.0%）。

3 討論

MS曾被稱為“綠色瘤”“GS”等，2001年WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類中將其命名為MS，并于2008年將其歸類為急性髓系白血病（acute myelocytic leukemia，AML）的一個亞型。MS約占AML患者的2.5%～9.11%［24］，其常見發(fā)生部位為皮膚、骨及淋巴結(jié)，內(nèi)臟軟組織［25］。繼發(fā)或與血液病同時發(fā)生的MS稱為白血病性MS。僅表現(xiàn)為局部孤立性腫塊、無血液病證據(jù)，且在確診后30 d內(nèi)未發(fā)展為AML的MS為原發(fā)或孤立性髓系肉瘤（isolated myeloid sarcoma，IMS），此類患者往往在MS發(fā)生數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年后，出現(xiàn)AML。本研究中27例患者平均發(fā)病年齡40.2歲，85.2%表現(xiàn)為陰道出血，僅6例為白血病性GS。婦科查體可見增粗的宮頸，表面光滑或菜花樣，大部分呈灰白色，少數(shù)典型病例成綠色，系因腫瘤細胞內(nèi)含有較多MPO，暴露于空氣中易被氧化所致。

診斷需結(jié)合病史、查體、影像及組織學(xué)檢查等。對于已明確血液病史的患者，如發(fā)生髓外腫塊，容易想到MS，但IMS的診斷常較困難。本文報道的1例屬于IMS。GS由原始粒細胞、中性粒細胞和粒系前體細胞組成。鏡下表現(xiàn)有時與淋巴瘤類似。免疫組化對MS的診斷及鑒別診斷具有重要意義，常見的免疫組化標志物有：CD68/KP1、MPO、CD117、CD99、CD68/PG-M1、溶菌酶、CD34、TdT、CD56和CD30等［26］。其中，MPO被認為是MS的特異性標志，但與腫瘤分化程度有關(guān)，分化低可陰性。同時，作為T和B細胞的標志，若CD20和CD3陰性，可進一步與淋巴瘤鑒別。CT、MR對MS的診斷均有一定價值，PET-CT對于MS的早期發(fā)現(xiàn)及腫瘤負荷評估具有重要價值［25］。此外，部分患者存在細胞遺傳學(xué)異常及基因突變［27-28］。

表1 2009年至2019年文獻報道的宮頸GS患者資料

目前MS的治療方法主要包括全身化療、局部治療、造血干細胞移植、分子靶向及免疫治療［29］，尚無統(tǒng)一規(guī)范。LEE等［30］指出早期采用多模式方法進行正確、快速診斷并開始強化聯(lián)合治療可能是降低IMS隨后發(fā)展為AML風(fēng)險的最佳策略。雖然對IMS的治療沒有一致意見，但幾乎總是采用AML誘導(dǎo)方案治療，即蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療。本文共24例行全身化療，部分患者同時聯(lián)合手術(shù)或放療等其他治療。此外，文獻報道異基因造血干細胞移植是MS獲得長期生存的重要手段之一，回顧性研究［28］顯示出良好的治療結(jié)果，甚至鼓勵首次誘導(dǎo)緩解后行同種異體骨髓移植。宮頸MS預(yù)后差，至隨訪結(jié)束，僅63.0%的患者生存，死亡患者中80%于發(fā)病2年內(nèi)死亡。本文報道病例經(jīng)化療及手術(shù)等獲得了22個月的生存期，但遺憾的是，并未行細胞遺傳學(xué)分析及骨髓移植治療。

綜上，宮頸MS是罕見的發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，雖然其為局部病灶，但被視為全身疾病的局部表現(xiàn)，其治療不同于宮頸鱗癌的手術(shù)或放療，而是以全身化療為主。由于臨床少見，對其治療、預(yù)后的認識尚淺，仍有待進一步研究。