高英卓，焦嬌，楊大磊，李麗，王秀霞

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，沈陽(yáng) 110020；2.東軟熙康健康科技有限公司，沈陽(yáng) 110179）

近年來(lái)，不孕不育已成為普遍關(guān)注的問(wèn)題［1-2］。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治療周期時(shí)間長(zhǎng)，患者需要反復(fù)就診，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用以外支出增加，心理壓力增大，患者滿意度降低。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，將移動(dòng)通訊技術(shù)與不孕不育診療結(jié)合是改善患者看病難、看病貴的有效途徑［3］。然而，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。

IVF-ET患者在開(kāi)始控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）之前，需要進(jìn)行一系列常規(guī)檢查，判斷患者是否符合條件進(jìn)入IVF-ET治療周期，各項(xiàng)檢查結(jié)果需要等待數(shù)小時(shí)至21 d不等。傳統(tǒng)模式下，患者需要多次返院掛號(hào)以解讀檢查結(jié)果，開(kāi)立醫(yī)囑。為簡(jiǎn)便這一過(guò)程，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心引入“云診療-常規(guī)報(bào)告解讀業(yè)務(wù)”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“云診療”）。云診療為一種線上復(fù)診平臺(tái)，醫(yī)生可以第一時(shí)間通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）查看檢查結(jié)果，并在線上開(kāi)立醫(yī)囑，省去患者往返醫(yī)院的過(guò)程。本研究擬探討“云診療”線上復(fù)診平臺(tái)的使用效果，分析患者選擇復(fù)診方式的影響因素，以及復(fù)診方式對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用以外成本和醫(yī)療滿意度的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用橫斷面調(diào)查方法，以2020年3月至6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行IVFET治療的患者為研究對(duì)象。按照患者自愿選擇的復(fù)診方式，將其分為傳統(tǒng)組和線上組2組。按病歷號(hào)系統(tǒng)抽樣，每組各抽取300名患者。不論何種復(fù)診方式，所有化驗(yàn)結(jié)果均可發(fā)送到患者手機(jī)上。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷收集相關(guān)信息，所有患者簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)KYCS2020002）。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)診方式：（1）傳統(tǒng)組患者得到檢查報(bào)告后，自行返回診室由醫(yī)生面對(duì)面解讀報(bào)告并開(kāi)立醫(yī)囑；（2）線上組患者通過(guò)手機(jī)申請(qǐng)“云診療”（東軟熙康健康科技有限公司研發(fā)，覆蓋建檔前所有常規(guī)檢查項(xiàng)目的解讀），醫(yī)生可隨時(shí)通過(guò)HIS查看回報(bào)的檢查結(jié)果，通過(guò)線上復(fù)診平臺(tái)開(kāi)立醫(yī)囑，患者可以在手機(jī)上查看醫(yī)囑。待全部結(jié)果回報(bào)后即可返回生殖中心制定促排卵方案。

1.2.2 調(diào)查問(wèn)卷：根據(jù)調(diào)查內(nèi)容和目標(biāo)對(duì)象設(shè)計(jì)2部分調(diào)查問(wèn)卷［4-6］。（1）關(guān)于“云診療”使用效果的調(diào)查問(wèn)卷：由線上組的患者填寫(xiě)，包括功能價(jià)值（問(wèn)題1～4）、效率價(jià)值（問(wèn)題5～6）、滿意度（問(wèn)題7～8）、忠誠(chéng)度（問(wèn)題9～10）4個(gè)層面，見(jiàn)表1。（2）關(guān)于患者基本特征、復(fù)診次數(shù)、首次就診時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以外成本和醫(yī)療滿意度的調(diào)查問(wèn)卷：2組患者均填寫(xiě)此問(wèn)卷，內(nèi)容包括患者的基本特征（年齡、學(xué)歷、職業(yè)特征、平均月收入、IVF治療周期次數(shù)、不孕類(lèi)型、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)），首次就診時(shí)間，首次就診到開(kāi)始促排卵期間復(fù)診次數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用以外成本，即住址到醫(yī)院的費(fèi)用（包括交通、住宿、餐飲等費(fèi)用的合計(jì)）、距離及時(shí)間，平均就診時(shí)間（包括掛號(hào)、開(kāi)藥、候診等時(shí)間的合計(jì)）。

1.2.3 患者對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的滿意度評(píng)分：非常滿意（5分），滿意（4分），一般（3分），不太滿意（2分），不滿意（1分）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查問(wèn)卷的信度用Cronbach’s ɑ系數(shù)表示，內(nèi)容效度用Pearson相關(guān)系數(shù)表示。采用t檢驗(yàn)比較正態(tài)分布的計(jì)量資料（）；采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較非正態(tài)分布的計(jì)量資料［M（P25～P75）］；采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料（例數(shù)和百分比）。采用二項(xiàng)logistic回歸分析人群特征與報(bào)告選擇方式的關(guān)聯(lián)情況，首先對(duì)自變量進(jìn)行單因素分析（對(duì)分類(lèi)變量設(shè)置啞變量），以P＜ 0.10為選入變量的標(biāo)準(zhǔn)，再對(duì)選入變量進(jìn)行多因素分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 “云診療”使用效果的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

線上組患者對(duì)該平臺(tái)的功能價(jià)值、效率價(jià)值、滿意度、忠誠(chéng)度的評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 患者基本特征對(duì)選擇復(fù)診方式的影響

基于自愿原則，患者自由選擇復(fù)診方式。2組患者的基本特征如表2所示，2組學(xué)歷分布不同，線上組患者的往返費(fèi)用、距離、時(shí)間均顯著高于傳統(tǒng)組。以復(fù)診方式（線上復(fù)診為1，傳統(tǒng)復(fù)診為0）為因變量進(jìn)行二項(xiàng)logistic回歸分析，首先對(duì)自變量（年齡、學(xué)歷、職業(yè)特征、月收入、周期次數(shù)、不孕類(lèi)型、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)、往返費(fèi)用、往返距離、往返時(shí)間、就診時(shí)間）進(jìn)行單因素分析，對(duì)分類(lèi)變量“職業(yè)特征”設(shè)置啞變量，以P＜ 0.10為選入變量的標(biāo)準(zhǔn)，再對(duì)選入變量進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。結(jié)果顯示，影響患者選擇復(fù)診方式的因素有學(xué)歷（OR=1.248，95%CI：1.002～1.554）、周期次數(shù)（OR=1.715，95%CI：1.052～2.795）、住址到醫(yī)院的往返費(fèi)用（OR=1.001，95%CI：1.000～1.002）、往返距離（OR=1.005，95%CI：1.004～1.006）、往返時(shí)間（OR=1.507，95%CI：1.333～1.705），見(jiàn)表3。

表1 “云診療”使用效果的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果Tab.1 The questionnaire results on the validity of“online consultation platform”

（續(xù)表）

2.3 醫(yī)療費(fèi)用以外成本的比較

醫(yī)療費(fèi)用以外成本包括經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本。經(jīng)濟(jì)成本包含往返醫(yī)院的費(fèi)用（交通、餐飲、住宿等）和誤工費(fèi)。按《勞動(dòng)法》規(guī)定，事假1 d扣工資數(shù)額（元）=月薪/21.50。線上組患者請(qǐng)假1 d需扣除誤工費(fèi)162.79元（3 500.00/21.50），往返1次醫(yī)院的費(fèi)用為697.12元，因此就診1次的總經(jīng)濟(jì)成本為859.91元。傳統(tǒng)組的誤工費(fèi)為172.09元（3 700.00/21.50），往返費(fèi)用為644.51元，因此經(jīng)濟(jì)成本為816.60元。時(shí)間成本包含往返醫(yī)院的交通時(shí)間和就診時(shí)間，線上組患者的時(shí)間成本為10.10 h，傳統(tǒng)組為8.90 h。

調(diào)查結(jié)果顯示，線上組患者首次就診到開(kāi)始促排卵期間復(fù)診次數(shù) ［3（2～4）］少于傳統(tǒng)組患者［4（3～7）］，見(jiàn)圖1。相應(yīng)節(jié)約了線上組患者經(jīng)濟(jì)成本859.91元，時(shí)間成本10.10 h。線上組患者可以更快地進(jìn)入IVF-ET治療周期，線上組患者從首次就診到開(kāi)始促排卵的間隔時(shí)間為［56.11（39.91～73.00）］d，傳統(tǒng)組為［62.82（42.21-84.52）］d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)圖1。

2.4 醫(yī)療滿意度的比較

線上組整個(gè)治療周期的患者滿意度為［5（4～5）］分，顯著高于傳統(tǒng)組［4（4～5）］分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.12，P＜ 0.05）。

3 討論

2018年5月，我中心引入線上復(fù)診平臺(tái)，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通方式，提高了診療效率?；ヂ?lián)網(wǎng)診療在關(guān)注診療效果的同時(shí)，更需要關(guān)注患者的滿意度和忠誠(chéng)度［4］。本研究從4個(gè)層面調(diào)查了患者對(duì)線上復(fù)診平臺(tái)的使用感受［5］：在功能價(jià)值層面，該系統(tǒng)使用方法簡(jiǎn)單，患者得到了很好的醫(yī)療服務(wù)；在效率價(jià)值層面，絕大多數(shù)患者認(rèn)為該系統(tǒng)加快了治療進(jìn)度，降低了醫(yī)療總體支出；在滿意度層面，患者對(duì)該服務(wù)的收費(fèi)和總體滿意度較高；在忠誠(chéng)度層面，大部分患者愿意再次使用，并推薦給他人。

二項(xiàng)logistics回歸分析結(jié)果顯示，患者的學(xué)歷、IVF-ET治療的周期次數(shù)、住址到醫(yī)院往返費(fèi)用、往返距離、往返時(shí)間是患者選擇線上復(fù)診的風(fēng)險(xiǎn)因素?；颊邔W(xué)歷越高越傾向選擇線上復(fù)診，這可能與文化程度高的患者理解和應(yīng)用新鮮事物的能力較強(qiáng)有關(guān)?；颊逫VF-ET治療周期次數(shù)越多，越傾向于選擇線上復(fù)診。多次進(jìn)行IVF-ET治療的患者對(duì)于治療流程更加熟悉，可以更快地認(rèn)識(shí)到線上復(fù)診可能帶來(lái)的便捷。往返醫(yī)院的距離、時(shí)間、費(fèi)用是患者面臨的實(shí)際問(wèn)題，線上復(fù)診方式減輕了這些問(wèn)題給患者帶來(lái)的精神壓力?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的初衷是解決偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療匱乏問(wèn)題，其未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)是在為患者降低成本的同時(shí)提供更加便捷的醫(yī)療服務(wù)［7］。另外，年齡、職業(yè)特征、月收入、不孕年限等因素對(duì)于復(fù)診方式的選擇無(wú)影響。

表2 線上組與傳統(tǒng)組患者基本特征比較Tab.2 Comparison of characteristics of patients

表3 選擇線上復(fù)診方式的風(fēng)險(xiǎn)因素Tab.3 Risk factors of selection of online consultation

圖1 2組患者復(fù)診次數(shù)和首次就診到開(kāi)始促排卵的間隔時(shí)間Fig.1 Comparison of frequency of returning hospital and time interval from first visit to initiation of COH between two groups

本研究結(jié)果顯示，使用線上復(fù)診明顯減少了患者往返醫(yī)院的次數(shù)，同時(shí)也節(jié)約了患者的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本，有效地降低了患者醫(yī)療費(fèi)用以外成本，與其他研究［8-9］結(jié)果一致。一項(xiàng)關(guān)于回腸造瘺術(shù)患者的研究［8］表明，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療管理出院后的患者，指導(dǎo)其出院后個(gè)人護(hù)理，可顯著降低患者再次入院的比例，同時(shí)節(jié)約成本63 821美元。另有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)糖尿病患者進(jìn)行視網(wǎng)膜篩查具有很高的成本效益，利用遠(yuǎn)程監(jiān)控和電話提醒等方式引導(dǎo)糖尿病患者保持良好生活方式，可有效地為患者節(jié)約成本。

本研究中，2組患者首次就診與開(kāi)始促排卵的時(shí)間間隔具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，線上組為56.11 d，傳統(tǒng)組為62.82 d，線上組患者可以更快地進(jìn)入IVF-ET治療周期。對(duì)于線上組患者的異常檢查結(jié)果，醫(yī)生可以第一時(shí)間在線上給予指導(dǎo)意見(jiàn)。對(duì)于一些可能影響IVF-ET治療的常見(jiàn)病，如甲狀腺功能異常、維生素D3缺乏，居住在外地的患者可就近診治，有助于盡快完成異常檢查結(jié)果的診治，有效節(jié)約患者的時(shí)間成本。同時(shí)，線上復(fù)診也促進(jìn)了常見(jiàn)病患者向基層醫(yī)院分流。

患者滿意度是了解患者訴求和衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供者提高服務(wù)質(zhì)量提供決策依據(jù)［10］。本研究結(jié)果顯示，線上組滿意度得分顯著高于傳統(tǒng)組。IVF-ET促排卵之前的常規(guī)檢查項(xiàng)目較多，且檢查回報(bào)時(shí)間從數(shù)小時(shí)到數(shù)日不等。有研究［11-12］認(rèn)為，等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響人們的決策行為，導(dǎo)致患者急于返院咨詢結(jié)果，增加不必要的返院次數(shù)。通過(guò)線上復(fù)診，醫(yī)生可以第一時(shí)間解讀檢查報(bào)告，解決患者的疑問(wèn)，既能加快治療進(jìn)度，又能平復(fù)患者的焦慮情緒，提高患者的治療依從性。研究［13-14］證實(shí)，患者的心理情緒會(huì)影響IVF-ET治療結(jié)局。因此，線上復(fù)診不僅提高了溝通效率［15］，且有可能改善輔助生殖的治療結(jié)局。

2018年4月頒發(fā)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》指出“鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上、線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，允許在線開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診。醫(yī)師掌握患者病歷資料后，允許在線開(kāi)具部分常見(jiàn)病、慢性病處方?！苯陙?lái)，國(guó)家頒布了一系列推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)+”模式發(fā)展的利好政策，為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展指明了新道路［16］。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的推動(dòng)下，將先進(jìn)的通訊技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療結(jié)合，可有效提高醫(yī)患之間的溝通效率，使患者在享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，降低了醫(yī)療費(fèi)用以外成本，進(jìn)而提高患者滿意度，讓患者切實(shí)地享受到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”創(chuàng)新成果帶來(lái)的實(shí)惠。