劉佐忠，黃黎黎*，邵高海，李 波，鄧忠良

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160

2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見疾病之一，主要表現(xiàn)為腰痛及下肢放射痛、麻木及肌力改變，好發(fā)年齡為20 ～ 50 歲，大部分患者通過改變生活習(xí)慣、口服鎮(zhèn)痛藥物及物理治療等非手術(shù)治療癥狀即可獲得緩解，10% ～ 18%的患者需要手術(shù)治療［1］。對于不存在脊柱失穩(wěn)、滑移，不合并黃韌帶肥厚并關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚的LDH 患者，可單純摘除髓核，目前常用的手術(shù)方式包括后路小切口椎間盤切除術(shù)（MD）、后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）及經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)（PELD）。既往大量文獻報道顯示，以上3 種手術(shù)方式治療LDH 均可取得良好療效，但各有優(yōu)缺點。本研究回顧性分析2016 年8 月—2018 年10 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院接受手術(shù)治療的96 例LDH 患者臨床資料，分別采用PELD、MED 和MD 治療，分析比較各組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的差異，為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60歲；②單節(jié)段LDH，腰痛伴下肢根性疼痛、麻木；③嚴(yán)格非手術(shù)治療3個月無效；④既往無同節(jié)段手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤突出伴鈣化、腰椎滑脫、骨性椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)；②合并血液系統(tǒng)疾病等明顯手術(shù)禁忌證；③手術(shù)區(qū)域皮膚破潰及合并感染；④醫(yī)患溝通困難。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入單節(jié)段LDH患者96例，根據(jù)術(shù)式分為PELD 組、MED 組和MD 組，每組32 例，所有患者術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X 線，腰椎CT 及MRI 檢查。所有患者及家屬均簽署知情同意書，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過（2017 科倫審1 號）。3 組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PELD

患者取俯臥位，于胸前、腹股溝平面墊枕，手術(shù)床調(diào)至弓形，手術(shù)目標(biāo)椎間隙為弓形頂點，C形臂X線機透視下定位目標(biāo)椎間隙并做標(biāo)記，于目標(biāo)椎間隙中線旁開10 ～ 12 cm，同時向頭側(cè)旁開約1橫指作為穿刺點，用2%利多卡因20 mL+生理鹽水60 mL配比局部麻醉藥物，使用18G 穿刺針分別于穿刺點、皮下、深筋膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍、后縱韌帶附近逐層注入局部麻醉藥物，退出穿刺針，更換直徑為2 mm 的穿刺導(dǎo)桿進行目標(biāo)椎間孔穿刺，正側(cè)位透視確認導(dǎo)桿位于目標(biāo)椎間隙上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，以穿刺導(dǎo)桿為中心切開皮膚、皮下組織約7.5 mm，然后旋進逐級擴張管道抵至上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)表面，擰入環(huán)鋸保護套管并置入環(huán)鋸，緩慢旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸至出現(xiàn)落空感或患者出現(xiàn)下肢疼痛，取出環(huán)鋸，更換保護套管為工作套管，置入內(nèi)窺鏡鏡頭，鏡下使用椎板咬骨鉗取出骨塊，顯露并咬除黃韌帶，暴露神經(jīng)根，旋轉(zhuǎn)工作套管保護神經(jīng)根，找到纖維環(huán)破口，摘除突出髓核并行纖維環(huán)成形，探查確認神經(jīng)根腹側(cè)、背側(cè)、外側(cè)無壓迫，神經(jīng)根波動明顯，徹底止血后退出工作套管，縫合1 針，術(shù)畢。

表1 3 組患者一般資料Tab. 1 General data of 3 groups n=32

對于髂嵴較高、橫突遮擋及L5/S1椎間孔狹窄病例可采用經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PEID）。

1.2.2 MED

患者取俯臥位，采用氣管插管全身麻醉，于胸前、腹股溝平面墊枕，使腹部懸空，C 形臂X 線機透視定位目標(biāo)椎間隙、癥狀側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面并做標(biāo)記，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，標(biāo)記處插入直徑為1.5 mm 的克氏針并固定，再次透視確定節(jié)段無誤后，以克氏針為中心縱行切開皮膚約2.0 cm，分離皮下組織、筋膜及肌肉至關(guān)節(jié)突周圍，在克氏針引導(dǎo)下置入逐級擴張管道，最后安置工作通道并固定，連接顯示器。清除視野內(nèi)血塊及肌肉組織，咬骨鉗咬除上位椎體部分椎板下緣內(nèi)側(cè)及下位椎體上關(guān)節(jié)突部分內(nèi)緣，剔除黃韌帶，顯露受壓神經(jīng)根及硬膜囊，使用神經(jīng)剝離子上下分離椎管內(nèi)的粘連后將神經(jīng)根牽向?qū)?cè)，顯露突出椎間盤髓核并切除。探查確認神經(jīng)根松弛、無壓迫。使用生理鹽水沖洗切口并徹底止血，明膠海綿填塞，逐層關(guān)閉切口，皮內(nèi)縫合，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 MD

患者取俯臥位，采用氣管插管全身麻醉，于胸前、腹股溝平面墊枕，使腹部懸空，C形臂X線機透視定位目標(biāo)椎間隙并做標(biāo)記，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，以標(biāo)記點為中心做長約4 cm后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，骨膜下剝離腰背肌，顯露目標(biāo)椎間隙，咬骨鉗咬除上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣及下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，切除黃韌帶，向?qū)?cè)牽開神經(jīng)根，顯露突出的髓核組織并切除，探查確認神經(jīng)根周圍無壓迫，生理鹽水沖洗切口，徹底止血后明膠海綿填塞，逐層關(guān)閉切口，皮內(nèi)縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.3 圍手術(shù)期處理

患者術(shù)前戒煙、戒酒、清淡飲食，控制血糖、血壓，停用阿司匹林、氯吡格雷等影響凝血的藥物，備好塞來昔布、曲馬多等止痛藥物及腰圍，提前練習(xí)床上平移、軸線翻身、側(cè)身起臥等動作。術(shù)前1 d患者練習(xí)俯臥動作，減少術(shù)后不適，睡前口服阿普唑侖，保證良好睡眠；做好醫(yī)患溝通，減少患者緊張感?；颊咝g(shù)前、術(shù)后均只使用1 次抗生素；PELD組術(shù)后即開始進食，MED 組及MD 組麻醉清醒后即開始進食流質(zhì)；術(shù)后24 h 鼓勵所有患者佩戴腰圍下床活動、床上行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后1 個月內(nèi)避免久坐及劇烈活動，腰圍保護6 周，3 個月內(nèi)避免扭腰、舉重物及重體力勞動。

1.4 療效評價

記錄并比較3 組患者手術(shù)時間、切口長度、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間、術(shù)后3 d 血清肌酸磷酸激酶（CPK）水平及術(shù)后1 d、3 d 切口疼痛程度。術(shù)前、術(shù)后1 個月、術(shù)后12 個月記錄腰痛及腿痛視覺模擬量表（VAS）評分［2］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［3］。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［4］評估療效，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有病例均以門診、電話及網(wǎng)絡(luò)方式隨訪12個月以上，隨訪過程中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)再手術(shù)病例。PELD 組及MED 組均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，PELD 組有3 例患者因髂嵴高、穿刺困難，改行PEID。

PELD組切口長度、術(shù)后臥床時間、住院時間、術(shù)后3 d CPK水平及術(shù)后1 d、3 d傷口疼痛程度方面優(yōu)于MED 組，而MED 組優(yōu)于MD 組；術(shù)中出血量PELD組＜ MED組＜ MD組；上述指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。PELD組手術(shù)時間長于其他2組，透視次數(shù)顯著多于其他2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。MED 組與MD 組手術(shù)時間、透視次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。3 組術(shù)后1 個月、12 個月腰痛及腿痛VAS評分、ODI 較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）；術(shù)后所有病例腿痛緩解較腰痛緩解更為明顯。末次隨訪時3 組間療效優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。

表2 3 組療效評估指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of efficacy evaluation indexes of 3 groups n=32

3 組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，PELD 組術(shù)后出現(xiàn)下肢踝背伸肌力降低1 例，下肢神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏1 例，均考慮為術(shù)中舌形管道長時間擠壓神經(jīng)根所致，術(shù)后予以甘露醇并地塞米松脫水消腫，出院后繼續(xù)口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，末次隨訪時上述癥狀均改善；MED 組術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂1 例，術(shù)中及時修補及逐層嚴(yán)密縫合，術(shù)后置管引流，恢復(fù)良好；MD 組術(shù)后出現(xiàn)淺表手術(shù)切口感染1 例，經(jīng)清創(chuàng)及換藥后痊愈。

3 討 論

MD 是治療LDH 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其優(yōu)點為顯露充分，可直視下摘除突出髓核，適用于各種類型LDH，療效明確，優(yōu)良率超過90%［5］，與本研究中96.9%的療效優(yōu)良率結(jié)果基本一致。本研究中MD 組8 例外側(cè)型LDH 需要咬除更多的下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，8 例中央型LDH 患者則需要向內(nèi)側(cè)咬除較多椎板，相對PELD 組，MD 組創(chuàng)口、創(chuàng)傷更大，后柱結(jié)構(gòu)破壞更多。在相關(guān)的評價指標(biāo)中顯示其切口長、術(shù)中出血量多、術(shù)后臥床時間久、反映肌肉損傷程度的CPK 水平高、住院時間久，雖然末次隨訪時VAS 評分與另2 組接近，但隨訪時間在3組中也最長。MD 不符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念［6］，遠期容易發(fā)生肌肉失神經(jīng)支配、肌肉萎縮、腰椎不穩(wěn)［7］及椎間高度丟失［8-9］，同時因腰背部及椎管內(nèi)廣泛瘢痕形成，造成翻修時手術(shù)困難。

1997 年，MED 首次應(yīng)用于臨床，皮膚切口約2 cm，經(jīng)肌間隙入路，通道下髓核摘除，其操作原理同MD，適合MD 術(shù)式的患者均可采用MED 治療，是脊柱微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展中的重要進步。術(shù)中僅清理關(guān)節(jié)突及椎板周圍的少許肌肉，對肌肉損傷輕，術(shù)中使用顯微內(nèi)窺鏡，鏡下止血及操作更加精確，需要切除的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板更少。對于旁側(cè)型LDH患者，克氏針定位點就是髓核突出位點，不需要改變工作通道方向，咬除關(guān)節(jié)突及黃韌帶后就可準(zhǔn)確摘除突出髓核；對于外側(cè)型及中央型LDH患者，髓核上下游離，需要通道適當(dāng)向外側(cè)、內(nèi)側(cè)、頭側(cè)或尾側(cè)傾斜，咬除遮擋骨質(zhì)，才能切除突出髓核組織，完成減壓操作過程。本研究中MED 組術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間、CPK 水平、術(shù)后傷口疼痛程度均優(yōu)于MD 組，有報道［5，10-12］顯示，MED 與MD 近、遠期手術(shù)效果無顯著差異，但是，因咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、剔除黃韌帶，遠期仍會有椎管內(nèi)粘連及腰椎不穩(wěn)、頑固性腰痛的發(fā)生。

PELD 從Cambin 安全三角進入，到達椎間盤內(nèi)或椎管內(nèi)，通過各種穿刺技術(shù)的互補，可完成對各種類型LDH 的治療。PELD 對椎管干擾小，對后方韌帶及骨性結(jié)構(gòu)破壞小，最大限度地保留了腰椎的穩(wěn)定性，是目前治療LDH 最為微創(chuàng)的手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，PELD 組在術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間、CPK 水平、術(shù)后傷口疼痛程度等方面均優(yōu)于MED 組及MD 組，術(shù)后1 個月及末次隨訪時VAS 評分、ODI 改善情況及療效優(yōu)良率與另外2 組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與其他文獻［13-18］報道一致。

雖然PELD 微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，但是，一些特殊類型的LDH 術(shù)后療效可能不佳。本研究中，9 例中央型LDH 患者，因突出髓核多，工作通道到達突出髓核困難，需采用更平的穿刺角度，通過先盤內(nèi)再椎管內(nèi)操作的方法，分多次摘除髓核。摘除髓核后，神經(jīng)根及硬膜松弛、波動，但操作時間長，術(shù)中出血量多，容易損傷出口神經(jīng)根及走行根，若中央型LDH伴上下脫出則操作更加困難，更易發(fā)生并發(fā)癥。Choi 等［19］報道了10 228 例采用PELD 治療的患者，436例（4.3%）效果較差，其中 91例為中央型LDH。分析原因，Chen 等［18］、Ahn［20］與Yeung 等［21］認為，中央型LDH 伴髓核上下脫出，突出髓核較大，而工作通道直徑僅7.5 mm，到達椎管中央困難，呈碎塊狀的髓核組織無法全部取出，與本研究組分析結(jié)果一致。因此，建議中央型LDH 患者采用MED 治療更為適宜。外側(cè)型及旁側(cè)型LDH，其突出髓核位于椎間孔區(qū)域或側(cè)隱窩內(nèi)，經(jīng)椎間孔或椎板間入路行PELD，通過術(shù)前評估突出髓核大小及術(shù)中精確定位，工作通道準(zhǔn)確到達突出髓核位點，更容易完整摘除突出髓核組織，充分減壓神經(jīng)根，且手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短，因此，PELD 治療外側(cè)型及旁側(cè)型LDH 優(yōu)勢更為明顯［22-24］。本研究對3 組各項指標(biāo)進行比較，發(fā)現(xiàn)PELD 是最為微創(chuàng)的手術(shù)方式，近期療效與MED 接近，但中央型LDH 大塊、多塊突出并向上下方較長距離游離會導(dǎo)致操作困難，增加神經(jīng)及脊髓損傷風(fēng)險，并且有可能摘除不完全，導(dǎo)致術(shù)后癥狀緩解不全，近期復(fù)發(fā)可能，建議采用MED 治療。

綜上，3 種手術(shù)方式均為治療LDH 有效方案，其中PELD 最為微創(chuàng)，符合快速康復(fù)理念。術(shù)前應(yīng)仔細閱讀患者影像學(xué)資料，根據(jù)LDH類型選擇適宜的手術(shù)方案，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，以獲得良好的臨床效果。中央型LDH 采用MED 治療為宜，外側(cè)型及旁側(cè)型LDH首選PELD治療。