陶正博，石長貴，陳 睿，何海龍*，朱 悅

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽 110001

頸椎椎間盤突出癥（CDH）是中老年人常見疾?。?］，頸椎前路手術(shù)目前是臨床治療頸椎病的最主要手術(shù)入路［2］。其中，前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）因其融合率高及療效好而被作為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。然而，融合后的節(jié)段很可能會降低頸椎的活動度（ROM），并加速相鄰椎體的退行性變［4-5］。頸椎全椎間盤置換術(shù)（CTDR）可為頸椎保留良好的ROM，但其術(shù)后異位骨化和后凸畸形的發(fā)生率較高，故未能得到廣泛應(yīng)用［6-9］。頸椎動態(tài)裝置植入術(shù)（DCI）是一種非融合技術(shù)，具有更廣泛的適應(yīng)證，同時(shí)與CTDR相比，其手術(shù)方式相對簡單［10］。目前，越來越多的臨床醫(yī)師使用DCI替代CTDR。理論上，非融合手術(shù)相較于ACDF 可保留更多ROM；但對于單節(jié)段CDH 患者，有關(guān)上述2 種術(shù)式對其頸椎ROM 的影響如何，相關(guān)研究資料較少。為此，本研究回顧性分析了2018年6月—2019年9月海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院收治的78 例單節(jié)段CDH 患者臨床資料，并對其臨床和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，同時(shí)分析患者手術(shù)前后的頸椎ROM 變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段CDH，且臨床表現(xiàn)與病變節(jié)段相一致；②年齡25 ～ 70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后縱韌帶骨化、腫瘤、感染、外傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②既往有頸椎手術(shù)史；③頸椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、重度骨質(zhì)疏松等手術(shù)禁忌證。所有患者均適合采用ACDF 和DCI 治療，術(shù)式選擇由患者在完全了解2 種手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)后決定。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者78 例，其中42 例采用ACDF 治療（ACDF 組），36 例采用DCI 治療（DCI 組），2 組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 2 組患者一般資料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)完成?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，在肩背部墊小枕，頸部自然后伸，頸部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在頸前部右側(cè)沿皮紋做橫切口，長約4.0 cm。依次切開皮膚、皮下組織，游離皮下間隙，縱行切開頸闊肌，剪開頸血管鞘與內(nèi)臟鞘之間的聯(lián)合筋膜，由二者之間鈍性分離進(jìn)入椎前間隙，將氣管、食管向左側(cè)牽開，剪開椎前筋膜，顯露椎體及兩側(cè)椎間盤前部，X線透視下明確定位無誤后，用Caspar撐開器撐開椎體，用尖刀切除病變節(jié)段的椎間盤前部纖維環(huán)，以髓核鉗取出發(fā)生退行性變的髓核組織，繼續(xù)刮除終板軟骨，以槍狀咬骨鉗清除突入椎管的椎間盤組織、肥厚增生的后縱韌帶及椎體后緣骨贅，以大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，確認(rèn)受壓的脊髓逐漸恢復(fù)正常形態(tài)。以三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除椎體前緣骨贅，試模成功后取合適大小的置入物（有碎骨的融合器或動態(tài)裝置）置入椎間隙。取出椎體撐開器，用骨蠟封閉釘孔（ACDF組取合適長度的鈦板，預(yù)彎后固定于椎體前壁，擰入螺釘并鎖定）。透視確認(rèn)內(nèi)置物位置良好后，再次使用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，仔細(xì)檢查，確認(rèn)無明顯出血點(diǎn)后切口旁另切1個(gè)小口，引入1根負(fù)壓引流管。逐層縫合聯(lián)合腱膜、頸闊肌、皮下組織，以可吸收線縫合皮膚。確認(rèn)負(fù)壓引流通暢，無菌包扎創(chuàng)口。

術(shù)后2 d，霧化吸入1 mg/mL地塞米松磷酸鈉注射液10 mL 以緩解氣管和食管不適。引流管于術(shù)后24 ～ 48 h 取出。術(shù)后次日，患者可于頸托保護(hù)下下床活動，術(shù)后頸托佩戴10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)前及術(shù)后1 年日本骨科學(xué)會（JOA）評分［11］、疼痛視覺模擬量表（VAS）［12］評分、手術(shù)節(jié)段Cobb 角（手術(shù)節(jié)段上位椎體上終板與下位椎體下終板間的夾角）、C2～7頸椎曲度（C2下終板與C7下終板間的夾角）、鄰近椎體高度（上位椎體上終板及下位椎體下終板間的垂直距離）及頸椎各運(yùn)動方向（前屈后伸、左右側(cè)曲、左右旋轉(zhuǎn)）的ROM。按照新型頭盔式頸椎ROM 測量儀（Performance Attainments AssociatesTM，美國）操作指南，囑被檢者取端坐位，挺直上身，腰背部緊貼椅背，頭戴頸椎ROM 儀，提前適度活動頸椎以增加頸部肌肉順應(yīng)性，調(diào)整體位，確認(rèn)冠狀面及矢狀面量角儀的初始讀數(shù)歸零，然后依次測量頸椎左右側(cè)曲、左右旋轉(zhuǎn)、前屈后伸ROM。整個(gè)過程中被檢者應(yīng)保持相同體位（圖1）。

圖1 頸椎ROM測量Fig. 1 Measurement of cervical ROM

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，2 種術(shù)式間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，未發(fā)生死亡、感染、脊髓損傷或氣管、食管損傷等并發(fā)癥。2組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。DCI組手術(shù)時(shí)間比ACDF組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。所有患者隨訪超過1 年。2 組患者術(shù)后1 年JOA 評分、VAS評分和鄰近椎體高度均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。術(shù)后1年ACDF組C2～7頸椎曲度、手術(shù)節(jié)段Cobb角均較術(shù)前有所丟失，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；DCI組無明顯丟失，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）；組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。術(shù)后1年2組前屈后伸、左右側(cè)曲ROM與術(shù)前比較均未出現(xiàn)明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。術(shù)后1 年2 組左右旋轉(zhuǎn)ROM 出現(xiàn)了相近程度的受限，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。典型病例影像學(xué)資料見圖2、3。

表2 2 組患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of patients in 2 groups

表2 （續(xù)）

圖2 ACDF 組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in ACDF group

圖3 DCI 組典型病例影像學(xué)資料Fig. 3 Imaging data of a typical case in DCI group

3 討 論

頸椎病是危害人類的常見病。當(dāng)患者接受的常規(guī)非手術(shù)治療失敗或癥狀惡化時(shí)，常需要手術(shù)處理，而所有的手術(shù)治療都是通過切除椎間盤來解除脊髓壓迫。近年來常用的經(jīng)典融合術(shù)和椎間盤置換術(shù)，對手術(shù)節(jié)段ROM 的保留效果不同。1958 年，Smith 等［13］和Cloward［14］采用ACDF 治療椎間盤退行性變引起的頸椎病，取得了良好的臨床效果，成為治療頸椎病的典型術(shù)式。然而，正如在大量長期臨床病例中發(fā)現(xiàn)的那樣，ACDF 存在一些術(shù)后并發(fā)癥，如頸椎ROM 降低和鄰近節(jié)段椎間盤退行性變加速［15］。Hilibrand 等［16］對374 例采用ACDF 治療的患者進(jìn)行了21 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)融合后鄰近節(jié)段退行性變導(dǎo)致的臨床癥狀在術(shù)后10 年內(nèi)平均發(fā)生率為2.9%。上述并發(fā)癥的存在使可以維持手術(shù)節(jié)段ROM 的頸椎關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上得到應(yīng)用。CTDR能保持頸椎運(yùn)動，降低相鄰節(jié)段退行性變的發(fā)生率，在術(shù)后早中期有良好的臨床效果［17-18］。然而，大量的隨訪發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后后凸畸形和異位骨化的發(fā)生率很高［19-20］。CTDR 的設(shè)計(jì)思想是模仿關(guān)節(jié)假體，但脊柱的多節(jié)段運(yùn)動比髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)復(fù)雜，影響因素眾多，假體植入對假體大小的選擇、置換節(jié)段上下終板的處理、假體關(guān)節(jié)線高度、旋轉(zhuǎn)軸、旋轉(zhuǎn)中心位置等方面要求較高，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高［21-22］。與髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不同，頸椎椎間盤置換術(shù)的研究還不夠深入，不足以替代融合手術(shù)，仍需要進(jìn)一步研究。DCI 是頸椎非融合技術(shù)的又一嘗試，它與頸椎椎間盤置換術(shù)類似，也是對恢復(fù)椎間盤高度和保持一定穩(wěn)定性的某些特征和特點(diǎn)的模擬重建。動態(tài)裝置的動態(tài)設(shè)計(jì)具有軸向順應(yīng)性和減震功能，有效避免了上下相鄰節(jié)段退行性變加速。

頸椎ROM 對于評價(jià)頸椎術(shù)后患者的生活質(zhì)量及頸椎活動功能十分重要，是臨床廣為接受的評價(jià)指標(biāo)。頭盔式頸椎ROM 測量儀設(shè)計(jì)完善，已廣泛應(yīng)用于臨床研究［23-24］，被認(rèn)為是準(zhǔn)確可靠的ROM 測量工具。本研究采用頸椎ROM 測量儀測得6 個(gè)方向的頸椎ROM，綜合討論患者術(shù)后頸椎ROM 的變化，發(fā)現(xiàn)2 組術(shù)后頸椎前屈后伸、左右側(cè)曲ROM 均未出現(xiàn)明顯的下降，而2 組左右旋轉(zhuǎn)ROM 出現(xiàn)相近程度的受限，說明單節(jié)段頸椎前路手術(shù)，不管是否融合，對患者前屈后伸、左右側(cè)曲活動的影響并不大，只有旋轉(zhuǎn)活動會受到一定的限制。術(shù)后1 年ACDF 組C2～7頸椎曲度、手術(shù)節(jié)段Cobb 角較術(shù)前有所丟失，DCI組則無明顯丟失，說明從影像學(xué)角度，DCI對頸椎的屈伸功能影響相對更小。但本研究仍存在一定的局限性，本研究的觀察對象為單節(jié)段頸椎前路手術(shù)患者，而多節(jié)段手術(shù)對頸椎ROM 的影響仍未可知，本團(tuán)隊(duì)目前也在積極開展這項(xiàng)研究，希望在未來長期隨訪中得出結(jié)論。

綜上，雖然影像學(xué)結(jié)果顯示ACDF 在保留頸椎ROM 方面的表現(xiàn)不如DCI，但頸椎ROM 測量儀測量結(jié)果表明，2 種術(shù)式頸椎ROM 的丟失有限。這也為臨床手術(shù)方式的選擇及患者頸椎活動能力的預(yù)后判斷提供了參考。