曹 江，常 杰，黃子彥，曹曉建，眭 濤

江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）骨科，南京 210029

頸椎手術(shù)主要用于頸椎退行性病變和頸椎外傷的治療，根據(jù)手術(shù)入路可分為前路和后路［1-3］。頸椎前路手術(shù)直接解除壓迫效果明顯，廣泛應(yīng)用于臨床，但頸椎前方解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，仍有一定的手術(shù)風(fēng)險［4-5］。在治療多節(jié)段頸椎疾病方面，頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)是對前路手術(shù)的一個良好補充，可在解除后方壓迫的同時，借助脊髓向后方漂浮形成“弓弦效應(yīng)”，間接緩解前方脊髓壓迫，因而得到了進一步的發(fā)展［6-7］。然而，該術(shù)式術(shù)后引流量較多，平均約300 mL［8-9］，如果出現(xiàn)引流不佳或處理不當(dāng)，易造成相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，如切口愈合不良、感染或癥狀性硬膜外血腫等［8，10］。本研究通過比較單側(cè)與雙側(cè)引流在頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)中的安全性和有效性，為引流方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2017年12月在本院接受單純頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2個以上節(jié)段受累的脊髓型頸椎??；②2個以上節(jié)段的頸脊髓損傷；③患者無手術(shù)禁忌證，同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎手術(shù)史；②術(shù)中需聯(lián)合前路融合及內(nèi)固定手術(shù)；③合并腰椎及胸椎外傷或退行性疾病；④合并脊柱側(cè)凸、結(jié)核或腫瘤；⑤凝血功能異常，營養(yǎng)狀況差（血清白蛋白低于25 g/L）。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者75例，其中男61例、女14例，年齡為32 ～ 83（63.85±11.23）歲。本研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會審核備案。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，顯露棘突和雙側(cè)側(cè)塊及關(guān)節(jié)突外緣。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的側(cè)塊螺釘固定所需節(jié)段，行全椎板切除術(shù)。使用雙極電凝、骨蠟及可吸收止血明膠等徹底止血后，在硬膜表面覆蓋適量醫(yī)用明膠海綿，隨后將醫(yī)用硅膠扁引流管遠端放置于明膠海綿表面，避免直接與硬膜接觸。根據(jù)引流管放置數(shù)量分為單側(cè)引流組（單側(cè)組）和雙側(cè)引流組（雙側(cè)組）。單側(cè)組判斷滲血情況后，將引流管斜行放置于滲血較多的一側(cè)。雙側(cè)組將引流管交叉放置于術(shù)野雙側(cè)（圖1）。術(shù)后連接一次性醫(yī)用負壓吸引球。術(shù)后24 h 內(nèi)引流量低于50 mL 時拔除引流管。每天觀察并更換切口敷料，如有明顯滲出，立即更換。術(shù)后根據(jù)引流量、體溫及感染指標(biāo)決定抗生素使用時間。

圖1 雙側(cè)交叉放置引流管Fig. 1 Bilaterally placement of drainage tubes

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2 組患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病情況、手術(shù)時間、手術(shù)節(jié)段、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間及臨床癥狀緩解率。觀察術(shù)后切口異常滲血、切口感染（包括淺表感染與深部感染）、癥狀性硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。癥狀性硬膜外血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)頸部明顯腫脹、增粗，傷口滲血增多，張力增大，四肢麻木、無力加重，且癥狀由下肢向上逐漸發(fā)展及引流量少，并排除術(shù)中神經(jīng)損傷和術(shù)后脊髓反應(yīng)性水腫等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單側(cè)組患者45例，其中男34例、女11例，年齡為32 ～ 82（63.93±12.3）歲；雙側(cè)組患者30例，其中男27 例、女3 例，年齡為42 ～ 83（63.73±9.59）歲。2 組患者年齡、性別、疾病類型（診斷結(jié)果）、手術(shù)時間、手術(shù)減壓節(jié)段數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間及臨床癥狀緩解率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。單側(cè)組19例（42.2%）患者合并基礎(chǔ)疾病，其中14例合并高血壓、10例合并糖尿?。浑p側(cè)組12例（40.0%）患者合并基礎(chǔ)疾病，其中1例合并冠心病、10例合并高血壓、3例合并糖尿病。2 組合并基礎(chǔ)疾病情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

單側(cè)組9 例（20.0%）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，雙側(cè)組1 例（3.3%）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。單側(cè)組3 例患者切口明顯滲血，給予切口換藥等非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；單側(cè)組3 例和雙側(cè)組1 例患者淺表切口感染，通過加強切口換藥、靜脈注射抗生素等非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)；單側(cè)組3 例患者發(fā)生癥狀性硬膜外血腫，急診行單純硬膜外血腫清除術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。單側(cè)組19例合并基礎(chǔ)疾病的患者中7 例（36.8%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，雙側(cè)組12 例合并基礎(chǔ)疾病的患者均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

表1 2 組患者一般臨床資料Tab. 1 General clinical data of 2 groups

表2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Tab. 2 Postoperative complications of 2 groups

3 討 論

頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療多節(jié)段病變中有其特有的優(yōu)勢，可在充分減壓的同時兼顧頸椎活動度和穩(wěn)定性，加之手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較為平緩，受到臨床醫(yī)師的廣泛認可［6-7］。隨著研究的不斷深入，頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥也受到越來越多的重視，常見并發(fā)癥如切口愈合不良、切口感染及癥狀性硬膜外血腫等，給患者、醫(yī)院及社會帶來額外的負擔(dān)［9-11］。

目前對于脊柱手術(shù)后是否需要放置引流管及引流管對降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用如何存在一定爭議。Scuderi 等［12］的研究指出，腰椎后路單節(jié)段融合術(shù)后不放置引流管不會增加術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，僅有硬膜外出血風(fēng)險高的患者可能會受益于留置引流管。Kanayama 等［13］的研究發(fā)現(xiàn)，在單節(jié)段腰椎減壓或椎間盤摘除術(shù)中，是否放置引流管不會影響術(shù)后切口感染和硬膜外血腫的發(fā)生。Walid等［14］認為，對于3 個節(jié)段以下的腰椎減壓固定融合術(shù)，放置引流管不會影響患者的整體住院時間和住院費用。Kogure 等［15］的研究發(fā)現(xiàn)，在前路頸椎融合術(shù)中徹底止血后，留置引流管對減少椎前血腫的產(chǎn)生沒有幫助。Ovadia 等［16］比較了青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者后路融合術(shù)后的切口愈合情況，認為留置引流管在降低切口并發(fā)癥方面沒有優(yōu)勢。然而，Blank等［17］研究了青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者后路融合術(shù)后放置引流管對切口的影響，證實皮下引流管可減少切口的滲液和換藥次數(shù)，減輕醫(yī)療團隊的工作量，并且不會增加出血量。Mirzai等［18］和Kotil［19］觀察了腰椎椎間盤手術(shù)后的MRI改變，發(fā)現(xiàn)術(shù)后留置引流管可降低術(shù)后第1 天硬膜外血腫的發(fā)生率，減小血腫體積，且對術(shù)后硬膜外瘢痕纖維化的形成有預(yù)防作用。Herrick等［10］探討了頸椎后路手術(shù)后傷口引流與由傷口相關(guān)并發(fā)癥引起的再手術(shù)之間的關(guān)系，證實放置引流管的患者由手術(shù)部位感染所致再手術(shù)率顯著降低，但不能降低由硬膜外血腫所致再手術(shù)率。盡管循證醫(yī)學(xué)界對是否留置引流管并未達成一致意見，但是針對英國和德國外科醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示，留置引流管仍是大多數(shù)醫(yī)師的首選［20-21］。

張一龍等［11］研究了頸椎后路手術(shù)后手術(shù)部位的感染危險因素，提出術(shù)中放置引流管的數(shù)量不是手術(shù)部位感染的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，相比單側(cè)放置引流管，雙側(cè)交叉放置引流管可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2 組患者年齡、性別、疾病類型（診斷結(jié)果）、合并基礎(chǔ)疾病情況、手術(shù)時間、手術(shù)減壓節(jié)段數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間及術(shù)后臨床癥狀緩解率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；單側(cè)引流組的總體并發(fā)癥（切口愈合不良、切口感染和癥狀性硬膜外血腫）發(fā)生率為20.0%（9/45），而雙側(cè)引流組僅為3.3%（1/30），提示雙側(cè)引流組使用的引流管交叉放置技術(shù)可擴大引流管的工作范圍，防止引流管彎曲打折造成堵塞，加快術(shù)區(qū)滲血的排出，從而減少由引流管不暢或血腫所致并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果還顯示，單側(cè)組19例合并基礎(chǔ)疾病的患者中7 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，雙側(cè)組12 例合并基礎(chǔ)疾病的患者均未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，提示患者合并基礎(chǔ)疾病時術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會升高，這也是影響引流方式選擇的潛在因素。相比單側(cè)引流，留置雙側(cè)引流管可降低此類患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因：外科手術(shù)在治療頸椎疾病的同時造成機體應(yīng)激反應(yīng)，合并基礎(chǔ)疾病的患者本身基礎(chǔ)條件不佳，恢復(fù)能力下降，易發(fā)生并發(fā)癥；雙側(cè)交叉置管引流技術(shù)可通過充分引流術(shù)區(qū)積血，部分減輕患者術(shù)后恢復(fù)負擔(dān)，減少切口滲血、感染或癥狀性硬膜外血腫的發(fā)生，對基礎(chǔ)條件不佳的患者有一定的保護作用。

綜上所述，雙側(cè)放置引流管可降低頸椎后路全椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率，對伴有基礎(chǔ)疾病的患者有較好的保護作用。本研究為回顧性分析且樣本量有限，未能證實雙側(cè)放置引流管對于切口愈合不良、切口感染或癥狀性硬膜外血腫等單項并發(fā)癥的影響，后續(xù)將加大樣本量，進一步驗證研究結(jié)果。