楊思航，王譯，王丹妮，劉培佳，劉松山

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科，四川 成都 610075）

0 引言

骨髓纖維化（MF）是一種因膠原廣泛增生于骨髓造血組織中，導(dǎo)致造血功能嚴重被纖維組織替代的慢性骨髓增殖性腫瘤。本病起病隱匿，中位生存期5～6 年，但具體存活時間從幾個月至10年以上不等，臨床以骨髓纖維化、細胞減少、進行性脾腫大、衰弱癥狀和生存期縮短為特征[1]。常規(guī)治療手段：輸血、干擾素、切脾、JAK2 抑制劑（蘆可替尼）、異體干細胞移植，一定程度上能夠有效的延緩疾病的進展[2]。中醫(yī)對于此病也有獨特的認識和見解，認為病因主要由感受邪毒，氣血瘀阻及飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷所致，強調(diào)治療重點為補益氣血、填精益髓、活血化瘀[3]?，F(xiàn)通過一例及時選擇中醫(yī)辨證施治來成功擺脫輸血依賴，實現(xiàn)生活質(zhì)量提高、生存期延長的骨纖案例，淺談治療啟示。

1 案例

羅某，男性，70 歲，“乏力2 年，確診MF1+年”。2 年前患者突發(fā)頭痛，就診于四川省華西醫(yī)院，行血常規(guī)示：PLT 升高(約550×109/L)，予干擾素治療數(shù)周后，不能耐受停藥，未進一步治療。2018 年5 月患者因全身乏力伴雙下肢輕度水腫，于四川省某三甲醫(yī)院就診，骨髓穿刺為干抽，外周血可見有核紅細胞，無明顯溶血及出血表現(xiàn)。骨髓活檢及免疫組化：CD34 小血管（+）、圓核細胞（-）、CD117 散在極少數(shù)（+）、CD138 散在少數(shù)（+），（骨髓活檢物）綜合HE 及免疫組化結(jié)果：骨髓纖維化，建議行JAK2V617F 等基因突變檢測；JAK2V617F突變型：5.38E+04，V617F/內(nèi)參基因：3.16%。確診為“骨髓纖維化”，予蘆可替尼20mg po bid、司坦唑醇2mg po qd 刺激造血，期間共輸注懸浮紅細胞800mL。2018 年9 月患者自覺全身乏力明顯伴雙下肢、顏面部重度水腫，首次至我院門診就診，查血常規(guī)：WBC：3.49×109/L；中性粒細胞：1.37×109/L、Hb：46g/L、PLT：47×109/L、網(wǎng)織紅細胞：7.7×1012/L；查體：脾臟重度腫大。綜合患者病情，考慮骨髓造血功能低下，呈衰竭趨勢，遂調(diào)整治療方案，以中西醫(yī)結(jié)合思路。西醫(yī)治療方面：停用蘆可替尼，每月定期輸注懸浮紅細胞，改用司坦唑醇2mg，po，tid 刺激造血；中醫(yī)治療方面：患者疲倦乏力、少氣懶言、唇爪蒼白、下肢及顏面水腫、腹部隱痛、偶有盜汗，結(jié)合其舌淡白有瘀點，脈細弱。中醫(yī)辨證為“氣血虧虛夾瘀證”，宜益氣養(yǎng)血、補腎填精、兼以化瘀除濕。選方經(jīng)驗方加味（隨證加減），藥物如下：黃芪20g，熟地黃15g，淫羊藿15g，赤芍10g，牡丹皮10g，茵陳20g，金錢草30g，炒菟絲子30g，鹿角膠10g，燙水蛭5g，補骨脂20g，三棱20g，莪術(shù)20g 每日1劑，分3 次口服，加用院內(nèi)中藥制劑十一味參芪片1.2g，po，tid、三七通舒膠囊200mg，po，tid、斷血流片，1.05g，po，tid。60，d，為1 個療程，共治療8 個療程，定期評估療效。第1-3 個療程期間患者出現(xiàn)腹脹，大便干燥，酌加玄參20g，生地10g，滋陰潤燥；第4 個療程起患者疲倦乏力、水腫已有較大好轉(zhuǎn)，查Hb 恢復(fù)至75g/L，維持原方案基礎(chǔ)上，改為兩月輸血一次；第5-6 個療程患者腹脹消失，大便恢復(fù)正常，但腹痛有所加重，考慮現(xiàn)階段應(yīng)著重滋補肝腎、填精益髓、活血祛瘀，去玄參、生地，加巴戟天20g、酒女貞子15g，雞血藤20g；第7 個療程患者乏力明顯減輕，腹痛、水腫及盜汗現(xiàn)象消失，出現(xiàn)煩躁、入睡困難，去雞血藤，加用制遠志15g、當歸10g，期間復(fù)查腹部彩超：脾臟較前明顯縮?。ê?0mm）；Hb：77g/L（距上次輸血2 月余），病情穩(wěn)定，遂停止輸血，擺脫輸血依賴；第8 個療程患者乏力癥狀消失，無其他不適，Hb 恢復(fù)至125g/L（距末次輸血5 月余），提示骨髓造血恢復(fù)至正常水平?，F(xiàn)患者病情良好，血象正常，定期于我院門診口服中藥、中成藥鞏固治療。上述患者中醫(yī)藥介入前后血紅蛋白變化情況如圖1。

圖1 中醫(yī)藥介入前后血紅蛋白指標圖

2 討論

骨纖作為國際公認疑難雜病，近年有熱門治療手段：靶向藥-蘆可替尼。查閱相關(guān)文獻[4]：它是唯一獲準用于治療骨纖的藥物，對于中高危組JAK2 陽性骨纖患者療效明顯，能夠有效縮小脾臟、緩解臨床癥狀和提高生活質(zhì)量、延長生存期、穩(wěn)定或改善骨髓纖維化。然而，它也存在一些難以解決的問題：①服藥期間引起貧血、血小板減少癥、感染等常見不良反應(yīng)；②患者對其治療產(chǎn)生不耐受、效果欠佳現(xiàn)象；③需終身服用，但價格昂貴，經(jīng)濟負擔重。這些問題造成了現(xiàn)實生活中滿足指標（能夠使用盧可替尼）的患者無法從該藥獲取滿意療效，更不用說不滿足指標（基因突變陰性或經(jīng)濟原因無法使用蘆可替尼）的患者。因而骨纖患者常常因疾病無法得到有效控制，發(fā)展迅速，導(dǎo)致生存期嚴重縮短、生活質(zhì)量降低。

本例患者在治療期間也出現(xiàn)上述問題，當確診為骨纖JAK2 突變陽性后，遵從主管醫(yī)生建議，開始口服蘆可替尼進行治療，但很快就出現(xiàn)藥物不耐受現(xiàn)象，查Hb 低至31g/L，表明骨髓呈衰竭趨勢，病情危重，已到達僅能通過不斷輸血維持生命，形成輸血依賴，陷入治療死胡同的地步。因此患者決定引入中醫(yī)藥治療，形成中西醫(yī)結(jié)合診療方式，取長補短，標本兼治，在維持西醫(yī)定期輸血、口服司坦唑醇刺激造血的基礎(chǔ)上，行中醫(yī)治療：

根據(jù)患者在治療過程中出現(xiàn)的虛實夾雜的病理改變，結(jié)合疾病本質(zhì)特征，我們從“虛勞”、“積聚”兩方面入手治療。

（1）首先骨纖病位在骨髓，其在形成骨髓微型癥積，直接影響人體自身的氣血化生，導(dǎo)致造血功能低下、造血衰竭，根據(jù)其后的“氣血、陰陽虧虛”病理改變，可以從中醫(yī)的恢復(fù)氣血生化的角度入手，遵再生障礙性貧血（髓勞）治法，從五臟虛損，生化虧虛不足入手，健脾益腎、填精補腎、益氣養(yǎng)血、調(diào)護陰陽，使得先后天功能改善，截斷或者緩解造血衰竭，緩解輸血依賴與貧血進展[5]。

（2）其次骨纖合并肝、脾腫大，宜從中醫(yī)對于“癥瘕”、“積聚”等病癥入手，以氣行則血行、行血可逐瘀的理念，以行氣活血、益氣活血、活血化瘀、破血逐瘀等基本治療思路有助于改善氣血瘀結(jié)所致的脾臟腫大[6]。然而在疾病不同發(fā)展階段所表現(xiàn)出現(xiàn)的氣血瘀滯、津液運行失常均可導(dǎo)致人體內(nèi)生痰、濕、積食等病理因素與瘀血相結(jié)為病，當從中醫(yī)的“邪實”角度入手進行辨證分析，借鑒古法“發(fā)汗之法、利小便之法、通大便之法”為病邪尋找出路、疏導(dǎo)氣血津液有形積滯。如“清熱疏肝、邪熱降火”等常常配合活血化瘀之法，常可收獲不錯的治療效果。

（3）最后結(jié)合以上兩者的病機特點，具體辨證治療中當注意：①臟腑辨證當重肝脾腎：肝腎同補、滋水涵木以填精補髓恢復(fù)造血；脾腎雙補、先天后天同養(yǎng)以標本兼顧精血同治；滋陰潛陽、疏肝理氣、柔肝養(yǎng)肝以消脅肋之積聚瘀結(jié)；②氣血陰陽兼活血化瘀：益氣養(yǎng)血、行氣活血以充盈氣血維持平衡，破血消瘀、軟堅散結(jié)以減緩腫大脾臟之進展；③治療兼夾當辨瘀濁：健脾以消濕邪，行血逐瘀當消絡(luò)脈之沉疴。

在上述中西醫(yī)結(jié)合治療思路下，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，血紅蛋白已恢復(fù)正常，擺脫輸血依賴，無需輸血。而回顧整個治療過程，不難發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)藥作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，講究整體觀念、辨證論治，從根源上解決問題，因此其對于恢復(fù)骨髓造血功能，降低輸血頻率，有著自身獨特的優(yōu)勢，并且因價格親民，現(xiàn)已受到廣大人們?nèi)罕姷慕邮堋Ｋ约皶r選擇中醫(yī)辨證施治：①實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，為臨床治療骨纖提供了一條新的思路和可行的治療方案；②最大程度為患者改善生活質(zhì)量，阻止輸血依賴進程，延長生存期，同時可以緩解患者及家屬的經(jīng)濟負擔，彌補無法使用蘆可替尼治療下的不足，拓展了此類疾病治療的執(zhí)行寬度。反思性回顧，更早選擇中醫(yī)藥辨證施治，是否會為骨纖患者爭取到更多的生存時間，取得更好的療效，值得我們深思。