施欣怡，趙琳琳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)國際軍事醫(yī)學(xué)交流中心，上海 200433，2546186324@qq.com)

醫(yī)學(xué)作為一門直接面對(duì)人的科學(xué)，比任何學(xué)科都更強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)以及溫暖的人文關(guān)懷，都是醫(yī)療服務(wù)中的重要組成部分[1]。如今，醫(yī)學(xué)模式正逐漸從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”。社會(huì)因素、心理因素在醫(yī)學(xué)中的重要地位日益凸顯，這也對(duì)醫(yī)學(xué)與人文社會(huì)科學(xué)交叉學(xué)科的教學(xué)和研究提出了更高的要求。2001年原衛(wèi)生部、教育部頒布的《中國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》中明確指出：“醫(yī)學(xué)研究與服務(wù)的對(duì)象是人，在醫(yī)學(xué)教育過程中必須加強(qiáng)文、理、醫(yī)滲透和多學(xué)科交叉融合，把醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的培養(yǎng)結(jié)合起來，加強(qiáng)綜合素質(zhì)培養(yǎng)。”[2]世紀(jì)之交，國內(nèi)相繼成立了眾多醫(yī)學(xué)人文學(xué)研究機(jī)構(gòu)，例如大連國際人文社會(huì)醫(yī)學(xué)研究中心、東南大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)研究中心、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)史研究中心、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究所等。各大醫(yī)學(xué)類高校紛紛開設(shè)醫(yī)學(xué)人文課程，但課程體系尚不完善，課程在質(zhì)量和內(nèi)容上不盡相同，教學(xué)方法具有一定的隨意性。大多現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)人文課程采用結(jié)合案例分析的敘述教學(xué)法，鮮少采用理論的教學(xué)法來闡釋人文是如何體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)中的。“理論”具有改善科學(xué)與人文兩種文化之間關(guān)系的能力，能克服現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文的巨大差異。德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院開設(shè)“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”課程，通過引入范式、話語、社會(huì)系統(tǒng)、宇宙學(xué)四種理論的教學(xué)法，并結(jié)合具體案例教授醫(yī)學(xué)人文學(xué)，培養(yǎng)不僅僅有道德、富有人文精神的醫(yī)務(wù)工作者，更是了解基本理論知識(shí)、能夠從認(rèn)識(shí)論和文化層面自主分析并理解醫(yī)學(xué)體系的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。本文將對(duì)德國烏爾姆大學(xué)的這一教育模式進(jìn)行深入探討[3]，以期對(duì)我國醫(yī)學(xué)人文課程改革提供借鑒。

1 德國醫(yī)學(xué)人文教育改革背景

1989年德國柏林的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生罷課要求課程改革。1999年洪堡大學(xué)查理特醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院開設(shè)醫(yī)學(xué)人文學(xué)科特殊學(xué)習(xí)模塊《醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐原理》，將人文學(xué)科整合到醫(yī)學(xué)教育中[4]。

德國醫(yī)史學(xué)家海因茨·肖特曾呼吁將歷史、理論與倫理三位一體納入醫(yī)學(xué)教育。在德國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的官方刊物《德意志醫(yī)學(xué)雜志》上，多位作者提議將科學(xué)哲學(xué)課程，即強(qiáng)調(diào)將哲學(xué)概念與科學(xué)概念相結(jié)合的課程，重新引入醫(yī)學(xué)教育。此外，2002年《德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格法》要求德國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)涵蓋“基于當(dāng)前研究背景醫(yī)生作為的精神、歷史和倫理基礎(chǔ)”[5]。自2002年《德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格法》修訂以來，各方呼吁建立一種包含歷史、理論與倫理的新型醫(yī)學(xué)文化，建設(shè)性意見大量涌現(xiàn)。德國各大醫(yī)學(xué)院校相繼建立極具代表性的醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理課程。盡管教學(xué)內(nèi)容自定，但德國醫(yī)史協(xié)會(huì)和德國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究院在聯(lián)合立場(chǎng)文件中給出了指導(dǎo)建議，建議提到，醫(yī)學(xué)不是一門純粹的自然科學(xué)，學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)從歷史、社會(huì)文化和認(rèn)識(shí)論角度批判性地反思現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。進(jìn)一步體現(xiàn)出德國醫(yī)學(xué)人文教育的特點(diǎn)，比起傳遞細(xì)節(jié)知識(shí)，更突出理論和方法的重要性；同時(shí)，注重醫(yī)學(xué)史和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，結(jié)合里程碑事件提高學(xué)生認(rèn)知能力及思辨能力。

2 德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院四維法“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育

為了深入理解《德國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格法》的精神并彌合人文與醫(yī)學(xué)之間的鴻溝，烏爾姆大學(xué)的教職人員自2009年以來一直在尋求一種教學(xué)法，以突出理論工具在“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”這門課程中的重要地位。

與德國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院一樣，烏爾姆大學(xué)的“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”課程以一種綜合形式開展，包含三個(gè)教育環(huán)節(jié)：在臨床培訓(xùn)期間的兩次研討會(huì)和一門講座課程(見表1)。作為醫(yī)學(xué)教育最后兩年中三十八個(gè)必修模塊之一，“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”包含34課時(shí)，比“社會(huì)醫(yī)學(xué)”(28課時(shí))和“法醫(yī)病理學(xué)”(22課時(shí))多，但比“皮膚病與性病學(xué)”(38課時(shí)) 和“耳鼻咽喉學(xué)”(40課時(shí))要少。

表1 德國烏爾姆大學(xué)“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”課程結(jié)構(gòu)

課程三部分均采用跨學(xué)科方法，但側(cè)重點(diǎn)不同。學(xué)生在第八或第九個(gè)學(xué)期參加第一次研討會(huì)(共10課時(shí))。醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理1(研討會(huì))主要介紹主流的道德和哲學(xué)范式以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要?dú)v史觀點(diǎn)。醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理2(研討會(huì))共14課時(shí)，在第十學(xué)期開設(shè)，側(cè)重于醫(yī)學(xué)的歷史與理論。在這次研討會(huì)期間，學(xué)生也會(huì)再次研討醫(yī)學(xué)倫理問題，但主要是從文化史的角度。十課時(shí)的講座課程分專題講解，涵蓋“醫(yī)師的身份認(rèn)同”“精神病學(xué)的歷史和倫理學(xué)”和“國家社會(huì)主義時(shí)期的醫(yī)學(xué)”等。

3 “醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理2(研討會(huì))”實(shí)施方法：四維教學(xué)法——烏爾姆模式

“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理2(研討會(huì))”將學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文的理論方法作為教學(xué)重點(diǎn)。在這次研討會(huì)中，學(xué)生放下醫(yī)療器械，例如手術(shù)刀和聽診器，采用四種并不熟悉的工具：“范式”“話語”“社會(huì)系統(tǒng)”和“宇宙學(xué)”來思考，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、文化史和科學(xué)史領(lǐng)域。這些工具將不僅僅傳授給學(xué)生事實(shí)，更重要的是令其掌握自我思考分析的方法。康德說過，“沒有內(nèi)容的思想是空洞的，沒有概念的直觀是盲目的?！卑l(fā)展獨(dú)立思考能力不僅需要跨領(lǐng)域的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)積淀，而且需要一個(gè)理論框架幫助消化吸收新知識(shí)和引導(dǎo)觀念。這門課程是典型的人文主義課程，理論和方法優(yōu)先于細(xì)節(jié)知識(shí)，同時(shí)，側(cè)重醫(yī)學(xué)史和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的里程碑事件?！搬t(yī)學(xué)歷史、理論與倫理2(研討會(huì))”分為五個(gè)模塊：導(dǎo)論模塊幫助學(xué)生提高醫(yī)學(xué)人類學(xué)的認(rèn)知能力，增強(qiáng)自主分析醫(yī)學(xué)人文現(xiàn)象的意識(shí)。模塊二至模塊五每一模塊聚焦一個(gè)概念，通過范式、話語、社會(huì)系統(tǒng)和宇宙學(xué)的概念來拓展身體、痛苦、性別、疾病等概念，進(jìn)一步詳細(xì)展開，教學(xué)目標(biāo)是提高學(xué)生運(yùn)用理論自主學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文的能力。導(dǎo)論模塊為隨后四個(gè)平行模塊的學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.1 導(dǎo)論模塊：“醫(yī)學(xué)與文化”

導(dǎo)論模塊“醫(yī)學(xué)與文化”的教學(xué)目標(biāo)是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的挑戰(zhàn)，即社會(huì)分化、合理化、個(gè)體化和社會(huì)加速發(fā)展帶來的醫(yī)學(xué)后果間的相互作用。

烏爾里?！へ惪恕矕|尼·吉登斯、斯科特·拉什闡釋的“自反性現(xiàn)代化”作為此教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)方法，可以幫助提高醫(yī)學(xué)生對(duì)知識(shí)的時(shí)間維度的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)其厘清自己職業(yè)在社會(huì)系統(tǒng)中的定位。研討會(huì)涵蓋數(shù)組醫(yī)學(xué)人類學(xué)基本的認(rèn)識(shí)論概念：身體與器官，受苦與疼痛，性別與性，疾病與健康，診斷與醫(yī)學(xué)化。具體示例貫穿課程始終，以探討相關(guān)問題的社會(huì)歷史性和社會(huì)文化相對(duì)性。例如，為解釋醫(yī)學(xué)化的概念，課程引入了“維生素C缺乏癥”(又稱壞血病)的歷史，20世紀(jì)30年代壞血病因瑞士尿液檢測(cè)的發(fā)展而得以被界定，從而成為醫(yī)學(xué)意義上的疾病問題。

隨后四個(gè)模塊通過范式、話語、社會(huì)系統(tǒng)和宇宙學(xué)的概念來拓展身體、痛苦、性別、疾病等概念，教學(xué)目標(biāo)是提高學(xué)生運(yùn)用理論自主學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)人文的能力。在簡要介紹理論工具之后，結(jié)合一到三個(gè)歷史事件或相關(guān)示例來指導(dǎo)學(xué)生。研討會(huì)負(fù)責(zé)人亦可納入自己的研究、介紹研究領(lǐng)域的最新發(fā)現(xiàn)、講解一些尚有爭議的學(xué)說，引發(fā)思考與討論。

3.2 模塊二：庫恩“范式”理論

第二個(gè)模塊首先討論庫恩的“范式”理論。作為學(xué)習(xí)科學(xué)史的合理方法，它可以幫助學(xué)生對(duì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)解釋模型以及思維方式的起源、建構(gòu)和解構(gòu)進(jìn)行反思，提高其邏輯思維能力。

吉安巴蒂斯塔·德拉·波爾塔的簽名理論指出了特定動(dòng)植物和某些人體部位在形狀顏色上的對(duì)應(yīng)關(guān)系，可用于治療相關(guān)疾病，如，小米草植物花是眼形，就被認(rèn)為對(duì)眼疾有效，歐龍牙草的肝形葉被認(rèn)為可用于肝病，黃色的番紅花則可治療黃疸。在課堂上教師組織學(xué)生進(jìn)行一個(gè)專門為此開發(fā)的卡片游戲，加深學(xué)生記憶，并且以簽名理論為例說明庫恩“范式”理論的不可通約性論點(diǎn)。新舊范式之間是不可以通約的，新范式會(huì)替代舊范式，正如簽名理論被科學(xué)證偽后被替代。教師通過威廉·哈維發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)的歷史事件來說明與“常規(guī)科學(xué)”相對(duì)的“科學(xué)革命”概念。哈維發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)后出版著作，遭到了教會(huì)和保守勢(shì)力的反對(duì)，因?yàn)檫@是科學(xué)反對(duì)迷信，標(biāo)志著新的生命科學(xué)的開始，具有劃時(shí)代的意義。庫恩認(rèn)為歷史不是軼事和年表的堆砌，科學(xué)也并非課本上事實(shí)、理論和方法的總匯，他為科學(xué)的歷史賦予了新的含義，提出了一個(gè)以“范式”理論為中心的動(dòng)態(tài)科學(xué)發(fā)展模式：前科學(xué)時(shí)期——常規(guī)科學(xué)——反常與危機(jī)——科學(xué)革命——新的常規(guī)科學(xué)。最后，教師引入當(dāng)前理論上的醫(yī)學(xué)背景，引導(dǎo)學(xué)生思考實(shí)用主義導(dǎo)向的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是否以及會(huì)在何種程度上拋棄單一范式的純粹主義。

3.3 模塊三：?？碌睦碚撛捳Z視角(“集體符號(hào)”和“話語傳遞”)

簡單實(shí)用的練習(xí)之后是第三個(gè)模塊，該模塊在認(rèn)知層面對(duì)學(xué)生提出了更高的要求。模塊二側(cè)重于醫(yī)學(xué)內(nèi)部的動(dòng)力學(xué)和邏輯發(fā)展；與此相反，模塊三使用“集體符號(hào)”(例如，隱喻、寓言)和“話語傳遞”，從福柯的理論話語視角研究科學(xué)與社會(huì)的相互作用，旨在提高學(xué)生對(duì)理論話語在科學(xué)與社會(huì)相互影響中效用的分析能力。

模塊三從理論話語視角研究科學(xué)與社會(huì)的方法與阿蘭·科爾班在著名的《海洋的誘惑：發(fā)現(xiàn)西方世界的海濱》一書中所采用的方法一致。阿蘭·科爾班將海濱度假療養(yǎng)的出現(xiàn)描述為醫(yī)學(xué)、哲學(xué)與藝術(shù)間一種與話語相關(guān)的相互作用。埃德蒙·伯克和伊曼紐爾·康德的美學(xué)理論認(rèn)為大海“蔚為壯觀”“美不勝收”，在課堂上教師引導(dǎo)學(xué)生討論該美學(xué)理論是如何使緩解憤怒情緒的海濱療養(yǎng)在19世紀(jì)風(fēng)靡英國。以此類推，學(xué)生應(yīng)認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)知識(shí)是在社會(huì)文化背景中發(fā)展的；同樣，現(xiàn)代日常文化的發(fā)展也受到醫(yī)學(xué)歷史的深刻影響。學(xué)生需體會(huì)話語在此相互作用中扮演的重要角色。

同時(shí)，重點(diǎn)闡述在生物倫理學(xué)領(lǐng)域廣泛運(yùn)用的“生物力量”和“生物政治”概念，它們通常具有煽動(dòng)性。為此，教師會(huì)詳細(xì)介紹科學(xué)和醫(yī)學(xué)的政治含義。例如，在政治領(lǐng)域有一個(gè)眾所周知的“人體”比喻，模塊三課堂會(huì)借助一部科幻電影《治愈的話語》對(duì)此深入探討。電影情節(jié)圍繞一位年輕的工程師展開，他把自己與“普通”工人隔離。在一次工業(yè)事故后，他的右手因“大腦受到壓迫”而癱瘓，但后來精神科醫(yī)生的“治愈話語”救治了他，使其恢復(fù)右手功能。從比喻的角度，這部電影將伊萬·巴甫洛夫的疾病和高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的概念與政治體系和工農(nóng)的個(gè)體地位聯(lián)系起來。在課堂上教師帶領(lǐng)學(xué)生運(yùn)用耶格爾等提出的批判話語分析方法，搜集電影中出現(xiàn)的集體符號(hào)和政治信息，以更好地理解耶格爾的如下觀點(diǎn)：語篇包含或者本身就是超越個(gè)人的社會(huì)歷史話語的片段，即傳輸各類社會(huì)內(nèi)容、與社會(huì)進(jìn)程相關(guān)、鞏固或改變社會(huì)進(jìn)程的“話語片段”[6]。

3.4 模塊四：尼古拉斯·盧曼“功能-結(jié)構(gòu)系統(tǒng)理論”

第四個(gè)模塊進(jìn)一步探討醫(yī)學(xué)的社會(huì)學(xué)觀點(diǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尼克拉斯·盧曼的功能-結(jié)構(gòu)系統(tǒng)理論特別受烏爾姆大學(xué)的醫(yī)學(xué)生歡迎，因?yàn)樗梃b了生物科學(xué)的關(guān)鍵概念。模塊四的教學(xué)目標(biāo)在于幫助學(xué)生在不同社會(huì)系統(tǒng)(例如醫(yī)學(xué)、法律、科學(xué)等)中理解醫(yī)學(xué)倫理。

從長期的歷史視角出發(fā)，教師讓學(xué)生討論醫(yī)學(xué)的起源、功能分化以及在現(xiàn)代化進(jìn)程中醫(yī)學(xué)這門學(xué)科成為一個(gè)自治的社會(huì)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)其獨(dú)立性的過程。教師從“神圣疾病”一詞導(dǎo)入該模塊，這是癲癇病的古老名稱，被認(rèn)為是神賦予的、被解釋為惡魔的財(cái)產(chǎn)，希波克拉底批評(píng)這種觀點(diǎn)是非世俗的“疾病解析”。之后進(jìn)入治愈實(shí)踐與宗教信仰分離的歷史階段。與外部參照物無關(guān)的疾病概念為大眾提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，來討論研究醫(yī)學(xué)與宗教之間關(guān)系或探索補(bǔ)充性、替代性醫(yī)學(xué)療法的報(bào)告和紀(jì)錄片。在本模塊中，教師會(huì)引導(dǎo)學(xué)生批判性地審視社會(huì)系統(tǒng)的構(gòu)建。例如，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，治療本身已十分重要，不再依附于其他目的，在這種背景下公眾的指責(zé)意見是否合理。最后，學(xué)生在代表不同社會(huì)系統(tǒng)(醫(yī)學(xué)、法律、科學(xué)等)價(jià)值觀沖突的背景下對(duì)醫(yī)學(xué)倫理進(jìn)行辯論。

3.5 模塊五：吉爾的宇宙學(xué)概念

第五個(gè)也是最后一個(gè)模塊，鼓勵(lì)學(xué)生通過經(jīng)驗(yàn)社會(huì)學(xué)調(diào)查提升思想認(rèn)識(shí)，核心內(nèi)容是吉爾提出的宇宙學(xué)概念。模塊五的教學(xué)目標(biāo)是幫助學(xué)生理解宇宙學(xué)對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，以及對(duì)醫(yī)學(xué)人文的影響。在不同歷史時(shí)期宇宙論不同，社會(huì)群體中個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不同，對(duì)醫(yī)學(xué)人文現(xiàn)象的理解也不同。學(xué)生通過該模塊的學(xué)習(xí)，能夠自主描述及重新構(gòu)建宇宙學(xué)概念。

瑪麗·道格拉斯和艾侖·威爾達(dá)夫斯基的文化風(fēng)險(xiǎn)理論認(rèn)為關(guān)于醫(yī)療的社會(huì)沖突并非純粹理性。風(fēng)險(xiǎn)乃是一種“集體構(gòu)念”，它在社會(huì)過程中形成，是人們選擇性關(guān)注的結(jié)果。社會(huì)過程和群體動(dòng)力決定著個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，共享的社會(huì)價(jià)值影響著人們對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)定。文化風(fēng)險(xiǎn)理論更關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)感知、選擇和接受的文化背景，或者說是風(fēng)險(xiǎn)背后的道德、政治因素[7]。吉爾正是基于該理論進(jìn)一步發(fā)展提出宇宙學(xué)概念。我們使用宇宙學(xué)的概念來描述不同歷史時(shí)期觀察自然的主流模式和對(duì)應(yīng)的生活方式。吉爾將觀察自然模式和生活方式的發(fā)展歸因于三個(gè)主要?dú)v史時(shí)期的宇宙學(xué)：現(xiàn)代之前的時(shí)期、工業(yè)現(xiàn)代時(shí)期和晚期現(xiàn)代時(shí)期。現(xiàn)代之前的時(shí)期：自然現(xiàn)象是由超自然力量所控制的，這段時(shí)期還不能用邏輯科學(xué)解釋；工業(yè)現(xiàn)代時(shí)期：開始關(guān)注理性邏輯與科學(xué)，否定超自然力量，因?yàn)樗鼰o法被科學(xué)證實(shí)；晚期現(xiàn)代時(shí)期：不存在中立的觀察者，每個(gè)人都以自己的世界觀來觀察外界，邏輯與科學(xué)是重要工具，但不是最終目的。教師在課堂上引入有關(guān)艾滋病起源的公開辯論，展示一系列以各種形式否認(rèn)艾滋病的紀(jì)錄片之后，將學(xué)生分為三組，并為每組提供一個(gè)有關(guān)艾滋病起源的傳聞。在不同的歷史時(shí)期背景下宇宙論、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)理論認(rèn)識(shí)不同，對(duì)疾病起源的理解也不同。經(jīng)過調(diào)查問卷分析，學(xué)生將他們傳聞的主要特征歸因于當(dāng)時(shí)主流的自然文化觀點(diǎn)。在此過程中，他們用自己的話重新構(gòu)建并描述了三種宇宙學(xué)概念。

綜合以上五個(gè)模塊，烏爾姆大學(xué)四維教學(xué)法能夠提高學(xué)生的思辨能力，培養(yǎng)有道德、富有人文精神的醫(yī)務(wù)工作者，迄今為止，已有數(shù)千名學(xué)生完成了烏爾姆大學(xué)的“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”課程，并且大多數(shù)學(xué)生對(duì)該課程的評(píng)價(jià)非常積極。學(xué)生對(duì)課程給予了很高的評(píng)價(jià)等級(jí)，他們表示有興趣并要求在醫(yī)學(xué)課程中列入更多類似性質(zhì)的課程[8]。

4 對(duì)我國醫(yī)學(xué)教育的啟示

4.1 課程設(shè)置：將范式、話語、社會(huì)系統(tǒng)、宇宙學(xué)作為教學(xué)指導(dǎo)手段

授人以魚不如授人以漁。教師在醫(yī)學(xué)人文課程中不是傳授孤立的知識(shí)點(diǎn)，而是結(jié)合具體的醫(yī)學(xué)歷史事件把分析方法傳授給學(xué)生，使其具備獨(dú)立分析醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理相關(guān)事件的能力。盡管培養(yǎng)受過良好教育、有道德、富有人文主義精神的醫(yī)生是醫(yī)學(xué)人文課程的教學(xué)目標(biāo)之一，但更重要的是培養(yǎng)了解基本理論背景并能夠從系統(tǒng)認(rèn)識(shí)論和文化層面自主分析醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。通過這四種實(shí)用工具的教學(xué)，進(jìn)一步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的思辨能力，使其更好地理解科學(xué)與人文兩種文化之間的關(guān)系，為今后的執(zhí)業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，這是國內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育能夠?qū)W習(xí)借鑒的地方。在課程設(shè)置方面，將范式、話語、社會(huì)系統(tǒng)、宇宙論作為教學(xué)指導(dǎo)手段。①范式，即特定的科學(xué)共同體從事某一類科學(xué)活動(dòng)所必須遵循的公認(rèn)的“模式”，它包括共有的世界觀、基本理論、范例、方法、手段、標(biāo)準(zhǔn)等與科學(xué)研究有關(guān)的所有東西。庫恩對(duì)科學(xué)發(fā)展持“歷史階段論”，認(rèn)為每一個(gè)科學(xué)發(fā)展階段都有特殊的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，而體現(xiàn)這種結(jié)構(gòu)的模型即范式[9]；②從?？碌睦碚撛捳Z視角研究科學(xué)與社會(huì)的相互作用。醫(yī)學(xué)知識(shí)是在社會(huì)文化背景中發(fā)展；同樣地，現(xiàn)代日常文化的發(fā)展也受到醫(yī)學(xué)歷史的深刻影響?！凹w符號(hào)”和“話語傳遞”在此相互作用中扮演重要角色，在某種程度上能夠傳輸各類社會(huì)內(nèi)容、鞏固或改變社會(huì)進(jìn)程[10]；③從不同的社會(huì)系統(tǒng)出發(fā)，如醫(yī)學(xué)、法律、科學(xué)等，可能會(huì)產(chǎn)生價(jià)值觀的沖突，加深對(duì)醫(yī)學(xué)倫理的認(rèn)識(shí)；④吉爾提出宇宙學(xué)的概念來描述不同歷史時(shí)期觀察自然的主流模式和對(duì)應(yīng)的生活方式，并將觀察自然模式和生活方式的發(fā)展歸因于三個(gè)主要?dú)v史時(shí)期的宇宙學(xué)：現(xiàn)代之前的時(shí)期、工業(yè)現(xiàn)代時(shí)期和晚期現(xiàn)代時(shí)期。超自然力量從壟斷地位到被科學(xué)取締，到現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到，每個(gè)人都以自己的世界觀來觀察外界，不存在中立的觀察者。某一特定歷史時(shí)期的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象會(huì)受到當(dāng)時(shí)主流自然文化觀點(diǎn)的影響。

4.2 內(nèi)容選擇：堅(jiān)持醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理學(xué)三位一體

烏爾姆大學(xué)對(duì)教學(xué)內(nèi)容的選擇值得借鑒，但同時(shí)需結(jié)合具體國情，進(jìn)行本土化處理，使學(xué)生更好地吸收教學(xué)內(nèi)容，這需要一定時(shí)間的積淀及師生的磨合，從而凝練出能帶來顯著教學(xué)效果的授課內(nèi)容。注重跨學(xué)科，介紹史學(xué)、人類學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、美學(xué)、語言學(xué)等學(xué)科不同的基本視角和分析范式，全方位多領(lǐng)域教授學(xué)生，拓寬其視野。培養(yǎng)學(xué)生跨學(xué)科意識(shí)，醫(yī)學(xué)不是孤立存在的科學(xué)，而是具有很強(qiáng)的人文性、跨學(xué)科性。在教學(xué)過程中始終堅(jiān)持醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理學(xué)三位一體，融合三方面，而不是孤立地從其中一個(gè)領(lǐng)域展開，例如加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)，在課程中可以引入帕森斯的病人角色(sick role)理論[11]、醫(yī)患關(guān)系的幾種類型，著重從醫(yī)學(xué)認(rèn)知差異的角度分析造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因，結(jié)合歷史、理論與倫理學(xué)三個(gè)維度探討醫(yī)患關(guān)系；分析影響青少年吸毒的社會(huì)因素以及莊孔韶教授的“虎日”與戒毒研究成果，理解社會(huì)和文化因素在吸毒和戒毒上發(fā)揮的功能，使學(xué)生了解到科學(xué)和人文并非是排斥的，而是可以做到互補(bǔ)的，人類的健康與疾病不單單是一個(gè)醫(yī)學(xué)和生物學(xué)問題，同時(shí)也關(guān)涉諸多的文化和社會(huì)因素[12]，并讓學(xué)生尋找和科學(xué)不同的方法論思路、嘗試用社會(huì)學(xué)和人類學(xué)的視角分析醫(yī)學(xué)和健康現(xiàn)象；梳理世界范圍內(nèi)幾次大的流行病暴發(fā)的原因、控制策略，以及流行病與文化、社會(huì)變遷之間的關(guān)系。結(jié)合醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理學(xué)三方面加深學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文的理解，彌合現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文的鴻溝。

4.3 教學(xué)方法

教學(xué)方法個(gè)性化：結(jié)合我國國情，運(yùn)用學(xué)生熟悉的案例。例如，在介紹血液文化時(shí)，可以引入中醫(yī)對(duì)血液、血液意義的認(rèn)識(shí)以及中國臨床用血的發(fā)展歷程。因地制宜，引用更貼近學(xué)生生活的案例，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容的理解，亦可增強(qiáng)學(xué)生的課堂參與度。

教學(xué)方法多樣化：改革單一的傳授式講座，加強(qiáng)師生互動(dòng)，完善以學(xué)生為中心、以學(xué)習(xí)為中心的課堂，運(yùn)用PBL(以問題為導(dǎo)向)、POA(產(chǎn)生導(dǎo)向法)等教學(xué)法幫助學(xué)生深入理解醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)人文課程教師可結(jié)合紀(jì)錄片視頻，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課堂討論，學(xué)以致用，運(yùn)用所學(xué)的范式、話語、理論、宇宙論四種工具分析所給案例，堅(jiān)持學(xué)用一體，邊學(xué)邊用，學(xué)用結(jié)合，讓學(xué)生將知識(shí)轉(zhuǎn)化為產(chǎn)出能力。在課程中增加辯論、角色扮演等教學(xué)環(huán)節(jié)，多樣化的教學(xué)方式有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)醫(yī)學(xué)人文的理解[13]。教學(xué)方法個(gè)性化及多樣化在國內(nèi)的教學(xué)環(huán)境中均可實(shí)現(xiàn)。

4.4 教學(xué)考核：多種方式，形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)緊密結(jié)合

對(duì)“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育課程的考核方式可以多樣化，課程論文、小組展示、團(tuán)隊(duì)辯論賽、案例分析等主觀題均可作為教師進(jìn)行教學(xué)考核的方式，而不是機(jī)械地定義選擇題或者概念闡釋。比起死記硬背，學(xué)生應(yīng)該結(jié)合課程中所學(xué)概念，自主分析某一醫(yī)學(xué)人文現(xiàn)象，提高運(yùn)用理論工具理解醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理的能力。此外，人文知識(shí)不會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為人文素養(yǎng)，完善對(duì)人文教育的評(píng)價(jià)機(jī)制十分重要，須緊密結(jié)合形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)；設(shè)置更合理的評(píng)價(jià)量表來評(píng)定醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)[14]，能夠依據(jù)可觀測(cè)的變量來判斷個(gè)體是否具備運(yùn)用范式、話語、社會(huì)系統(tǒng)和宇宙論四種理論工具思考，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、文化史和科學(xué)史領(lǐng)域的能力。終結(jié)性評(píng)價(jià)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)人文教育中仍占主導(dǎo)地位，緊密結(jié)合形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)任重而道遠(yuǎn)。教師須結(jié)合授課內(nèi)容，教學(xué)方式以及學(xué)生學(xué)習(xí)能力制定考核方式，同時(shí)突出形成性評(píng)價(jià)在教學(xué)考核中的重要地位。

5 結(jié)語

醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)項(xiàng)目在國際醫(yī)學(xué)教育中的重要地位推動(dòng)著世界各國的醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行課程改革，進(jìn)而提高教學(xué)效果。德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)學(xué)院四維法“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育項(xiàng)目成熟、效果顯著，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒，希望今后國內(nèi)更多的醫(yī)學(xué)院推廣四維法“醫(yī)學(xué)歷史、理論與倫理”人文教育，通過教授更“科學(xué)”的人文學(xué)科，努力彌合醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文學(xué)科之間的鴻溝，把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為具有精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)、思辨能力，同時(shí)能夠給予人文關(guān)懷的全面發(fā)展的醫(yī)生。