楊沿浪，張士發(fā)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.兒科，安徽 蕪湖 241001)

慢性腎臟病是臨床常見病和多發(fā)病，已經(jīng)成為公共健康問題。腎臟疾病涉及腎臟病理、病理生理、免疫學(xué)以及藥理學(xué)，是臨床教學(xué)的難點和重點。在傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式中，臨床醫(yī)學(xué)教師常常根據(jù)書本內(nèi)容，進(jìn)行填鴨式教學(xué)，學(xué)生被動地接受相關(guān)理論知識。由于學(xué)生缺乏對疾病直觀的認(rèn)識，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性下降，教學(xué)效果不理想。因此在腎臟病學(xué)教學(xué)中必須采用多種教學(xué)手段，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高課堂教學(xué)質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)是以臨床大規(guī)模隨機對照研究臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式，結(jié)合醫(yī)師個人臨床經(jīng)驗，制定合適的臨床治療決策，由以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的感性臨床診療升級到以科學(xué)研究為依據(jù)的理性臨床診療，是醫(yī)學(xué)模式質(zhì)的改變。這種臨床醫(yī)學(xué)模式的改變也促使循證醫(yī)學(xué)理念納入臨床醫(yī)學(xué)教育中[1]。病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法以臨床典型常見病的病案為基礎(chǔ)，以具體問題為先導(dǎo)，在老師啟發(fā)性指導(dǎo)下對其進(jìn)行分析和討論，使學(xué)生將抽象的理論具體化，同時總結(jié)其中的問題[2]。這種教學(xué)模式不僅可以充分促進(jìn)教師發(fā)揮主導(dǎo)作用，還可以激發(fā)學(xué)生的主動作用和學(xué)習(xí)積極性，從而使教學(xué)目標(biāo)得以更好地實現(xiàn)[3-5]。但是在臨床實踐工作中，對疾病的診療存在著不規(guī)范、缺乏一致性的問題，如果臨床診療存在著偏倚就會在臨床教學(xué)中誤導(dǎo)學(xué)生，導(dǎo)致臨床教學(xué)的失誤。病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法引入循證醫(yī)學(xué)的概念，基于患者典型臨床癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢查，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對患者做出正確的診斷、合理的診療方案，有利于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維。本研究以60名臨床醫(yī)學(xué)五年制本科實習(xí)學(xué)生作為研究對象，在腎病綜合征臨床教學(xué)中分別實施病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法，對比分析兩種教學(xué)法的教學(xué)效果，并總結(jié)循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60名皖南醫(yī)學(xué)院2014級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科實習(xí)學(xué)生為研究對象，隨機分為實驗組(n=30)和對照組(n=30)。其中男性35名、女性25名，平均年齡(23.0±1.3)歲；兩組實習(xí)學(xué)生性別及年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 教學(xué)中實施病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法，主講教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容對腎病綜合征臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查以及診斷和鑒別診斷進(jìn)行知識講解，同時，教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行床邊教學(xué)查房，指導(dǎo)學(xué)生對腎病綜合征患者進(jìn)行問診及體格檢查，并結(jié)合相關(guān)實驗室進(jìn)行分析做出獨立的診斷和治療方案；教師糾正實習(xí)學(xué)生在問診及體格檢查中的不足，通過提出的問題引導(dǎo)實習(xí)同學(xué)進(jìn)行思考和總結(jié)，并指出其治療方案中的不足及注意事項。

1.2.2 實驗組 教學(xué)中實施循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法模式，實習(xí)生先進(jìn)行醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索及評價等培訓(xùn)，要求學(xué)生學(xué)會通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行相關(guān)臨床實踐指南及文獻(xiàn)檢索，閱讀實踐指南及相關(guān)隨機對照臨床試驗的設(shè)計、實施及結(jié)論。指導(dǎo)教師根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容對腎病綜合征進(jìn)行病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)(方法同對照組)，并帶領(lǐng)學(xué)生腎病綜合征實踐指南與目前暫定的治療方案進(jìn)行評價和比較，尋求該疾病最佳的治療方案，同時對該治療方案進(jìn)行療效再評價。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組實習(xí)學(xué)生進(jìn)行相同內(nèi)容的考核(理論考試、病案分析，每部分各50分)，理論考試內(nèi)容為腎病綜合征基本理論，病案分析為給予實習(xí)同學(xué)腎病綜合征臨床病案基本資料，考核實習(xí)同學(xué)對該病案進(jìn)行診斷、鑒別診斷，以及治療方案的制定。同時對比兩組學(xué)生帶教滿意度的差異，以自制問卷調(diào)查表的方式進(jìn)行評價，總分為100分，其中90～100分為十分滿意，80～90分為一般滿意，80分以下則為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)成績比較 實驗組學(xué)生的教學(xué)總成績及病案分析成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組學(xué)生在理論成績上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組教學(xué)成績比較分)

2.2 兩組教學(xué)滿意度比較 實驗組學(xué)生對教學(xué)的總滿意率(83.3%)高于對照組(60.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組教學(xué)滿意度比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)臨床教學(xué)法模式以教師為主體，單向輸出知識、缺乏與學(xué)生互動，導(dǎo)致學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性和能動性，不利于培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)和臨床實踐能力。開展以學(xué)生為中心和自主學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容的教學(xué)模式，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，適應(yīng)我國現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)發(fā)展到目前循證醫(yī)學(xué)及以后的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)模式的改變也要求醫(yī)學(xué)教育方法的改變，對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提出新的要求。病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)是一種以學(xué)生為中心、以病案為基礎(chǔ)、以問題為先導(dǎo)、以分析討論為核心的基于臨床實踐式、啟發(fā)式的教學(xué)模式，主要包括5個教學(xué)環(huán)節(jié)，即病案展示、問題提出、思考自學(xué)、質(zhì)疑的討論、總結(jié)評價。其中，病案展示的病例是典型且真實的臨床病例，通過床邊查房，讓實習(xí)生直觀面對患者，促使學(xué)生積極思考和自學(xué)，與以往學(xué)習(xí)的理論進(jìn)行結(jié)合，自主對該疾病提出診斷和治療方案問題[3]，教師在這過程中起引導(dǎo)角色。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比較，病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在教學(xué)中具有雙向交流啟迪的過程，教師在教學(xué)過程中注重學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，通過充分引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題、討論問題，最終提出自己獨立思考后的解決方案。學(xué)生通過積極發(fā)言、主動思考，舉一反三，不僅可以提升自己的臨床實際應(yīng)用能力，還可以充分挖掘自己的學(xué)習(xí)潛能[7]，也促使其通過多次的學(xué)習(xí)培養(yǎng)學(xué)生從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，找出疾病本身的現(xiàn)象和本質(zhì)去偽存真，形成臨床思維體系。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識日新月異，更新迅速，教科書內(nèi)容更新緩慢，難以緊跟醫(yī)學(xué)前沿。教學(xué)目標(biāo)不能僅僅單純向醫(yī)學(xué)生灌輸教科書知識和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，還要傳授其掌握新知識、跟蹤最新醫(yī)學(xué)發(fā)展的方法[8]。教師通過講解循證醫(yī)學(xué)中相關(guān)的大規(guī)模臨床試驗的設(shè)計和入選的患者標(biāo)準(zhǔn)，試驗的結(jié)果，以及基于此臨床實踐指南的證據(jù)強度和不足，可以使學(xué)生更好地理解臨床實踐指南。在一定程度上與傳統(tǒng)的教學(xué)方法互補，體現(xiàn)原則性和靈活性，培養(yǎng)其自學(xué)能力以及臨床思維能力，有利于規(guī)范的醫(yī)療行為形成[9]。例如：既往少兒腎病綜合征微小病變型(minimal change disease,MCD)或者懷疑MCD患者，教材提出給予口服潑尼松[2mg/(kg·d)]，在治療有效的情況下給予緩慢減藥，減少病情復(fù)發(fā)，但是關(guān)于如何減藥、維持服藥時間不確定。對于激素耐藥型腎病綜合征(steroid-resistant mephnotic syndrome,SRNS),臨床中是否繼續(xù)足量激素使用，還是聯(lián)合其他免疫抑制劑未達(dá)成統(tǒng)一意見。改善全球腎臟病預(yù)后組織指南提出增加糖皮質(zhì)激素總量可減少MCD的復(fù)發(fā)，但其證據(jù)疾病較低[10]。2016中國激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南提出，病理類型為MCD的SSNS患兒可首選鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司或環(huán)孢素A進(jìn)行初始治療[11]。

在循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法模式中，學(xué)生通過分析病案資料，結(jié)合既往的理論知識、獨立提出診治和治療方案。同時通過臨床實踐指南學(xué)習(xí)，組織學(xué)生有效討論，分析該病例治療方案和實踐指南的異同處，使他們的理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，進(jìn)而使他們逐漸形成自己的臨床思維。本研究結(jié)果顯示，接受循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的實驗組學(xué)生，教學(xué)成績(病案分析成績)高于對照組；同時，實驗組學(xué)生對教學(xué)的總滿意率(83.3%)也高于對照組(60.0%)。循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的應(yīng)用，不僅能夠提高腎臟病學(xué)的教學(xué)效果，而且能提高學(xué)生的教學(xué)滿意度。但循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法對教師提出更高的要求，需要其提高自身專業(yè)修養(yǎng)，掌握教材的重點和難點以及和相關(guān)學(xué)科知識的聯(lián)系，選取典型的病例進(jìn)行討論。同時教師應(yīng)熟練掌握文獻(xiàn)的檢索，對相關(guān)文獻(xiàn)的研究背景、人群及研究目的進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，去偽存真，才能更好地引導(dǎo)學(xué)生對疾病的認(rèn)識，培養(yǎng)其獨立的臨床思維能力，否則對臨床教學(xué)效果產(chǎn)生負(fù)面影響。在教學(xué)中設(shè)計好課程的整體結(jié)構(gòu)和可行性以及學(xué)生的配合也是提高教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[12]。

綜上所述，在腎臟病臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)聯(lián)合病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法，不僅能夠有效提高臨床教學(xué)質(zhì)量，而且可以更好提高實習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性以及教學(xué)滿意度，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，從而實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、提高教學(xué)質(zhì)量。