孔竹青，智曉旭，馮麗麗，茅昌敏

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 1.胸外科；2.護理部,江蘇 南京 210009)

胸腔鏡肺癌切除手術(shù)是目前較為主流的治療肺部腫瘤的方法，但是仍有78%的患者存在術(shù)后中至重度疼痛[1]，減輕術(shù)后患者的疼痛尤為重要。2011年衛(wèi)生部在全國推廣創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動[2]，江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科作為國家臨床重點?？?，通過建立無痛護理模式、多模式鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛等方式，率先建立無痛病房試點，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選取江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科2017年3月～2018年2月無痛示范病房建立前肺癌胸腔鏡手術(shù)患者97例(對照組)，2018年3月～2019年2月無痛示范病房建立后肺癌胸腔鏡手術(shù)患者98例(觀察組)。兩組患者麻醉方式均為全身麻醉。兩組患者在年齡、性別、教育程度及腫瘤類型上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 195例肺癌患者一般臨床資料

1.2 方法 無痛示范病房建立前采用常規(guī)護理模式，給予患者心理上的教育和疏導，針對其疼痛的主訴給予對應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。無痛示范病房建立后在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，采用無痛病房護理模式，具體如下。

1.2.1 建立疼痛管理小組 疼痛管理小組由治療小組和護理小組組成。治療小組由主治醫(yī)師1名、麻醉師1名、麻醉護士1名組成。護理小組由護士長1名、責任組長3名，責任護士23名組成。主治醫(yī)師為治療小組組長，負責為患者制訂個性化的鎮(zhèn)痛方案，麻醉師根據(jù)微信群里的反饋為患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供專業(yè)指導建議，麻醉護士負責患者鎮(zhèn)痛泵的調(diào)節(jié)，護士長和責任組長負責方案實施過程中的質(zhì)量控制，責任護士負責對患者的疼痛評估、宣教、非藥物干預(yù)和信息反饋。

1.2.2 制訂疼痛評估內(nèi)容及工作流程 疼痛評估是一個流動的過程，應(yīng)從患者入院、治療、康復的全程著眼，對患者疼痛評估。不僅需要評估疼痛的部位、強度、性質(zhì)、持續(xù)時間，還要評估患者疼痛對活動、睡眠、情緒的影響。

1.2.2.1 評估記錄工具 在患者床尾制訂并放置全程疼痛評估觀察表，包括：評估時間，疼痛部位、性質(zhì)，數(shù)字評定量表(numerical rating scale,NRS)評分，疼痛緩解或加劇因素，疼痛對活動、睡眠、情緒的影響，疼痛緩解情況等。

1.2.2.2 評估流程 患者入院當天，由責任護士在患者入院2 h內(nèi)完成首次評估并記錄。術(shù)前每日14：00進行常規(guī)疼痛評估并記錄。患者手術(shù)后3 d或NRS評分≥7分，每日評估3次；NRS評分4～6分，每日評估2次；NRS評分0～3分，每日評估1次；患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，應(yīng)及時評估；如患者處在睡眠休息狀態(tài)，需如實記錄患者當前狀態(tài)。

1.2.3 術(shù)前無痛護理 環(huán)境準備：保持病房安靜舒適。在病區(qū)內(nèi)張貼疼痛宣傳標識，在病床前放置疼痛護理介紹資料，在病房中放置電視機。目的在于讓患者通過娛樂審美轉(zhuǎn)移注意力，愉悅心情，緩解緊張情緒，使疼痛閾得以提高。

患者及家屬準備：給患者發(fā)放無痛治療宣傳手冊。術(shù)前由急性疼痛護理小組組織疼痛管理宣教會，邀請患者及家屬參加，向患者及家屬介紹疼痛相關(guān)知識、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、鎮(zhèn)痛藥物使用及可能出現(xiàn)的副作用等，幫助患者樹立正確的疼痛、鎮(zhèn)痛理念。

1.2.4 術(shù)后無痛護理 臥位護理：當患者全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后，從觀察室回到病房，護士將患者置于半臥位或坐位，使其膈肌下降，降低胸腹部肌肉張力，有利于患者呼吸和咳嗽，減輕患者的疼痛感。

引流管護理：將患者的胸腔閉式引流管利用“三根貼”二次固定，減少由于引流管牽拉和擺動所導致的疼痛。保持引流通暢，注意觀察胸液的量、顏色和性狀并記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。

疼痛分級的護理：向家屬及患者宣教自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項，如使用后疼痛仍不能控制，及時向護士尋求幫助。護士利用NRS量表對患者疼痛情況進行評分。評分<4分為輕度疼痛，此時應(yīng)采用一般性措施和非藥物干預(yù)措施，如分散患者注意力、將患者擺放于合適的體位等方法。評分4～6分為中度疼痛，應(yīng)采用一般性措施、非藥物干預(yù)措施、弱阿片類藥物與非甾體類藥物聯(lián)合使用。評分7～10分為重度疼痛，應(yīng)采用一般性措施、非藥物干預(yù)措施、強阿片類藥物與非甾體類藥物聯(lián)合使用；有時可輔助鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等，并于用藥后30 min對患者進行再評估，鼓勵患者及時進行自我疼痛評估，及時跟進鎮(zhèn)痛措施并評價鎮(zhèn)痛效果。針對疼痛比較敏感的患者，可在拔除胸腔閉式引流管前進行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的一般資料、術(shù)后臨床指標(術(shù)后留置胸管時間、術(shù)后住院時間)、護理前后疼痛評分以及患者滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床指標比較 觀察組術(shù)后患者胸管留置時間及術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛NRS評分比較 兩組患者術(shù)前疼痛NRS評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而觀察組術(shù)后24、48和72 h疼痛NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛NRS評分比較分)

2.3 兩組患者出院時滿意度比較 觀察組患者出院時滿意度(95.92%)高于對照組(87.63%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.448，P=0.035)。見表4。

表4 兩組護理方式的滿意度比較

3 討論

無痛護理模式的建立通過醫(yī)療、麻醉、護理等多學科聯(lián)合對可能導致患者疼痛的因素進行研究，針對可能的致痛因素提前預(yù)防，選擇合適的鎮(zhèn)痛方式和藥物來減輕患者圍術(shù)期的疼痛[3]。通過對護理人員全方面的疼痛知識培訓，可以提高護理人員的疼痛知識與認知，加強對患者的疼痛評估、宣教、藥物及非藥物干預(yù)[4]。幫助患者和家屬樹立正確的疼痛與鎮(zhèn)痛理念，使更多的患者參與到疼痛管理中，能夠有效控制疼痛并減少疼痛對患者活動、睡眠和消極情緒的影響，減少治療的副作用，改善患者結(jié)局，最終提高患者對疼痛治療的滿意度，提高患者生活質(zhì)量。本研究對無痛護理模式的臨床效果進行了比較分析，結(jié)果顯示，無痛病房開展后患者的留置導管時間及術(shù)后住院時間均短于無痛病房開展前的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，無痛護理模式縮短了患者的留置導管時間以及住院時間，與Rodriguezlarrad的研究結(jié)論基本一致[5]。手術(shù)前，兩組患者疼痛NRS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性；手術(shù)后24、48、72 h，對照組患者疼痛NRS評分高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，無痛病房開展后患者的生活質(zhì)量更高，說明無痛護理模式提高了患者的疼痛閾值，并且使患者更加舒適，心情更加愉悅。

術(shù)后疼痛是臨床護理工作面臨的常見問題。常規(guī)護理模式下，大多數(shù)患者不了解無痛護理的意義只能忍受疼痛的折磨，導致身體處于應(yīng)激狀態(tài)，嚴重影響患者的睡眠和機體免疫力，導致后期恢復緩慢，增加患者術(shù)后不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也給患者和社會帶來額外的經(jīng)濟負擔[6]。緩解疼痛是每個患者的基本權(quán)利，臨床醫(yī)護人員應(yīng)樹立正確緩解患者疼痛的意識，增進患者住院期間的舒適感，促進患者快速恢復功能，提高患者的滿意度[7]。如何在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中對患者進行無痛護理，讓患者充分放松，消除患者的顧慮，心情舒暢是目前關(guān)注的重點[8-10]。本研究結(jié)果表明，肺癌胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期實施無痛護理模式的臨床效果較好，能夠提高患者生活質(zhì)量，促進患者康復，值得臨床推廣應(yīng)用。