全光輝 劉輝華 黃春英 劉文惠 張 冰

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，廣西 玉林 537000

慢性腹瀉是指每日大便次數(shù)變多(大于3次/d)、大便的量增多(大于200 g/d)、大便便質(zhì)變稀(含水量大于85%)，超過3～6 個(gè)月或者反復(fù)發(fā)作的病證[1]。古有將大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄，大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉，也有稱為 “飧泄”“注下”，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱為泄瀉[2]。慢性腹瀉屬于中醫(yī)久瀉的一類證候，辨證病位在脾胃及大小腸，涉及肝腎，其證型多為本虛標(biāo)實(shí)，病程較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，不易痊愈，復(fù)發(fā)的誘因有疲勞、飲食不當(dāng)、情緒變化等。西醫(yī)治療方式多為支持對(duì)癥治療，如應(yīng)用止瀉藥、粘膜保護(hù)劑、腸道微生態(tài)制劑等，但整體效果不佳。筆者采用玉林市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑——健脾止瀉顆粒聯(lián)合西藥治療慢性腹瀉，臨床收效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例全部來(lái)源于2019年6月至2020年6月玉林市中醫(yī)醫(yī)院門診及住院部，在玉林市居住時(shí)間均>10年。100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組50例，治療組50例。對(duì)照組男17例，女33例; 年齡19～60歲，平均年齡(32.4±13.8)歲; 病程3～68個(gè)月，平均病程(7.8±13.8)個(gè)月；治療組男18例，女32例;年齡20～60歲，平均年齡(31.5±14.6)歲; 病程3～60個(gè)月，平均病程(8.5±14.2)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《慢性腹瀉基層診療指南(2019年)》[3]慢性腹瀉病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每日大便次數(shù)變多(大于3次/d)，大便便質(zhì)變稀(含水量大于85%);②病程長(zhǎng)，病程超過4周或者反復(fù)發(fā)作的病證，癥狀時(shí)輕時(shí)重; ③復(fù)發(fā)的誘因有疲勞、飲食不當(dāng)、情緒變化或心理刺激因素、環(huán)境變化等誘發(fā);④糞便分析正?；蚩梢娚倭考t細(xì)胞、白細(xì)胞，電子結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常改變。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中泄瀉病脾胃虛弱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證：大便時(shí)溏時(shí)瀉，飲食稍有不慎即發(fā)或加重，舌質(zhì)淡。次癥：食后腹脹，飲食不振，倦怠乏力，神疲懶言，可伴有腹痛腸鳴、脘痞食少、泛惡納呆；或胸脅脹悶、喜嘆息、噯氣、矢氣頻作、腸鳴即瀉、瀉后則安；苔薄白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)符合泄瀉病診斷，辨證分型為脾胃虛弱證；③年齡19～60 歲；④獲得患者知情同意，患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入一般標(biāo)準(zhǔn)的患者；②已明確診斷為某種細(xì)菌、病毒、真菌引起的急性、感染性腹瀉者；③經(jīng)檢測(cè)證實(shí)由食物、藥物、化學(xué)物等因素中毒所致的腹瀉??；④已明確診斷為結(jié)核、梅毒等傳染病引起的腹瀉者；⑤合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺功能低下、腎衰竭、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病等臟器功能衰竭者；⑥孕婦或備孕婦女、哺乳期婦女及對(duì)試驗(yàn)品過敏者。

1.5 方法 兩組在治療期間不得服用其他治療本病的藥物；飲食以清淡、易消化為主，忌食生冷、辛辣、油膩食物,及時(shí)補(bǔ)充水、鹽、維生素，注意補(bǔ)充高蛋白、高熱量食物。

1.5.1 對(duì)照組 口服復(fù)方谷氨酰胺膠囊(四川地奧集團(tuán)成都藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023598，200 mg/粒)，蒙脫石散(博福-益普生天津制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200000690，3 g袋)。用法：參照西醫(yī)慢性腹瀉病診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足①、②、④項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)方谷氨酰胺膠囊200 mg/粒，每次2粒，每日3次；蒙脫石散3 g/次，每次1包，每日2次，7 d為1個(gè)療程，連用1～2個(gè)療程。滿足①、②、③項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)發(fā)患者加用1～2個(gè)療程。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上選用玉林市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑健脾止瀉顆粒(桂藥制備字Z20190026000)，藥物組成: 黃芪、白術(shù)、薏苡仁、廣藿香、升麻、陳皮、白芍、荊芥橞、烏梅、石榴皮、桂枝、干姜。用法：溫水50 mL沖服，每次1袋，每日2次，7d為1個(gè)療程，連用1～2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 腹瀉程度評(píng)分: 無(wú)癥狀為0分; 輕度: 經(jīng)提示后有癥狀為1分;中度: 不經(jīng)提示而有癥狀為2分; 重度: 患者主訴為主要癥狀為3分。腹瀉的頻率評(píng)分: 無(wú)癥狀為0分; 輕度: <3次/d為 1分; 中度: 3～5次/d為2分; 重度:>6次/d為3分。以上內(nèi)容根據(jù)嚴(yán)重程度按0～3分記，越嚴(yán)重分?jǐn)?shù)越高。

注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

1.7 療效判定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。臨床治愈:大便正常，無(wú)明顯其他癥狀;顯效:每日大便次數(shù)減少，伴隨癥狀明顯改善，癥狀積分減少2/3以上;有效:每日大便次數(shù)減少，其他癥狀減少或者改善; 癥狀積分減少2/3以上；無(wú)效:每日大便次數(shù)未減少或者每日大便次數(shù)增多，其他癥狀未改善或惡化者?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為92 %,對(duì)照組總有效率為68%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效率比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較 治療組相關(guān)癥狀積分明顯下降，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后證候積分比較

3 討論

慢性腹瀉的病因涉及多器官系統(tǒng)，包括胃源性疾病、腸源性疾病、肝膽胰源性疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及其他不常見的原因，慢性腹瀉病因涉及面廣泛，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[6]。西醫(yī)治療方式多為對(duì)癥治療，如應(yīng)用止瀉藥、粘膜保護(hù)劑、腸道微生態(tài)制劑等。復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊可改善臨床癥狀，恢復(fù)腸黏膜屏障功能，及5-HT、IFN-γ、IL-8 水平，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而阻止或減少腸內(nèi)細(xì)菌及毒素入血；促進(jìn)受損腸黏膜的修復(fù)及功能重建，適用于各種原因引起的慢性腹瀉[7]。蒙脫石散劑可利 用非均勻性電荷分布的特點(diǎn)吸附各種腸道病毒、致病細(xì)菌及毒素并最終將其排出體外,從而制止了致病因子對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的進(jìn)一步損傷[8]。但是單純的西醫(yī)治療方案療效欠佳，停藥后病情容易反復(fù)。

健脾止瀉顆粒為玉林市脾胃科健脾止瀉散協(xié)定方，為玉林市中醫(yī)醫(yī)院張冰主任繼承古人的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)玉林地區(qū)特殊的地理、氣候、水土以及生活習(xí)慣特點(diǎn)所形成的體質(zhì)特點(diǎn)，因人因地制宜，在李中梓《醫(yī)宗必讀-泄瀉》治瀉九法基礎(chǔ)上，根據(jù)參苓白術(shù)散，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)化裁而成。健脾止瀉顆粒由黃芪、白術(shù)、薏苡仁、廣藿香、升麻、陳皮、白芍、荊芥穗、烏梅、石榴皮、桂枝、干姜組成，具有健脾溫胃、益火培土、緩急止痛、化濕止瀉之功效，用于泄瀉病脾胃虛弱證引起的慢性腹瀉[9]。

健脾止瀉顆粒中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益元?dú)?、壯脾?有健脾補(bǔ)中、升陽(yáng)舉陷的功效，為治慢性泄瀉之要藥。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，白術(shù)與黃芪二藥合用，共為君藥。干姜可溫脾腎之陽(yáng)氣，散中焦之寒邪，具有溫中散寒、回陽(yáng)通脈功效，為溫中焦之主藥。桂枝能溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，既可溫扶脾陽(yáng)以助運(yùn)水，又可溫腎陽(yáng)、逐寒邪，而行水濕痰飲之邪，脾為太陰，腎為少陰，溫陽(yáng)可以防止太陰病向少陰病傳變，二藥合用，共為臣藥。薏苡仁利水滲濕，健脾補(bǔ)中，尤宜治脾虛濕盛之泄瀉。廣藿香長(zhǎng)于化濕，多用于寒濕困脾所致的泄瀉、脘腹痞悶，少食體倦等癥。陳皮辛行溫通，有行氣止痛、健脾和中之功，因其苦溫而燥，故寒濕阻中之氣滯最宜。薏苡仁、廣藿香、陳皮三藥共用滲濕、燥濕、化濕，使?jié)裥暗渺?，脾?yáng)得復(fù)；升麻善引脾胃清陽(yáng)之氣上升，其升提之力較強(qiáng)，與黃芪同用，以補(bǔ)氣升陽(yáng)。白芍酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，療脾虛肝旺、腹痛泄瀉、緩解胃腸痙攣。荊芥穗長(zhǎng)于祛風(fēng)止痛。陳皮、白芍、荊芥橞三者合為痛瀉要方之意，可以補(bǔ)脾土而瀉肝木，調(diào)氣機(jī)以止痛瀉。烏梅功在澀腸止瀉，石榴皮善于澀腸止瀉、收斂止血，為治療久瀉久痢之常用藥物。烏梅、白芍、石榴皮斂陽(yáng)，與干姜、桂枝合用，溫陽(yáng)同時(shí)收斂陽(yáng)氣，防止陽(yáng)氣耗散。全方共奏健脾溫胃、益火培土、化濕止瀉、緩急止痛之功效。

本研究應(yīng)用西藥聚合健脾止瀉顆粒治療慢性腹瀉取得良好效果，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組治療前后癥狀積分下降明顯，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明西藥聯(lián)合健脾止瀉顆粒能夠有效改善慢性腹瀉患者腹瀉、腹痛、腹脹等臨床癥狀，且優(yōu)于單純口服復(fù)方谷氨酰胺、蒙脫石散治療，值得臨床進(jìn)一步研究。