安淑媛 王美霞 張 濤

山東省青島市阜外心血管病醫(yī)院內(nèi)科，山東青島 266000

糖尿病是以血糖升高為主的代謝性疾病，而且年齡較大、糖尿病均是尿路感染（urinary tract infection，UTI）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，UTI 為糖尿病的第2 大并發(fā)癥且女性多見(jiàn)[3]，糖尿病合并腎膿腫近幾年國(guó)內(nèi)外較少報(bào)道。腎膿腫起病急，常伴有腰痛，食欲不振、寒顫、菌血癥等，膿腫穿破腎盂腎盞有膀胱刺激癥狀，形成腎癰會(huì)有腰痛[4]，若患者癥狀及影像學(xué)檢查不典型，極易漏診。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制劑是一種新型降糖藥物，UTI 是這類(lèi)藥物的主要不良反應(yīng)之一，許多臨床研究和薈萃分析評(píng)估了SGLT-2 抑制劑和UTI 之間的關(guān)系，SGLT-2 抑制劑組較安慰劑組UTI 的發(fā)病率高，且UTI 為輕中度，但易復(fù)發(fā)導(dǎo)致用藥中斷，嚴(yán)重的不良反應(yīng)較少[5-8]。本文主要討論了1 例高齡2 型糖尿病男性患者服用SGLT-2 抑制劑后加重了泌尿系感染，引發(fā)腎膿腫的病例，但初期漏診，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)了膿毒血癥，明確診斷后，給予抗炎聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺治療后癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患 者男，89 歲，于2020 年3 月5 日因 納 差、消瘦20 d 入院，僅有尿頻，無(wú)尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛，既往有高血壓病、冠心病、陣發(fā)性房顫、腎功能不全的病史。3 月6 日糖化血紅蛋白9%，根據(jù)尿常規(guī)于3 月6 日診斷為UTI，給予口服磷霉素氨丁三醇散抗炎治療3 d。3 月8 日腹部CT 結(jié)果為“雙腎形態(tài)欠自然，邊緣欠光整，多發(fā)低密度灶，最大直徑約1.8 cm，CT 值約6.7 Hu”（圖1），初步診斷為腎囊腫。3 月18 日加用達(dá)格 列 凈（10 mg/d）控 制 血 糖。3 月25 日 夜 間20 點(diǎn)患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿急、尿痛，無(wú)腹痛、腹瀉，血培養(yǎng)為克氏檸檬酸桿菌，中段尿培養(yǎng)2 d 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，3 月26 日停用達(dá)格列凈，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，每12 小時(shí)一次用藥1 d，仍有發(fā)熱，3 月27 日腹部CT為“右腎上極低密度灶，直徑約2.6 cm，CT 值約14.1 Hu”（見(jiàn)圖2），開(kāi)始靜滴美羅培南0.5 g，每8 小時(shí)一次，7 d 改為0.5 g，2 次/d 抗炎治療2 d，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、PCT 及血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)正常后于4 月5 日出院。居家期間無(wú)發(fā)熱、尿痛、腰痛。2020 年4 月22 日因發(fā)現(xiàn)血糖升高30 余年，胸悶、憋氣半月再次入院，尿常規(guī)異常，尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)均高于正常（表2），考慮仍有UTI，靜滴莫西沙星0.4 g，1 次/d，3 d，4 月24 日腹部CT 為“右腎上極低密度灶直徑增至3.8 cm，CT 值約8.7 Hu”（圖3），當(dāng)日夜間再次發(fā)熱，體溫最高40.1 ℃，血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)均未見(jiàn)致病菌，復(fù)習(xí)患者2 次住院期間3 月8 日、3 月27 日、4 月24 日腹部CT，4 月27 日泌尿系彩超（右腎上極混合回聲4.7 cm×3.3 cm）考慮右腎上極囊性占位為腎膿腫，4 月25 日改靜滴美羅培南1 g，每8 小時(shí)一次，8 d，并于4 月27 日行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮腎膿腫穿刺引流，CT 可見(jiàn)右腎上極低密度灶直徑增至4 cm，CT 值約7 Hu，右腎周有少量氣體密度影（見(jiàn)圖4A、4B），引流出黃白色膿液45 ml，培養(yǎng)結(jié)果為克氏檸檬酸桿菌，每日用100 ml生理鹽水稀釋硫酸慶大霉素4 ml 沖洗病灶，患者體溫逐漸降至正常，4 月30 日復(fù)查腹部CT 提示右腎病灶明顯縮?。▓D5）。5 月1 日美羅培南減至0.5 g，每8 小時(shí)一次靜滴10 d，5 月4 日拔除引流管。5 月11 日復(fù)查泌尿系彩超，右腎上極探及混合回聲，大小0.6 cm×0.4 cm，患者無(wú)發(fā)熱，各項(xiàng)炎性指標(biāo)趨于正常，右腎病灶明顯減小，于5 月11 日出院。兩次住院期間查體均無(wú)腎區(qū)叩擊痛，未出現(xiàn)感染性休克，影像學(xué)檢查未見(jiàn)尿路梗阻。住院期間檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1、2，腎膿腫影像學(xué)改變見(jiàn)圖1 ～5，住院期間所用藥物的具體信息見(jiàn)表3。

表1 第一次住院期間檢驗(yàn)結(jié)果

表2 第二次住院期間檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 3 月8 日腹部CT

圖2 3 月27 日腹部CT

腹部CT 右腎上極層面

圖4B 4 月27 日腹部CT 腎門(mén)層面

圖5 引流后復(fù)查腹部CT

2 討論

2.1 糖尿病合并UTI的原因

①自主神經(jīng)功能障礙，膀胱擴(kuò)張遲緩，殘余尿量增多，有利于細(xì)菌滋生。前列腺肥大導(dǎo)致尿路梗阻，排尿困難，易使細(xì)菌滋生。②糖尿病合并腎功能不全易并發(fā)感染，可能因?yàn)榈鞍纂S尿液排出，使血清蛋白降低，導(dǎo)致免疫力低下。③高血糖使白細(xì)胞趨化作用、吞噬功能、殺菌作用減弱[9]。④達(dá)格列凈是一種SGLT-2 抑制劑，其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一為UTI[10]，機(jī)制尚不清楚，可能與其增加尿糖為細(xì)菌及微生物生長(zhǎng)提供良好環(huán)境有關(guān)，但尿糖是否為UTI 實(shí)際危險(xiǎn)因素有待研究[11]。

2.2 腎膿腫的診斷和鑒別診斷

多層螺旋CT 對(duì)腎膿腫的診斷具有重要的臨床價(jià)值[12]，腎膿腫早期，病灶未液化壞死時(shí)，CT 平掃為等或略低密度影，邊緣模糊，密度大多較均勻；隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)液化壞死，CT 為不均勻的更低密度灶，若行增強(qiáng)CT 可見(jiàn)液化壞死區(qū)無(wú)增強(qiáng)，膿腫周?chē)协h(huán)狀強(qiáng)化[13]，患者因腎功能不全未行增強(qiáng)CT，改用彩超也有助于腎膿腫的診斷，同時(shí)要注意與腎腫瘤鑒別。該病例初期未出現(xiàn)典型的氣液平面[14]，應(yīng)結(jié)合體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷右腎囊性占位的性質(zhì)。

2.3 糖尿病合并UTI的致病菌

糖尿病合并尿路感染的致病菌與其他原因尿路感染的病原菌無(wú)明顯區(qū)別，以腸道菌群為主[15]，以格蘭陰性桿菌多見(jiàn)，大腸埃希菌占大多數(shù)[9]。克氏檸檬酸桿菌屬于檸檬酸桿菌屬，是一種條件致病菌，較多見(jiàn)于下呼吸道、泌尿系及外科傷口感染，免疫力低下者易感，有文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)青霉素和氨芐西林耐藥[16]，未發(fā)現(xiàn)其對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥[17]。本例患者第一次住院出現(xiàn)菌血癥，肌酐清除率59.19 ml/min，給予美羅培南常規(guī)劑量靜滴7 d 后，體溫、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)正常后出院，家中血糖控制欠佳，第二次住院腎膿腫較前變大，靜滴莫西沙星3 d 未能控制病情，4 月25 日肌酐清除率35.69 ml/min，超劑量使用美羅培南聯(lián)合CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，病情逐漸得到控制，密切監(jiān)測(cè)腎功能變化，患者未出現(xiàn)腎功能加重及藥物不良反應(yīng)。

表3 患者住院期間用藥具體信息

2.4 糖尿病合并尿路感染的治療

此類(lèi)患者除了將血糖控制在目標(biāo)范圍，需要給予強(qiáng)有力的抗炎治療，對(duì)預(yù)計(jì)要發(fā)生嚴(yán)重感染的患者，要盡早使用覆蓋面廣、殺菌力強(qiáng)的抗生素[18]，必要時(shí)需要介入科醫(yī)生的參與。對(duì)非高齡的患者，藥物保守治療可以緩解癥狀，文獻(xiàn)亦有相關(guān)類(lèi)似報(bào)道[19]，但對(duì)于血糖控制欠佳，腎功能不全且尿路感染反復(fù)發(fā)作的高齡患者，需盡快給予經(jīng)皮腎穿等治療措施，以免延誤病情。

糖尿病患者易并發(fā)感染，特別是老年高齡患者，若并發(fā)腎膿腫，要盡早明確診斷及致病菌，起用敏感抗生素，給予足量、足療程治療，必要時(shí)聯(lián)合有創(chuàng)治療，可以使病情盡快得到控制，避免復(fù)發(fā)。SGLT-2 抑制劑和尿路感染之間有關(guān)聯(lián)，因此使用該類(lèi)藥物時(shí)要密切關(guān)注患者病情變化。老年高齡有尿路感染病史的患者要盡量避免使用此類(lèi)藥物。