楊 玲 安 磊 俞 芃 俞志鵬

1.北京市回民醫(yī)院腦病科，北京 100054；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053

重型急性腦卒中患者意識障礙發(fā)生率高、腦干功能損害嚴(yán)重，更易出現(xiàn)氣道梗阻、誤吸等而導(dǎo)致呼吸功能衰竭[1]。國內(nèi)外指南均推薦對呼吸功能衰竭及意識障礙的急性腦卒中患者進(jìn)行氣管插管與輔助機(jī)械通氣[1-2]。當(dāng)氣管插管患者拔管失敗或插管超過14 d，應(yīng)擇機(jī)進(jìn)行氣管切開[1]。既往調(diào)查顯示，缺血性腦卒中患者氣管切開率為1.3%[3]，機(jī)械通氣腦卒中患者氣管切開比例為10%～33%[4]。然而由于患者腦卒中性質(zhì)、年齡、既往疾病等多方面差異，致使部分患者氣管切開后氣管套管拔出困難，進(jìn)而可能影響預(yù)后。目前有關(guān)影響氣管切開后拔管困難因素的報道較少。本研究回顧性分析北京市回民醫(yī)院（我院）收治的62 例重型急性腦卒中患者發(fā)病30 d 內(nèi)氣管切開后，導(dǎo)致氣管套管拔出困難的因素，并探討與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年3 月至2018 年11 月我院腦病科重癥監(jiān)護(hù)室收治的重型急性腦卒中、發(fā)病30 d 內(nèi)氣管切開并氣管套管植入的患者62 例，其中男51 例，女11 例。以卒中發(fā)病時間為起點(diǎn)，成功拔管為結(jié)局，依據(jù)是否拔管分為拔管組與未拔管組。拔管組27 例，年齡37 ～82 歲，平均（61.0±10.4）歲；未拔管組35 例，年齡38 ～87 歲，平均（66.2±12.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦卒中依據(jù)中國急性缺血性腦卒中指南、腦出血診治指南（2014）[5-6]；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分[7]≥15 分；③發(fā)病≤7 d；④發(fā)病至氣管切開套管植入≤30 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）評分[8]≥2 分；②腫瘤卒中、血液系統(tǒng)疾病所致腦卒中；③外傷性腦卒中；④基線資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 收集資料 采用回顧性分析，收集所有患者一般資料、個人史、既往史、腦卒中類型（梗死與出血）、氣管切開時的NIHSS 評分（評價腦損傷程度）、損傷范圍（前循環(huán)、后循環(huán)或前+后循環(huán)）、損傷側(cè)別（左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)）、治療方法（藥物、介入等），以及肺炎等并發(fā)癥資料。收集氣管切開相關(guān)資料包括氣管切開術(shù)式、發(fā)病至氣管插管時間（發(fā)病-插管時間）、氣管插管至氣管切開時間（插管-氣切時間）、機(jī)械通氣時間、氣管切開至成功拔管時間（氣切-拔管時間）。

1.3.2 隨訪 采取電話詢問或門診隨訪方式，對氣管切開后3、6 和12 個月進(jìn)行隨訪，每次隨訪時間相差不超過7 d。隨訪時記錄患者的失訪、生存及死亡結(jié)果，生存者同時記錄mRS 評分，其中mRS 0 ～4 分為預(yù)后良好（0 分為完全無癥狀；1 分為雖有癥狀但無明顯功能障礙；2 分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動但無需幫助；3 分為中度殘疾，需要幫助但可獨(dú)立行走；4 分為重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助），5 ～6 分為預(yù)后不良（5 分為嚴(yán)重殘疾，臥床、二便失禁，需持續(xù)護(hù)理和照顧；6 分為死亡）[8]。共完成12 個月隨訪56 例，失訪6 例（拔管組4 例，未拔管組2 例）。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用單因素及多因素分析法對影響患者拔管的相關(guān)因素進(jìn)行分析，包括腦卒中特點(diǎn)（類型、范圍、側(cè)別）、治療方法、NIHSS 評分、各種并發(fā)癥、氣管切開相關(guān)資料等；②3、6、12 個月mRS 評分分布情況，是否拔管對3、6、12 個月預(yù)后的影響分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計量資料或等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)Md（P25，P75）表示。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用多因素Logistic回歸分析影響氣管切開拔管的因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管影響因素的單因素分析

拔管組的NIHSS 評分、機(jī)械通氣時間、急性加重的慢性心力衰竭（acute exacerbation of chronic heart failure，AECHF）比例均低于未拔管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間既往史、腦卒中類型、損傷范圍、側(cè)別、治療方法、肺炎等其他并發(fā)癥比例、氣管切開術(shù)式、發(fā)病-插管時間、插管-氣切時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者拔管影響因素的多因素分析

將成功拔管作為因變量，以單因素分析中P＜0.1 參數(shù)為自變量，經(jīng)變量篩選，應(yīng)用Logistic向前逐步回歸法進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，NIHSS 評分、機(jī)械通氣時間及AECHF 是影響拔管的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者3、6和12個月的隨訪結(jié)果

3、6、12 個月隨訪mRS 評分分布見圖1。12 個月生存39 例，其中拔管組23 例，未拔管組16 例，死亡17 例均來自未拔管組。12 個月的總體預(yù)后不良率為76.8%。拔管組3、6、12 個月的預(yù)后好于未拔管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者拔管影響因素的單因素分析

表3 兩組患者拔管影響因素的多因素分析

圖1 腦卒中后氣管切開患者3、6 和12 個月的隨訪結(jié)果

表4 腦卒中后氣管切開患者3、6和12個月的隨訪預(yù)后結(jié)果[n/n（%）]

3 討論

氣管切開救治重型急性腦卒中患者獲益已被廣泛接受[9]。多項(xiàng)研究顯示，早期氣管切開對降低鎮(zhèn)靜藥物使用率、死亡率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、住院時間及住院花費(fèi)等均有幫助[10-11]。然而，氣管套管的存在對康復(fù)過程有負(fù)面影響[12-13]，而拔管可能提高生活質(zhì)量、簡化護(hù)理管理，降低患者對家庭或住院環(huán)境的護(hù)理配置要求[14]，因此有必要在康復(fù)過程中解決拔管問題。

本研究結(jié)果顯示，62 例腦卒中后氣管切開患者，一年內(nèi)27 例成功拔管，拔管率44%，拔管中位時間43 d，好于既往的12 個月36%拔管率，74或96 d 拔管中位時間[15]；與Bosel 等[10]報道的6.6 ～7.5 個月47%的拔管率相似，低于一項(xiàng)研究的73.0%的拔管率[16]。

系統(tǒng)回顧顯示，腦卒中后氣管切開拔管預(yù)測因素尚無隨機(jī)對照研究[17]。本研究結(jié)果顯示，氣管切開時NIHSS 評分、機(jī)械通氣時間、AECHF 是患者拔管的獨(dú)立影響因素。作為衡量腦卒中嚴(yán)重程度重要評分工具的NIHSS，既反映腦卒中嚴(yán)重程度，也可提供預(yù)后信息[18]。評分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。NIHSS ≤15 分是提示能夠成功拔除氣管插管的因素[19]。DECAST 研究中也顯示，氣管切開后10 d 拔管組NIHSS 評分低于未拔管組[15]。本研究中，NIHSS評分高提示拔管困難可能與神經(jīng)功能缺損、意識障礙、自主呼吸功能及吞咽功能的嚴(yán)重程度相關(guān)，這些因素導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險更高或控制更困難，因而出現(xiàn)拔管困難。此外，嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙也削弱運(yùn)動控制與執(zhí)行簡單自發(fā)任務(wù)的能力，進(jìn)而影響拔管[13]。

相關(guān)研究顯示，機(jī)械通氣時間短利于拔除[19]。DECAST 研究提示氣管切開術(shù)后10 d 機(jī)械通氣比例拔管組低于未拔管組[15]。通氣時間延長會增加發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險。長時間機(jī)械通氣抑制下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)，氣道防御功能下降，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎危險性升高[20]；感染導(dǎo)致代謝加快，同時長時間機(jī)械通氣耗能增加，易致營養(yǎng)不良；機(jī)體分解肌肉供能，加之廢用導(dǎo)致呼吸肌萎縮；感染使呼吸負(fù)擔(dān)加重，氣道阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，易出現(xiàn)心力衰竭。并發(fā)癥反過來也導(dǎo)致通氣時間延長，Liao 等[21]研究顯示，各種并發(fā)癥是導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，AECHF 是影響拔管的因素之一，可能是由于重型急性腦卒中合并AECHF 者，心排出量減少，組織缺氧及肺淤血加重，可能導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長、感染控制困難等，從而使其成為拔管的影響因素。

本研究隨訪結(jié)果顯示，腦卒中后氣管切開患者12 個月mRS 5 ～6 分者占比76.8%，存活超過12個月者占比69.6%，略高于DECAST 研究的64.1%與60.4%[15]，而SETPOINT 研 究 顯 示6 個 月mRS 5 ～6 分者占59.0%，存活者占53.4%[10]。三項(xiàng)研究均顯示拔管組預(yù)后明顯好于未拔管組。系統(tǒng)回顧顯示需要機(jī)械通氣的腦卒中患者普遍預(yù)后比較差，死亡率在40%～80%[22]。Rabinstein 等[23]研究顯示，腦卒中后1 年預(yù)后不良發(fā)生率74%，與高齡、既往腦損傷病史及插管后神經(jīng)功能惡化相關(guān)；預(yù)后良好更多見于后循環(huán)卒中。

因本研究為單中心回顧性研究，故某些資料不完整而未納入分析，如未分層評價肺炎嚴(yán)重程度并分析其與拔管的相關(guān)性；同時入選病例數(shù)較少可能對結(jié)果產(chǎn)生一定影響，需要設(shè)計更進(jìn)一步的前瞻性大樣本量研究來證實(shí)本研究的結(jié)果。

綜上所述，腦卒中后氣管切開患者，成功拔管者功能預(yù)后好于未能拔管者。氣管切開時NIHSS 評分、機(jī)械通氣時間、AECHF 是拔管的獨(dú)立影響因素。積極處理可干預(yù)因素，如早期血管再通改善NIHSS 評分、積極控制AECHF 等并發(fā)癥以縮短機(jī)械通氣時間，可能對成功拔管、改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。