肖龍華 張 永 李洪強(qiáng) 宋 振 王津雨

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）醫(yī)務(wù)處，天津 300020

病案是患者在就醫(yī)過(guò)程中形成的有關(guān)患者檢查、檢驗(yàn)報(bào)告以及具體診療情況的書(shū)面文件，是重要的健康檔案，對(duì)于患者后續(xù)診療、健康管理等有重要的參照意義，也是社保報(bào)銷、商業(yè)保險(xiǎn)理賠、申請(qǐng)救助、辦理相關(guān)證明等必不可少的證明文件[1-4]。當(dāng)今社會(huì)由于跨區(qū)域就醫(yī)、人員流動(dòng)、生活工作節(jié)奏快等現(xiàn)實(shí)情況，群眾對(duì)于病案復(fù)印郵寄服務(wù)的需求越來(lái)越大。為更好地推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)，為廣大患者提供便利，本文就醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討，以供相關(guān)工作參考。

1 病案郵寄服務(wù)相關(guān)的基本問(wèn)題

1.1 病案復(fù)印郵寄服務(wù)的內(nèi)涵

病案復(fù)印郵寄服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)具有資質(zhì)的申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，提供病案復(fù)印并予以郵寄的服務(wù)。病案復(fù)印郵寄服務(wù)包含了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案復(fù)印服務(wù)、協(xié)調(diào)第三方郵寄服務(wù)公司并協(xié)助整理郵寄信息及材料的服務(wù)以及第三方郵寄服務(wù)機(jī)構(gòu)的郵寄服務(wù)。

1.2 病案復(fù)印郵寄服務(wù)的服務(wù)對(duì)象

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》，可以申請(qǐng)復(fù)印患者病案的人員和機(jī)構(gòu)有如下三類：本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案復(fù)印郵寄服務(wù)的對(duì)象也應(yīng)當(dāng)包含以上三類。此外，公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要也可以查閱、復(fù)印或者復(fù)制病案資料，因此理論上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案復(fù)印郵寄服務(wù)的對(duì)象還可以涵蓋公安與司法機(jī)關(guān)等。實(shí)際工作中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)病案復(fù)印郵寄服務(wù)的病案復(fù)印郵寄服務(wù)的需求往往被忽略，當(dāng)前已開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)其服務(wù)對(duì)象普遍未包含保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

1.3 病案復(fù)印郵寄服務(wù)的特點(diǎn)

1.3.1 非商品服務(wù) 病案本身及其復(fù)印件均非商品，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言其所提供的病案復(fù)印服務(wù)、協(xié)調(diào)第三方郵寄服務(wù)公司并協(xié)助整理郵寄信息及材料的服務(wù)均非商品服務(wù)，同時(shí)第三方郵寄服務(wù)公司所提供的郵寄服務(wù)亦非商品服務(wù)。

1.3.2 涉及患者隱私 病案是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程中形成的醫(yī)學(xué)文件材料，其中一般包含有患者檢查、檢驗(yàn)報(bào)告、疾病診斷、治療方案、治療經(jīng)過(guò)及預(yù)后情況等有關(guān)患者健康狀況的重要資料，屬于患者重大個(gè)人隱私。

1.3.3 病案可復(fù)印時(shí)間滯后 由于病案需要匯集齊所有的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，而部分檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，且住院病案按規(guī)定還需要院科兩級(jí)的質(zhì)控審核，因此一份合格病案的生成時(shí)間即病案可復(fù)印時(shí)間要滯后于患者的出院時(shí)間。

1.3.4 費(fèi)用核算滯后 首先是病案復(fù)印費(fèi)用的確定有一定的滯后。病案復(fù)印費(fèi)用一般按實(shí)際復(fù)印的頁(yè)數(shù)計(jì)算，而這需要根據(jù)申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)擬復(fù)印的內(nèi)容范圍而定，需待復(fù)印完成后才能準(zhǔn)確核算。其次，快遞費(fèi)用的確定有一定的滯后性。快遞費(fèi)用以寄出時(shí)為快遞公司核算為準(zhǔn)，要考慮運(yùn)輸距離、重量、是否保價(jià)及保價(jià)額等因素確定。因此，病案復(fù)印郵寄服務(wù)的費(fèi)用核算時(shí)間要滯后于申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的時(shí)間。

1.3.5 一定的時(shí)效性 病案復(fù)印件的用途主要有以下幾類：一是為后續(xù)診療提供重要參照或依據(jù)；二是社保報(bào)銷或商業(yè)保險(xiǎn)理賠；三是辦理相關(guān)事項(xiàng)必要的證明材料，如辦理傷殘鑒定、申請(qǐng)大病救助等。以上用途都有一定的時(shí)效性，如后續(xù)診療用途會(huì)影響患者診療方案的制定及救治的及時(shí)性；對(duì)于社保、商保可能涉及年度最高報(bào)銷限額的限制，不同時(shí)段處理可能造成較大的差異；對(duì)于證明類用途，不能及時(shí)提交可能會(huì)影響到患方某些權(quán)益起始享受時(shí)間。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病歷郵寄服務(wù)在能否按約定時(shí)限完成相關(guān)工作方面要承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)的必要性及現(xiàn)實(shí)意義

由于病案如前所述具有的多方面重要用途，因此患方病案復(fù)印需求較大，而病案生成又具有一定的滯后性，加上當(dāng)今社會(huì)由于跨區(qū)域就醫(yī)、人員流動(dòng)性大、生活工作節(jié)奏快等現(xiàn)實(shí)情況，患方回院復(fù)印病案需要耗費(fèi)相當(dāng)?shù)臅r(shí)間及交通成本且多有不便[5]，迫切需要所就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供病案復(fù)印郵寄服務(wù)；對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱、復(fù)印病案以進(jìn)行核保理賠的成本也非常高，亦迫切需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供相關(guān)服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病案復(fù)印郵寄服務(wù)可減輕患方特別是外地患者及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身而言也可改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案工作人員忙閑無(wú)序的工作狀況、減少院內(nèi)人員流動(dòng)及停車(chē)位等資源的占用，改善醫(yī)院環(huán)境與秩序；因此開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)具有很好的社會(huì)效益[6-11]。此外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身提升服務(wù)質(zhì)量與水平以及國(guó)家改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策的要求[12]。

2 病案復(fù)印郵寄服務(wù)關(guān)鍵問(wèn)題探討

2.1 病案復(fù)印郵寄服務(wù)各主體間的關(guān)系

病案復(fù)印郵寄服務(wù)中涉及到的主體有申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及郵寄服務(wù)公司。申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間是委托與被委托的關(guān)系，申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)病案進(jìn)行復(fù)印并對(duì)所復(fù)印病案予以協(xié)助郵寄至指定人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與郵寄服務(wù)公司間是直接的委托關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的委托而委托至郵寄公司提供郵寄服務(wù)并直接向郵寄公司付費(fèi)。申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)與郵寄服務(wù)公司之間一般而言是間接的委托關(guān)系，申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托至郵寄服務(wù)公司提供郵寄服務(wù)，而申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)是郵寄服務(wù)的最終付費(fèi)者；但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與郵寄公司間根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模整體簽訂服務(wù)合同的情況下，申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)與郵寄公司間并不存在直接或間接的委托服務(wù)關(guān)系。

2.2 病案復(fù)印郵寄服務(wù)費(fèi)

病案復(fù)印郵寄服務(wù)中病案復(fù)印的部分，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》中明確規(guī)定了可收取相應(yīng)的工本費(fèi)，且各地都有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)制；第三方郵寄服務(wù)費(fèi)屬于市場(chǎng)自主定價(jià)，各服務(wù)機(jī)構(gòu)自主設(shè)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)第三方郵寄服務(wù)公司并協(xié)助整理郵寄信息及材料的服務(wù)，理論上是可以收取一定的服務(wù)費(fèi)用的，具體收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)各地有不同的規(guī)定，有些地區(qū)已明確由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，可視本地區(qū)具體情況靈活解決。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案郵寄服務(wù)中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

從服務(wù)的流程看，病案郵寄服務(wù)中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可分為病案郵寄前可能的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與病案開(kāi)始郵寄后相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。病案開(kāi)始郵寄前的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)，病案郵寄后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)主要由郵寄公司承擔(dān)。從內(nèi)容上來(lái)看，主要涉及費(fèi)用結(jié)算及退費(fèi)安全風(fēng)險(xiǎn)、申請(qǐng)審核風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)印差錯(cuò)、患者隱私泄露、郵件丟失、超時(shí)限完成服務(wù)等[13-15]。

2.4 爭(zhēng)議解決

病案復(fù)印郵寄服務(wù)中各主體間產(chǎn)生的爭(zhēng)議，因其并不涉及診療相關(guān)問(wèn)題，因此并不屬于醫(yī)療糾紛的范疇。病案復(fù)印郵寄服務(wù)屬于服務(wù)類消費(fèi)的范疇，相關(guān)爭(zhēng)議解決適用于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》相關(guān)規(guī)制，但鑒于病案復(fù)印件的非商品屬性及郵寄服務(wù)的特點(diǎn)，復(fù)印病案質(zhì)量問(wèn)題的爭(zhēng)議并不能適用商品質(zhì)量問(wèn)題的爭(zhēng)議解決規(guī)制。

3 病案復(fù)印郵寄服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及需注意的問(wèn)題

3.1 申請(qǐng)

病案復(fù)印郵寄服務(wù)是一項(xiàng)依申請(qǐng)的服務(wù)，申請(qǐng)方式可以分兩類：一是線下現(xiàn)場(chǎng)的紙質(zhì)申請(qǐng)，二是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)途徑的線上申請(qǐng)。線下申請(qǐng)方式具有投入低的優(yōu)勢(shì)，但在字跡識(shí)別的準(zhǔn)確性、信息轉(zhuǎn)錄及費(fèi)用結(jié)算便捷性與安全等方面存在明顯不足；而線上申請(qǐng)方式在信息傳遞的準(zhǔn)確性、信息轉(zhuǎn)錄及費(fèi)用結(jié)算的便捷性方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但缺點(diǎn)是需用額外投入相關(guān)服務(wù)模塊的開(kāi)發(fā)或購(gòu)買(mǎi)的費(fèi)用。申請(qǐng)表格設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)盡量簡(jiǎn)潔，但應(yīng)當(dāng)至少包含必要的復(fù)合范圍及內(nèi)容信息，郵寄信息，必要的告知說(shuō)明如提交資質(zhì)材料、受理至寄出的時(shí)限等。復(fù)印申請(qǐng)信息可盡量多地采用可選模塊化選定的形式以減少差錯(cuò)并便于統(tǒng)計(jì)。

3.2 審核

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于申請(qǐng)的審核主要有三方面的內(nèi)容：一是申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)及所提供的材料是否合法有效；二是申請(qǐng)信息如病案識(shí)別信息、復(fù)印內(nèi)容、份數(shù)、郵寄地址等必要信息的填寫(xiě)是否清晰、準(zhǔn)確、全面；三是費(fèi)用相關(guān)信息。資質(zhì)信息的審核應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》中有關(guān)病案復(fù)印申請(qǐng)資質(zhì)審核的規(guī)制，申請(qǐng)信息根據(jù)開(kāi)展工作實(shí)際需求進(jìn)行。對(duì)于申請(qǐng)材料或信息不全或不清而無(wú)法及時(shí)提供病案郵寄服務(wù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向申請(qǐng)人或申請(qǐng)機(jī)構(gòu)告知說(shuō)明。

3.3 收費(fèi)結(jié)算

鑒于病案復(fù)印郵寄服務(wù)的基本特點(diǎn)及病案復(fù)印費(fèi)與郵費(fèi)的核算具有滯后性，病案復(fù)印郵寄服務(wù)需采用預(yù)付制。對(duì)于整體費(fèi)用的核算理論上來(lái)看應(yīng)當(dāng)是根據(jù)實(shí)際復(fù)印病案頁(yè)數(shù)確定的病案復(fù)印費(fèi)、實(shí)際支付的郵寄費(fèi)與固定標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)費(fèi)之和，這種計(jì)費(fèi)方式下每一個(gè)病案復(fù)印郵寄服務(wù)的整體費(fèi)用都需要具體計(jì)算，而且還涉及到預(yù)付款結(jié)余退費(fèi)的問(wèn)題。單份病案復(fù)印郵寄費(fèi)用的具體核算及預(yù)付款結(jié)余退費(fèi)，且找零退費(fèi)不但耗時(shí)還存在準(zhǔn)確性及安全性的問(wèn)題，整體效率不高。在實(shí)際工作中可考慮采用打包收費(fèi)的方式，如整體的病案復(fù)印郵寄費(fèi)用不再按復(fù)印頁(yè)數(shù)具體計(jì)算，也不用考慮實(shí)際所需支付郵寄費(fèi)用，而采用按份打包收費(fèi)，可根據(jù)實(shí)際工作中每份病案復(fù)印頁(yè)數(shù)的平均值、所服務(wù)群體的平均郵寄費(fèi)用并考慮相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用來(lái)確定每份病案打包收取的費(fèi)用。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況認(rèn)真研究制定規(guī)范的管理制度及工作流程，在具體工作中要注意做好必要信息如相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的告知及必要的免責(zé)聲明，重要信息或單據(jù)的記錄與留存等。同時(shí)做好病歷復(fù)印郵寄服務(wù)相關(guān)工作流程的設(shè)計(jì)，注重從制度流程層面設(shè)定規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，要做好對(duì)重點(diǎn)信息、材料的審核。具體的業(yè)務(wù)流程因線下、線上以及線上的不同依托平臺(tái)而有所不同，一般而言應(yīng)包含圖1 所示各環(huán)節(jié)。

圖1 病歷復(fù)印郵寄服務(wù)工作流程簡(jiǎn)圖

4 意見(jiàn)建議

4.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快提供病案復(fù)印郵寄服務(wù)

病案復(fù)印郵寄服務(wù)有很大的現(xiàn)實(shí)需求，能夠有效地減輕群眾的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身也能從中受益，具有很好的社會(huì)效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)是滿足群眾升級(jí)了的服務(wù)需求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的必然要求，尚未開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡快開(kāi)展此項(xiàng)服務(wù)。

4.2 積極拓展病案復(fù)印郵寄服務(wù)的內(nèi)涵

為給群眾提供更優(yōu)質(zhì)、更便捷的服務(wù)，可積極拓展病案復(fù)印郵寄服務(wù)的內(nèi)涵。一是拓展服務(wù)內(nèi)容，如可將服務(wù)內(nèi)容拓展至郵寄化驗(yàn)單、診斷證明、以及診療方案等，也可考慮拓展服務(wù)類型以滿足個(gè)性化需求，如提供加急服務(wù)等。二是拓寬服務(wù)對(duì)象，可以探索開(kāi)展面向公檢法及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的病案復(fù)印郵寄及相關(guān)信息的查證核實(shí)服務(wù)，開(kāi)展此項(xiàng)服務(wù)也是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性及社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的必然要求，但具體的工作機(jī)制等關(guān)鍵問(wèn)題尚需進(jìn)一步探索明確，如可探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各地政務(wù)系統(tǒng)的聯(lián)系協(xié)作機(jī)制。

4.3 注重病案復(fù)印郵寄服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管控

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展病案復(fù)印郵寄服務(wù)時(shí)，要結(jié)合各自實(shí)際情況，圍繞申請(qǐng)資質(zhì)審核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)做好相關(guān)工作制度及流程的設(shè)計(jì)，注重從制度和流程層面規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，特別是患者隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 加強(qiáng)對(duì)病案復(fù)印郵寄服務(wù)工作的宣傳

病案復(fù)印郵寄服務(wù)工作有很大的需求，但這是一項(xiàng)新的服務(wù)，很多患者及家屬并不了解。開(kāi)展此項(xiàng)服務(wù)的機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)此項(xiàng)工作的宣傳力度，如通過(guò)微信、微博宣傳，以便讓更多有需求的患者及家屬了解并享受到此服務(wù)。