何 昕 于 媛 劉 燕

1.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021；2.國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，北京 100021

肺癌是常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率位居首位[1-2]。肺癌的主要治療方式是手術(shù)治療?；颊邔嵤┓稳~切除術(shù)后，減少了呼吸肌容量和肺血流量，造成肺功能損傷、肺部肌力下降、呼吸乏力、呼吸道清除分泌物機(jī)制受損等，進(jìn)而降低乃至加重患者焦慮、抑郁情緒[3]。快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)ST）理念是多學(xué)科聯(lián)合治療康復(fù)理念，可減低患者術(shù)后并發(fā)癥、減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低平均住院日。其在腫瘤患者圍術(shù)期康復(fù)應(yīng)用效果中尤為顯著。同時研究證明，快速康復(fù)外科結(jié)合有效的心理干預(yù)，能讓患者更加有安全感和自信心[4]。有研究顯示[5]， 肺癌患者多集中在老年群體。肺癌患者平均年齡，男性為66 歲，女性為65 歲[6]。然而，最新的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全球女性肺癌的發(fā)病率正逐年升高，尤其是年輕女性[7]。并且近年來肺癌年輕女性患者的5 年生存率已延長至 38.21%～55.47%[8]。但也有國外報道，有高達(dá)35.1%～59.4%[9]的癌癥患者受到心理困擾。癌癥患者的心理困擾問題嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前，對肺癌快速康復(fù)研究多采用量性研究，缺乏相關(guān)質(zhì)性研究，尤其缺乏對年輕女性肺癌患者的關(guān)注。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法，對年輕女性肺癌患者出院時的真實心理體驗進(jìn)行訪談，為制訂針對性心理干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，于2020 年5—9 月選取中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科年輕女性肺癌患者進(jìn)行訪談，訪談時間為出院前一日。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理診斷確診為肺癌患者，且知曉病情；性別為女性；年齡18 ～40 歲；具有正常溝通和表達(dá)能力；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在較嚴(yán)重的精神疾病或合并嚴(yán)重危機(jī)生命的其他疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，樣本量以不再出現(xiàn)新的主題為飽和，最終確定研究對象15 例（P1 ～P15），研究對象一般情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用半結(jié)構(gòu)式的深入訪談收集問卷資料，該訪談問卷信度內(nèi)部一致性采用Cronbach's α 系數(shù)評價，均＞0.70。問卷回收率100%。并征得患者同意對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)心理專家根據(jù)目的初步制定了訪談內(nèi)容。在訪談兩位出院半年后復(fù)查的患者基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的改進(jìn)，最終確定訪談提綱。包括：①您對于出院的消息內(nèi)心有何感受？②生病后有哪些困擾？需要在哪些方面得到幫助？期望誰來幫助？③您有孩子嗎？平時是否有人幫忙照顧？④您是否有生育的計劃？會有顧慮嗎？都有哪些方面的顧慮？⑤出院回家后您最擔(dān)心什么？希望誰來幫忙解決？⑥您出院后是否有工作計劃？是否能夠勝任此工作？會有擔(dān)憂嗎？擔(dān)憂哪些事情?

1.2.2 資料分析方法 采用現(xiàn)象學(xué)中Colaizzi 7 步分析法：①認(rèn)真閱讀并確認(rèn)訪談記錄；②提取出對主題有意義的要素；③將反復(fù)出現(xiàn)的要素進(jìn)行編碼；④將編碼后的要素進(jìn)行主題提煉；⑤尋找重要意義的相似觀點，形成主題、主題群概念；⑥寫出詳細(xì)、全面的描述；⑦將結(jié)果返回受訪者處求證。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 研究者由兩名臨床工作20 年以上的女性護(hù)士擔(dān)任，在訪談前系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了質(zhì)性研究方法，接受了專業(yè)的訪談技巧培訓(xùn)。訪談現(xiàn)場私密、安靜、整潔、舒適。研究者對研究對象介紹了研究目的、方法、主要內(nèi)容、訪談時間等，承諾此次訪談內(nèi)容保密，并簽署知情同意書。研究對象姓名以編碼代替。訪談前研究者通過閱讀病歷記錄患者一般資料。訪談結(jié)束后，研究者會對訪談內(nèi)容作總結(jié)和提煉，讓研究對象對研究者記錄的內(nèi)容進(jìn)行糾正和補充。研究者保持中立、客觀的態(tài)度，不對研究對象進(jìn)行任何評判，保證訪談的公正性。每場訪談時間為30 ～ 45 min。訪談資料在結(jié)束后24 h 內(nèi)將筆記和錄音轉(zhuǎn)化為電子文字記錄，確認(rèn)無誤后存檔。

表1 受訪者一般資料（n=15）

2 結(jié)果

通過對訪談記錄內(nèi)容的分析，共提煉出一級主題3 個，二級主題9 個，見表2。

表2 年輕女性肺癌患者出院心理體驗主題匯總

2.1 正向心理體驗

2.1.1 喜悅 患者（12 例）對于出院的心情描述多為“這么快就出院了，高興！” “終于回家了，很開心！”，“現(xiàn)在醫(yī)學(xué)真的發(fā)展好快，術(shù)后兩天就能出院了?！?“回家可以看見我的寶貝兒子了。” “術(shù)后恢復(fù)的比我想象的要快很多。”，可見在肺癌快速康復(fù)治療下患者對于術(shù)后康復(fù)的心理體驗是正向的。P3：“住院期間和病友成為了朋友?！盤8：“手術(shù)前我特別害怕，沒想到康復(fù)的這么快。”

2.1.2 信任 患者（9 例）對于出院心情描述多為“感謝你們的細(xì)心照顧！” “你們管理很嚴(yán)格，住院很安心。” ，P1：“現(xiàn)在手術(shù)不讓探視了，好在你們總來問我的需求。” P2：“住院期間沒有家屬陪護(hù)，當(dāng)時我特別恐懼，術(shù)后發(fā)現(xiàn)你們一直都在我身邊，我就放心了?！?/p>

2.2 負(fù)向心理體驗

2.2.1 恐懼與焦慮 多數(shù)患者在治療期間表示對醫(yī)生及護(hù)士的信任，但對快速康復(fù)出院后居家康復(fù)表示擔(dān)心和焦慮，對病情發(fā)展的不確定性表示恐懼。P6：“手術(shù)之后真擔(dān)心還得化療，我需要自費住院，家里負(fù)擔(dān)很重。” P7：“我家在外地，當(dāng)?shù)貜?fù)查可靠嗎？” P10：“我孩子還小呢，我不會很快就復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移吧?！盤14：“出院后如果再有問題我要怎么辦？”P15：“我能生小孩嗎？會影響孩子健康和哺乳嗎？”

2.2.2 茫然與無助 患者對于肺癌的居家康復(fù)、疾病進(jìn)展、相關(guān)檢查等知曉不足，因此會對未來日常生活、職業(yè)發(fā)展、育兒等問題表現(xiàn)出茫然、無助。P1：“我回家后怎么才知道我恢復(fù)的是不是好的？”P4：“我不知道我回家會發(fā)生什么問題，也不知道現(xiàn)在需要問什么?！盤5：“我回家是不是不能運動？還能陪孩子去游樂場嗎？”P9：“我不知道接下來都需要做什么，我不是很明確?！盤11：“我想要二胎，是會遺傳給孩子嗎，我應(yīng)該問誰？”

2.2.3 悲傷與壓抑 患者無法面對自己身患癌癥，更無法面對父母、親朋，癌癥給患者帶來了巨大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，尤其年輕女性患者，更易出現(xiàn)悲傷、壓抑的心理情緒。P5：“我要是死了，我孩子怎么辦？她還那么小?！盤8：“我珍惜我打拼下來的幸福生活，我們一家三口的好日子我很舍不得。”P12：“不能告訴父母，我怕他們接受不了?！盤14：“我生病了除了老公知道，誰都沒告訴，又不是什么高興的事。”

2.2.4 自責(zé) 患者對于生病后不能照顧家人、孩子、老人而自責(zé)，感覺自己牽絆了家人。P6：“我生病后孩子成績直線下降，班主任給我打了好多電話?！盤7：“我生病后我母親也病了，都因為我?！盤9：“我住院后就沒人管他們爺倆吃喝了，主要是委屈了孩子?！?/p>

2.3 期望與需求

2.3.1 專業(yè)的健康指導(dǎo)，P4：“術(shù)后傷口多久可以不疼？如果一直疼是正常的嗎？”P7：“我長期有運動的習(xí)慣，還能恢復(fù)以往的運動嗎？一般的健身教練都不清楚，我需要專業(yè)人士幫我解答?！盤15：“我需要專業(yè)指導(dǎo)我肺癌康復(fù)到什么程度可以懷孕，懷孕需要注意什么？孩子會得肺癌嗎？如何能避免孩子得癌癥？”

2.3.2 便捷的技術(shù)支持，P2：“疫情期間傷口換藥是個問題，不知道當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)給不給換藥?！盤8：“住院期間有護(hù)士給拍背咳痰，回家我怕家人不會拍。”P11：住院期間醫(yī)生不讓吃太油膩的，我回家不知道吃什么樣的算合適？”

2.3.3 同質(zhì)的醫(yī)療、康復(fù)資源，P3：“老家醫(yī)院醫(yī)療條件和水平受限，來這里看病太不容易了?！盤7：“我要是回老家了，身體哪里不舒服當(dāng)?shù)囟贾尾涣恕！盤9：“你們醫(yī)院能遠(yuǎn)程會診嗎？如果需要治療可以請你們的專家遠(yuǎn)程看病嗎？”P13：“你們會去我老家那做手術(shù)嗎？也好讓老家醫(yī)生學(xué)習(xí)?！?/p>

3 討論

3.1 幫助患者及家屬樹立新的康復(fù)理念

目前國內(nèi)外將微創(chuàng)技術(shù)與快速康復(fù)外科相結(jié)合，患者術(shù)后止痛效果好，可早期下床運動、進(jìn)食，加速了患者康復(fù)，縮短住院時間，降低了住院費用等，對年輕女性患者的康復(fù)產(chǎn)生了積極的作用。因此要樹立患者新的健康理念，幫助患者從心理接受快速康復(fù)外科，提高患者治療過程的依從性。

3.2 患者的負(fù)性心理體驗對臨床工作的啟示

3.2.1 通過系統(tǒng)家庭治療干預(yù)癌癥患者的恐懼心理癌癥患者恐懼心理多表現(xiàn)在對于疾病復(fù)發(fā)及死亡的恐懼[10]。研究顯示，癌癥患者心理的恐懼程度并不會隨著時間推移而有所降低[11]?；颊唛L期處于恐懼狀態(tài)會降低其機(jī)體免疫力、生活質(zhì)量及社會功能，增加醫(yī)療資源費用[12]。緩解癌癥復(fù)發(fā)的恐懼和焦慮的前提是改善患者對于疾病的不確定感。癌癥患者對于疾病的認(rèn)知缺乏和不確定感會導(dǎo)致患者感到不安、恐懼[13]。并且癌癥患者家屬的不良情緒會影響癌癥患者?；谝陨现饕l(fā)年輕女性肺癌患者恐懼與焦慮的主要因素，建議醫(yī)院要對患者進(jìn)行系統(tǒng)化家庭治療。通過訪談和行為作業(yè)等方式影響家庭認(rèn)知和溝通，改善家庭、社會關(guān)系。陳發(fā)展等[13]也支持這一觀點。Thimo 等[14]通過總結(jié)歸納了系統(tǒng)家庭治療的具體干預(yù)措施，值得本研究去嘗試。

3.2.2 開展多學(xué)科聯(lián)合康復(fù)治療 年輕女性肺癌患者缺乏生育信息支持，缺乏生育健康知識信息的來源[15]。有研究表明[16]，癌癥患者治療后，分娩出現(xiàn)并發(fā)癥的概率會顯著提高，增加了患者對于生育的憂慮。因此，作為醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對年輕有生育需求的女性癌癥患者定期開展相關(guān)健康教育或咨詢平臺。改善年輕女性癌癥患者對于生育知識缺乏的現(xiàn)狀，緩解其對子女健康及自身病情變化的擔(dān)憂。

3.2.3 整合社會資源，提供人道主義幫助 年輕女性肺癌患者多承擔(dān)著妻子、母親的責(zé)任，如有子女，尚且年幼，需要照顧。而患者本人要面對確診為癌癥這一應(yīng)激事件，同時還要經(jīng)歷手術(shù)等治療所造成的自身形象的改變，以及治療等相關(guān)的并發(fā)癥[17]。因此，年輕女性患者在面對生活、社會壓力時更易表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒[18]。醫(yī)務(wù)人員是患者重要的社會支持來源，應(yīng)關(guān)注患者的需求和渴望， 通過合適的方式與途徑提供并滿足其合理需求，幫助患者完成角色的轉(zhuǎn)變，平衡自身狀態(tài)與社會能力。幫助患者尋求社會、經(jīng)濟(jì)支持，鼓勵其向親友傾訴，尋找可靠的援助渠道，如癌癥基金會等。以患者服務(wù)中心、志愿者的形式定期給予患者心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者應(yīng)對壓力的能力。

3.3 居家康復(fù)的需求及延續(xù)護(hù)理的展望

3.3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”模式的應(yīng)用 互聯(lián)網(wǎng)時代的信息化、便捷化的延續(xù)護(hù)理更被當(dāng)前社會所需要。利用信息技術(shù)構(gòu)建隨訪平臺，開發(fā)符合肺癌患者特點的APP，配備適用于不同年齡、性別需求的個性化板塊，基于互聯(lián)網(wǎng)、多媒體的遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程復(fù)查、遠(yuǎn)程手術(shù)，以線上的方式實現(xiàn)治療的連貫性、同質(zhì)化。建立患者云檔案，動態(tài)監(jiān)測患者居家康復(fù)狀況，制定個體化康復(fù)計劃及后續(xù)治療方案。

3.3.2 “醫(yī)聯(lián)體”模式的構(gòu)建 肺癌患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后易造成肺功能損傷，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如肺部感染、肺不張等。出院后居家康復(fù)難度較大，對專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的需求較多。構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，以線下的方式實現(xiàn)治療的連貫性、同質(zhì)化，實現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)有序銜接的服務(wù)體系。充分發(fā)揮三甲醫(yī)院的學(xué)術(shù)、技術(shù)指導(dǎo)作用及各地方醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的便捷優(yōu)勢，實現(xiàn)對患者康復(fù)期的支持作用。另外，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)可以將癌癥的中西醫(yī)結(jié)合納入考慮范疇，拓寬患者治療、康復(fù)渠道，開展多中心、跨地域聯(lián)合治療。

3.3.3 精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的廣泛應(yīng)用 快速康復(fù)外科理念在多個學(xué)科和領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用。作為精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的代表，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)使快速康復(fù)達(dá)到了一個新的高度。達(dá)芬奇機(jī)器人在肺癌根治手術(shù)中，可有效降低患者術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥，縮短了住院時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與預(yù)康復(fù)相結(jié)合，提高患者術(shù)后肺功能，從而減少患者肺部并發(fā)癥及疲乏感，提升患者生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究以年輕女性肺癌患者自我報告的感受及需求為關(guān)注點，探討了年輕女性肺癌患者快速康復(fù)外科治療出院時的心理感受及需求。提示未來在優(yōu)化快速康復(fù)指導(dǎo)及提高患者出院準(zhǔn)備度的臨床干預(yù)時，應(yīng)以此為依據(jù)，注重針對患者自身特點制訂個體化、多樣化的干預(yù)措施，完善康復(fù)期健康宣教，同時應(yīng)針對年輕女性肺癌患者需求開展個體化的延續(xù)護(hù)理模式，通過結(jié)合社會優(yōu)等資源等措施積極探索和幫助患者更好完成角色的轉(zhuǎn)變，以及積極面對生活及社會壓力，通過現(xiàn)代化科技實現(xiàn)快速康復(fù)治療下的人文化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。