劉乃剛 劉 暢 李 輝 史榕荇 李石良

中日友好醫(yī)院針灸科，北京 100029

鼻炎是臨床的常見病和多發(fā)病，患者會出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀，嚴重影響患者的生活、學習、工作和社交，患者還可能出現(xiàn)非鼻部癥狀，如頭痛、頭暈、記憶力減退、注意力不集中等，甚至有可能誘發(fā)哮喘[1-2]。慢性鼻炎還會引起較為嚴重的心理問題，影響患者身心健康[3]。流行病學研究顯示[4]，我國慢性鼻炎的患病人數(shù)已超過3 億。另有一項大型的流行病學研究發(fā)現(xiàn)，變應性鼻炎的患病率已達17.6%[5]。從目前臨床來看，大多數(shù)鼻炎患者需長期服藥，給患者造成了極大的困擾和負擔，同時長期服藥尤其是激素類藥物，會給患者帶來諸多副作用，鼻炎問題已經(jīng)成為我國當前社會的一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，從調(diào)整自主神經(jīng)功能平衡入手，對各類鼻炎均有一定的治療和緩解作用。本文在汲取前人經(jīng)驗的基礎上，將針刀治療與蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)進行了整合，提出了較為完整的治療鼻炎的治療方案，在前期的臨床應用中取得了良好的療效，值得臨床推廣。

1 鼻腔自主神經(jīng)的來源

鼻腔的自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維。交感神經(jīng)纖維主要起自脊髓第1 ～2胸節(jié)段（T1～T2）中間外側(cè)核，由此發(fā)出的節(jié)前纖維到達胸交感神經(jīng)節(jié)后，神經(jīng)纖維在此處不換元，而是在交感干內(nèi)上行，至頸上神經(jīng)節(jié)后換元，發(fā)出節(jié)后纖維經(jīng)頸內(nèi)動脈叢、巖深神經(jīng)、翼管神經(jīng)，通過蝶腭神經(jīng)節(jié)后，再經(jīng)蝶腭神經(jīng)分布至鼻腔黏膜。副交感神經(jīng)纖維起自腦橋上的上泌涎核和淚核，其節(jié)

前纖維離開腦橋后，隨面神經(jīng)到達膝神經(jīng)節(jié)，再經(jīng)巖大神經(jīng)、翼管神經(jīng)，到達蝶腭神經(jīng)節(jié)。在此處交換神經(jīng)元，一部分節(jié)后纖維隨蝶腭神經(jīng)分布至鼻腔黏膜。另一部分節(jié)后纖維經(jīng)三叉神經(jīng)第2 支的顴神經(jīng)之顴顳支和淚腺神經(jīng)到達淚腺，支配淚腺分泌（圖1）。

圖1 鼻腔自主神經(jīng)行程示意圖

2 鼻腔自主神經(jīng)功能失衡是鼻炎發(fā)病的重要病理機制

鼻黏膜含有大量腺體和豐富的血管床，鼻腔自主神經(jīng)通過豐富的終末支神經(jīng)纖維支配腺體的分泌和血管的舒縮，通過神經(jīng)—血管、神經(jīng)—內(nèi)分泌等活動，調(diào)整鼻腔的功能狀態(tài)以適應內(nèi)外環(huán)境的變化。在正常情況下，鼻腔自主神經(jīng)功能處于動態(tài)的變化之中，通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間興奮性的變化，調(diào)節(jié)鼻黏膜血竇血流量和腺體的分泌，維持鼻黏膜的正常生理功能。一旦外界刺激超過鼻腔自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的范圍，即可引起鼻腔黏膜腺體、血管的功能失調(diào)，從而引發(fā)各種鼻炎癥狀[6-9]。一般來說，副交感神經(jīng)興奮引起鼻黏膜腺體分泌增加，血管擴張，黏膜充血；交感神經(jīng)興奮引起鼻黏膜腺體分泌減少，血管收縮，黏膜腫脹減輕。并且在鼻腔，副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維數(shù)量明顯多于交感纖維的節(jié)后纖維，故而鼻黏膜常處于副交感神經(jīng)優(yōu)勢狀態(tài)[10]。

世界衛(wèi)生組織變應性鼻炎及其對哮喘的影響工作組以及英國過敏與臨床免疫學會最新版的指南中[11]，將所有的鼻炎劃分成變應性鼻炎和非變應性鼻炎兩大類。其中，變應性鼻炎被分為間歇性變應性鼻炎和持續(xù)性變應性鼻炎兩類。非變應性鼻炎則分為感染性鼻炎、嗜酸性粒細胞性鼻炎、血管運動性鼻炎、藥物性鼻炎、激素性鼻炎、食物誘發(fā)性鼻炎、萎縮性鼻炎、結(jié)構(gòu)異常性鼻炎、特發(fā)性鼻炎等不同類型。大量研究證實[6-9]，在變應性鼻炎、血管運動性鼻炎等患者，鼻腔自主神經(jīng)功能紊亂與疾病的發(fā)生、發(fā)展及與預后有密切的關(guān)系，表現(xiàn)為鼻腔交感神經(jīng)的興奮性降低，副交感神經(jīng)的興奮度增加。自主神經(jīng)的功能失衡是鼻炎發(fā)病的重要病理機制。對于其他類型的鼻炎患者，如食物誘發(fā)性鼻炎、特發(fā)性鼻炎、萎縮性鼻炎、結(jié)構(gòu)異常性鼻炎等，其臨床癥狀的產(chǎn)生最終與鼻腔自主神經(jīng)功能的失衡也存在一定的因果關(guān)系。因此將糾正鼻腔自主神經(jīng)的失衡作為鼻炎治療的靶點，是各類鼻炎治療的新思路[12]。

3 針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)調(diào)節(jié)鼻腔自主神經(jīng)功能失衡

針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)以鼻腔自主神經(jīng)的功能和解剖通路為基礎，通過對鼻腔自主神經(jīng)通路上關(guān)鍵部位的刺激，可調(diào)整鼻腔自主神經(jīng)的功能狀態(tài)，恢復鼻腔自主神經(jīng)的功能平衡，達到減輕或消除鼻炎癥狀的作用。

針刀療法是我國具有自主知識產(chǎn)權(quán)的、獨具特色的中醫(yī)微創(chuàng)治療方法，是中醫(yī)針灸學的創(chuàng)新與發(fā)展，針刀治療鼻炎的技術(shù)最早由針刀療法創(chuàng)始人朱漢章教授提出[13]。蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)由北京同仁醫(yī)院李新吾教授首先提出[14]。筆者在汲取前輩的治療經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合鼻腔自主神經(jīng)功能和解剖通路，將兩種技術(shù)進行整合，并對操作方法進行了進一步的梳理和完善。

如前所述，從鼻腔自主神經(jīng)的來源我們可以看出，其節(jié)前神經(jīng)元分別位于腦橋的上泌涎核（臨近頸枕部）和脊髓T1～T2節(jié)段（頸胸交界處），在頸枕段（主要選點為：枕外隆突、C2棘突及兩側(cè)、雙側(cè)風池穴）和頸胸交界處（主要選點為：大椎穴、雙側(cè)定喘穴及雙側(cè)肺俞穴）進行針刀松解治療（主要選點為：枕外隆突、C2棘突及兩側(cè)、雙側(cè)風池穴；大椎穴、雙側(cè)定喘穴及雙側(cè)肺俞穴），可調(diào)節(jié)鼻腔自主神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元的功能；蝶腭神經(jīng)節(jié)是鼻腔副交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元所在位置，同時鼻腔交感神經(jīng)節(jié)后纖維在此通過不換元，刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)可進一步調(diào)節(jié)鼻腔交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的功能[14]，尤其是副交感神經(jīng)功能。由于蝶腭神經(jīng)節(jié)位于面部深層，且此處神經(jīng)血管密布，因此，多采用毫針刺激。鼻腔周圍印堂穴、迎香穴針刀松解可刺激鼻腔自主神經(jīng)末梢。

通過對鼻腔自主神經(jīng)通路上3 個關(guān)鍵部位的針刀或毫針刺激，可對鼻腔自主神經(jīng)的整個通路產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，從而重建鼻腔自主神經(jīng)功能的平衡，達到緩解或消除鼻炎癥狀的作用。

4 針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)治療鼻炎技術(shù)的臨床治療方案

針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)治療鼻炎技術(shù)在枕頸部和頸胸交界處、蝶腭神經(jīng)節(jié)、以及鼻腔周圍進行操作治療，其具體臨床治療方案如下。

4.1 針刀治療

4.1.1 體位 枕頸部和頸胸交界處治療點：采用俯臥位。鼻部治療點：采用仰臥位。

4.1.2 定點 枕頸段治療點：枕外隆突、C2棘突及兩側(cè)、風池穴（雙側(cè)）。頸胸交界處治療點：大椎穴、定喘穴（雙側(cè)）及肺俞穴（雙側(cè)）。鼻部治療點：迎香穴（雙側(cè)）、印堂穴。

4.1.3 消毒與麻醉 可用碘伏或安爾碘在施術(shù)部位皮膚行常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。每治療點可注射0.25%利多卡因0.5 ～1 ml。

4.1.4 針刀操作 枕外隆突：針刀刀口線與身體縱軸平行，針刀刀體垂直于枕外隆突下緣骨面，刀口線到達枕外隆突骨面后，提插切刺3 ～5 次，可用針刀刀口在骨面用力頂刺3 ～5 s。

C2棘突：針刀刀口線與身體縱軸平行，針刀刀體垂直于C2棘突骨面，刀口線到達C2棘突頂端骨面后，提插切刺3 ～5 次。

C2棘突兩側(cè)：一般在C2棘突旁開1.5 ～2 cm處定點，針刀刀口線與身體縱軸平行，針刀刀體垂直于皮膚表面，根據(jù)患者體型胖瘦決定進針深度，松解頭后大直肌和頭下斜肌在C2棘突的附著點，也可到達C2椎板，提插切刺3 ～5 次。此處風險較大，應謹慎操作。

風池穴：先在風池穴附近尋找痛敏點，位置一般稍偏下，然后左手拇指切按住痛敏點局部皮膚表面，針刀沿指甲緣緩慢進針刀，刀口線到達寰椎后弓骨面后，提插切刺3 ～5 次，然后擺動針刀使局部產(chǎn)生較為強烈的酸脹感后出針刀。此處風險較大，應謹慎操作。

大椎穴：針刀刀口線與身體縱軸平行，針刀刀體垂直于皮膚表面，刀口線到達C7與T1之間后，提插切刺3 ～5 次。

定喘穴：在C7棘突下緣旁開約1 cm 處定點，針刀刀口線與身體縱軸平行，針刀刀體垂直于皮膚表面，刀口線可到達椎板后，提插切刺3 ～5 次，并左右擺動針刀使局部產(chǎn)生較為強烈的酸脹感后出針刀。

肺俞穴：先在肺俞穴附近尋找痛敏點，位置一般在橫突或肋椎關(guān)節(jié)附近，然后左手拇指切按住痛敏點局部皮膚表面，針刀沿指甲緣緩慢進針刀，刀口線到達骨面后，提插切刺3 ～5 次，然后擺動針刀使局部產(chǎn)生較為強烈的酸脹感后出針刀。此處風險較大，應謹慎操作。

印堂穴：左手提捏起局部皮膚，右手持針刀，針刀刀口線與身體冠狀面平行刺入，向下平刺1 ～2 cm，左右擺動針刀使局部產(chǎn)生較為強烈的酸脹感后出針刀。

迎香穴：左手食中二指切按住兩側(cè)迎香穴，右手持針刀，進皮后點刺2 ～3 下。

4.2 蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)治療

患者取坐位或側(cè)臥位，顴弓下緣與下頜骨冠突后緣交界處的顴顳結(jié)節(jié)處定點[14]，常規(guī)消毒，選用一次性毫針，規(guī)格：0.35 mm×60 mm 或0.35 mm×55 mm。臨床習慣采用側(cè)臥位進針，側(cè)臥位進針患者頭部位置固定，不易移動，更易進針和掌握進針方向。坐位進針法可參閱李新吾教授方法[14]。

側(cè)臥位針刺操作方法：患者取側(cè)臥位，術(shù)者站于患者針刺一側(cè)的稍后方，調(diào)整枕頭高度，使在上一側(cè)面部平面保持水平，囑患者保持頭部固定不動。在定點處，右手持針快速透皮，透皮后松開毫針，然后將毫針慢慢扶正，調(diào)整角度使其稍向上、向前傾斜10°～15°，然后緩慢進針，一般來說，當針體暴露在外的部分約10 ～15 mm 時，針尖即可觸到骨質(zhì)，有時會出現(xiàn)后牙痛，此時稍調(diào)整針刺角度，針體即可完全沒入皮膚，同時，患者鼻腔部出現(xiàn)放電感、流水感、通氣感等，即為針刺成功。

5 針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)調(diào)節(jié)鼻腔自主神經(jīng)功能失衡的理論依據(jù)

有研究表明[15]，在變應性鼻炎患者，出現(xiàn)熱敏化頻率最高的10 個穴位依次為迎香、印堂、鼻通、上印堂、肺俞、神闕、上星、風池、蝶腭、大椎。在這十個穴位中，除神闕外，其余九個穴位均與本文針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)治療鼻炎技術(shù)的治療部位一致。這也印證了本研究治療方案的科學性。在頸枕部主要選擇在C2棘突及兩側(cè)以及風池穴進行治療。枕下肌群是上頸段的一種重要結(jié)構(gòu)，包括頭后小直肌、頭后大直肌、頭下斜肌和頭上斜肌，頭后大直肌頭下斜肌和頭上斜肌構(gòu)成枕下三角。C2棘突上附著有項韌帶以及頭后大直肌和頭下斜肌，風池穴的深層正好位于枕下三角的中心區(qū)域，此處有枕下神經(jīng)穿出，并支配枕下肌群。在枕下肌群和硬脊膜之間有一個特殊結(jié)構(gòu)，稱為肌硬膜橋[16]。枕下肌群的頭后小直肌、頭后大直肌和頭下斜肌以及項韌帶在寰枕間隙和寰樞間隙通過肌硬膜橋及椎體硬膜韌帶與上頸椎硬脊膜相連。這種特殊結(jié)構(gòu)可以在椎枕肌和硬脊膜之間迅速傳遞本體感覺。并且枕下肌群含有大量的肌梭感受器，其數(shù)量要遠遠高于人體其他肌肉[17]。因此針刀在C2棘突及兩側(cè)、風池穴的治療，可通過對枕下肌群的直接松解和枕下神經(jīng)的刺激，達到減張減壓的目的，進而通過肌硬膜橋影響硬脊膜，從而對位于腦橋的上泌涎核產(chǎn)生影響，調(diào)整鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性。大椎穴、定喘穴及肺俞穴三穴均位于頸胸交界處，在此處進針刀并給予較強的刺激可影響位于脊髓T1、T2節(jié)段的交感神經(jīng)中樞，從而調(diào)整鼻腔交感神經(jīng)的興奮性。且三個穴位也是傳統(tǒng)針灸治療肺系及鼻部疾病的有效穴位。迎香穴、印堂穴均位于鼻旁，且此二穴通過手陽明大腸經(jīng)和督脈的經(jīng)脈循行，脈氣直通鼻竅，故具有通利鼻竅的作用，是治療各種鼻部疾病的要穴[18-20]。而蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)作為近幾十年針灸臨床治療各類鼻炎的特效技術(shù)，大量的臨床研究證明其安全有效[21-26]。

6 小結(jié)

鼻炎是一種常見的臨床疾病，易反復發(fā)作，給患者工作生活帶來諸多不便，造成極大煩惱。針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)針對鼻腔自主神經(jīng)功能失衡這一鼻炎發(fā)病的重要病理機制，形成了規(guī)范的治療方案。從臨床應用來看，此項技術(shù)對變應性鼻炎、血管運動性鼻炎均有較滿意的治療效果，對特發(fā)性鼻炎、萎縮性鼻炎、一部分結(jié)構(gòu)異常性鼻炎也有一定的治療作用，可明顯緩解或消除患者的臨床癥狀，且能維持較長時間，即使患者鼻炎癥狀再次復發(fā)時，癥狀較前仍可減輕，或可再次進行治療，是臨床治療鼻炎的一種安全、有效的方法。

綜上，針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)治療通過對自主神經(jīng)通路上三處關(guān)鍵治療部位的治療，可以對鼻腔自主神經(jīng)的功能平衡起到較為滿意的調(diào)節(jié)作用，達到減輕或消除各類鼻炎癥狀的目的。從臨床來看，針刀結(jié)合蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)治療鼻炎技術(shù)雖然能使患者臨床癥狀明顯減輕甚至消失，但仍不能徹底治愈，日常須注意預防和調(diào)攝，方可達到穩(wěn)定療效。具體措施包括適當加強鍛煉，增強體質(zhì)；注意休息，避免過度疲勞；保持身心愉悅；戒煙、戒酒，忌食辛辣刺激的食物；注意防寒保暖；外出注意防護；保持鼻腔清潔；變應性鼻炎患者避免接觸變應原等。