趙夢(mèng)遐 孔令磷

湖北科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北咸寧 437100

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，給患者、照顧者及社會(huì)造成了生活負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[1]。腦卒中患者常出現(xiàn)步行功能受限，增加步行時(shí)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，其步行功能的恢復(fù)是后期肢體功能康復(fù)的重點(diǎn)[2]，而平衡功能的好壞影響著患者的步行功能。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練是一種心理技能治療方法，是指通過調(diào)動(dòng)患者機(jī)體感官來模仿實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作時(shí)的時(shí)間特性和空間特性，使得大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域得到康復(fù)[3]。近年來，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者探討了運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中患者肢體功能恢復(fù)中的作用，本研究通過文獻(xiàn)綜合及Meta 定量分析，探討運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練療法在恢復(fù)卒中患者平衡能力中的作用，旨在為卒中患者肢體功能鍛煉及康復(fù)提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)類型 進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法/訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡能力影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)研究（RCT），語言類型限定為漢語或英語。

1.1.2 研究樣本 所納入研究中的對(duì)象為≥18 歲的腦卒中患者，并經(jīng)顱腦CT/MR 確診。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)中對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)方案治療（如物理治療、作業(yè)治療）；試驗(yàn)組采用運(yùn)動(dòng)想象療法，其他方面的治療方案與對(duì)照組一致。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)為平衡功能的改善，包括BBS 評(píng)分（Berg 量表評(píng)定平衡功能）、FMB 平衡功能量表評(píng)分、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試（TUG）、肢體功能伸展測(cè)試（FRT）。

1.2 文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)

多次公開發(fā)表以及除中、英文之外其他語種發(fā)表的文獻(xiàn)、無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

1.3.1 數(shù)據(jù)庫選擇 計(jì)算機(jī)檢索中、英文數(shù)據(jù)庫，英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫含Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、EBSCO；中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫含中國知網(wǎng)、維普、CBM、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)系統(tǒng)。檢索時(shí)間為建庫至2019 年4 月，并對(duì)所納入文獻(xiàn)的相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。

1.3.2 檢索詞選擇 英文檢索詞限定為“stroke、cerebral hemorrhage、cerebral infarction、mental imagery、motor imagery、mental practice、mental training、balance ability”，中文檢索詞限定為“腦卒中、腦出血、中風(fēng)、腦梗死、運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、平衡”。

1.4 資料提取

兩名研究者閱讀文獻(xiàn)全文，對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行逐一提取并進(jìn)行交叉核對(duì)，對(duì)納入文獻(xiàn)的第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本例數(shù)、干預(yù)措施內(nèi)容及持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)局觀察指標(biāo)、評(píng)價(jià)時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行提取。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

在進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，兩名研究人員各自依據(jù)Cochrane 中心推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)所選入的研究開展評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目為：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②隨機(jī)方案的分配隱藏；③對(duì)研究樣本及干預(yù)執(zhí)行者采取盲法；④對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；⑤相關(guān)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告的可能性；⑦其他的偏倚來源。若該研究經(jīng)評(píng)價(jià)，完全滿足上述這些標(biāo)準(zhǔn)，則結(jié)果在很小概率上發(fā)生偏倚，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A；若該研究經(jīng)評(píng)價(jià)，只是滿足部分上述標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚發(fā)生的可能性為中等，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B；若研究完全不滿足上述幾條標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚發(fā)生的可能性高，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為C。若兩人進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)時(shí)遇到爭(zhēng)議，則需與第三位研究者共同商議決定。

1.6 數(shù)據(jù)分析

本研究使用Cochrane 中心RevMan 5.3 對(duì)所納入文獻(xiàn)中的研究結(jié)果采取定量綜合分析。當(dāng)P＜0.1，I2≥50%，認(rèn)為研究間有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)P＞0.1，I2＜50%時(shí)，認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，如不能判斷異質(zhì)性來源，不進(jìn)行定量分析，選用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料

初檢共得到相關(guān)文獻(xiàn)580 篇，其中中文文獻(xiàn)479 篇，英文文獻(xiàn)101 篇，經(jīng)過逐步篩選，最終獲得9 篇完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)[4-12]。具體步驟及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入9 篇文獻(xiàn)，研究樣本456 例患者，9 篇文獻(xiàn)的一般資料見表1。研究者結(jié)合Cochrane中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和分級(jí)，文獻(xiàn)質(zhì)量總體情況較好，見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 BBS 平衡功能評(píng)分 本研究納入的6 篇文獻(xiàn)[6-10，12]將BBS 平衡功能測(cè)定作為運(yùn)動(dòng)想像療法干預(yù)之后的結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)分析，6 項(xiàng)研究間具有異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=96%），采用定量綜合分析時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)組患者BBS 測(cè)量評(píng)分優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組患者，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。見圖2。

圖2 運(yùn)動(dòng)想象治療對(duì)腦卒中患者BBS 評(píng)分的影響

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 FMB 量表評(píng)分 本研究中，2 篇文獻(xiàn)[4，11]報(bào)道了FMB 評(píng)分，經(jīng)分析，這2 項(xiàng)研究間具有異質(zhì)性（P=0.004，I2=88%），采用定量綜合分析時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)組患者FMB 評(píng)分優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。見圖3。

圖3 運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者FMB 評(píng)分的影響

2.3.3 TUG 評(píng)分結(jié)果 本研究中，有2 篇文獻(xiàn)[5，9]報(bào)道了TUG 測(cè)試比較，兩篇研究無異質(zhì)性（P=0.29，I2=11%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)組優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組（P＜0.00001）。見圖4。

圖4 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者TUC 測(cè)試結(jié)果的影響

2.3.4 FRT 結(jié)果 本研究中，有2 篇文獻(xiàn)[5，9]報(bào)道了FRT 測(cè)試比較，兩篇研究間無異質(zhì)性（P=0.41，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)組結(jié)果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療組（P＜0.00001）。見圖5。

圖5 運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者FRT 測(cè)試結(jié)果的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本研究所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量總體較高，9 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)均為B 級(jí)。3 篇文獻(xiàn)[6，7，9]文中僅提及“隨機(jī)”，并未詳細(xì)描述隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法。8 篇文獻(xiàn)[4，6-12]未交代分配隱藏的具體方法，9 篇文獻(xiàn)均未提到盲法評(píng)估。

本研究在中、英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，最終納入9 篇文獻(xiàn)，由于納入文獻(xiàn)數(shù)量不多，可能會(huì)導(dǎo)致最終得出的結(jié)果有偏倚，得出的定量綜合結(jié)論欠缺說服力。8 篇文獻(xiàn)[4，6-12]并未交代分配隱藏方案，可能會(huì)引起選擇性偏倚，影響定量分析的結(jié)果。9 篇文獻(xiàn)[4-12]采用的運(yùn)動(dòng)想象治療的總干預(yù)時(shí)長(zhǎng)4～8周，不盡一致，每次持續(xù)15 ～30 min 不等，次數(shù)每周3 ～6 d不等，具體干預(yù)方法及內(nèi)容也存在差異性。本研究將繼續(xù)檢索最新數(shù)據(jù)資源，增加納入的文獻(xiàn)數(shù)量，并保證納入研究的質(zhì)量，增強(qiáng)研究結(jié)果的說服力。

3.2 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響

腦卒中患者常見的臨床表現(xiàn)是卒中后出現(xiàn)的偏癱步態(tài)，幫助患者恢復(fù)步行功能對(duì)其日常生活活動(dòng)能力的提高有重要意義，而患者站立和步行功能的康復(fù)有賴于其平衡能力的恢復(fù)。常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)BBS 評(píng)分、FMB 評(píng)分、TUG 測(cè)試、FRT 測(cè)試，均可以直接反映平衡能力的改善情況。BBS 量表評(píng)分和FMB 量表評(píng)分越高，反映患者平衡功能越好；TUG 測(cè)試計(jì)時(shí)越短，反映患者平衡功能越好；FRT測(cè)試數(shù)據(jù)值越大，表示患者平衡功能越好。

有文獻(xiàn)顯示，腦卒中患者肌力無法承重，平衡能力不足及異常的運(yùn)動(dòng)模式是影響步行功能恢復(fù)的重要原因[13]。維持穩(wěn)定的站立姿勢(shì)是患者恢復(fù)步行功能的前提[14]，平衡功能的恢復(fù)對(duì)維持穩(wěn)定的站立姿勢(shì)和穩(wěn)定的步態(tài)有重要作用，康復(fù)過程針對(duì)患者平衡能力提高，是提升患者日后生活質(zhì)量的有效途徑。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練使大腦在一種舒適環(huán)境中得到有意識(shí)的訓(xùn)練、肢體保持相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，大腦模擬已經(jīng)受到限制的肢體活動(dòng)，屬于一種新的康復(fù)療法[15]。研究證明，在運(yùn)動(dòng)想象過程中，加強(qiáng)感覺輸入，可激活大腦中的一些部位，提高神經(jīng)功能[16]，提高患者執(zhí)行活動(dòng)的能力，加快患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的速度[17-21]，與其他康復(fù)治療方法聯(lián)合在腦卒中后患者肢體功能的康復(fù)過程中效果更佳[22-25]。本研究提示，在腦卒中患者康復(fù)治療中，利用運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更有助于改善患者的肢體平衡功能，其效果優(yōu)于一般常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)運(yùn)動(dòng)想象能力并未受損傷的腦卒中患者，選擇一般康復(fù)治療方案與運(yùn)動(dòng)想象治療相結(jié)合來提高腦卒中患者的平衡能力，是一個(gè)非常有效的治療方法。這種療法易學(xué)且比較好掌握、針對(duì)性較強(qiáng)，患者和其家屬在經(jīng)過培訓(xùn)后可進(jìn)行居家訓(xùn)練，也可減輕需長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)的患者和其家屬的經(jīng)濟(jì)壓力[26]，適宜進(jìn)行推廣，增強(qiáng)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的療效。

4 結(jié)論

本次Meta 分析顯示，常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象治療對(duì)腦卒中患者平衡能力的恢復(fù)和改善有更優(yōu)的效果，但在FMB、TUG、FRT 指標(biāo)方面可合并分析的文獻(xiàn)數(shù)量較少，需要進(jìn)一步開展相關(guān)的實(shí)證研究，后期可不斷添加高質(zhì)量的關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象治療對(duì)卒中后患者平衡能力及步行功能的實(shí)證研究，論證運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練這種治療方案對(duì)腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的效果。