高翔

30歲的琳琳從初中時起，就經(jīng)常腹瀉，尤其是在吃面食、牛奶和雞蛋當早餐后。大學期間她在飯后經(jīng)常感腹脹腹痛，間斷腹瀉，在吃面條、饅頭后癥狀明顯。如今已經(jīng)工作的琳琳仍然很困擾，她雖然在生活中減少吃面食，但是腹瀉仍然隔三差五找上門來……

顯然，琳琳已經(jīng)察覺了面食與腹瀉的關系，她的疑問是：這究竟是小麥過敏，還是麩質過敏？或者是麩質敏感？這都是一回事兒嗎？

讓我們先來了解一下麩質。

麩質(gluten)，即面筋，或麥膠蛋白，是一種存在于小麥(wheat)、大麥(barley)和黑麥(rye)中的蛋白質。面食、面包、谷類食品、焙烤食品，甚至一些調味料均含有麩質。對一部分人來說，含麩質食品是別人口中的美味，而對他們卻如同毒藥。

如果細心留意超市貨架上的谷類食品，會發(fā)現(xiàn)有的打著“無麩質(gluten free)”的標簽。為什么麩質有時會成為“甲之蜜糖，乙之砒霜呢”？為什么會有人懼怕麩質呢？我們先從3個容易混淆的疾病說起。

1 小麥過敏(wheat allergy)

就像花粉、螨塵、海鮮過敏一樣，小麥過敏是一般意義上的由IgE介導的I型過敏反應[1]。人體免疫系統(tǒng)將小麥中的某些蛋白質作為過敏原，使效應細胞脫顆粒，釋放炎性介質，引發(fā)微血管擴張，血管通透性增加等一系列反應。過敏癥狀一般表現(xiàn)為濕疹，皮膚紅癢，哮喘等，甚至發(fā)生休克，如果不及時處理可能會有生命危險，嚴重休克時需要立刻注射腎上腺素[2]。這種過敏癥狀一般來去都很快，一般不會引發(fā)組織或器官損傷。

小麥中不同的蛋白質可能導致不同的臨床表現(xiàn)，最常見的是IgE介導的經(jīng)典食物過敏反應，累及皮膚、呼吸系統(tǒng)及胃腸道系統(tǒng)。而小麥中主要組分還可能導致一些特殊的臨床亞型(表1)。

表1 小麥的主要成分及其導致的小麥過敏臨床亞型

麩質是一系列單一蛋白質的混合物，通常認為包含谷蛋白與醇溶蛋白。小麥過敏患者并不一定對麩質過敏，可能是對小麥中的其他成分過敏，所以，他們中的有些人食用大麥、黑麥并不會出現(xiàn)任何問題。

小麥依賴-運動誘發(fā)嚴重過敏反應(WDEIA)是一種少見，但可危及生命的食物過敏。WDEIA是指進食小麥后進行運動，可導致蕁麻疹、水腫、上氣道梗阻、呼吸困難、胃腸道癥狀、低血壓，甚至休克[3]。以上癥狀通常在進食小麥后6 h內進行運動時發(fā)生，如果進食小麥后不運動或空腹運動就不會出現(xiàn)癥狀。

了解了這些，您說，琳琳的癥狀是小麥過敏嗎？

2 麩質敏感性腸病/乳糜瀉(celiac disease)

麩質敏感性腸病，又稱乳糜瀉，或麥膠性腸病，是一種自身免疫性腸道疾病。患者因為進食含有麩質的食物，引起自身免疫反應，導致小腸黏膜萎縮，表現(xiàn)為以乳糜樣腹瀉為主要表現(xiàn)的一種腸道疾病[1]。

麥膠性腸病臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、腹部不適、體重下降、貧血，也可有腸外表現(xiàn)，如皰疹樣皮炎、周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。幸運的是，患者明確診斷后，只要遵守嚴格的無麩質飲食，大部分可以在短時間內恢復健康。

目前，乳糜瀉主要的檢測手段見表2。

表2 乳糜瀉的檢測方法

目前乳糜瀉的確診標準是小腸活檢。值得注意的是，乳糜瀉患者的小腸絨毛改變是一個進行性的過程，過去只有典型絨毛改變的患者才會被診斷為乳糜瀉。而現(xiàn)在越來越多的研究表明，組織學正常的患者，如果血清學抗體檢測為陽性，也可能是潛伏或隱藏的乳糜瀉患者。

基因檢測可用于篩查乳糜瀉高危人群，研究表明95%的乳糜瀉患者攜帶HLA-DQ2/DQ8基因，而40%的正常人群也攜帶此基因，如果基因檢測為陰性，就能基本排除患乳糜瀉的可能。

3 非乳糜瀉麩質敏感癥(non-celiac gluten sensitivity, NCGS)

NCGS患者有與乳糜瀉類似的癥狀，如消化系統(tǒng)敏感，腹瀉，便秘；會更多地表現(xiàn)為腸外癥狀，如偏頭痛、頭昏、疲勞與關節(jié)疼痛等[1]。但血清學抗體檢測卻是陰性，小腸活檢也不會發(fā)現(xiàn)絨毛萎縮受損。但經(jīng)無麩質飲食后，部分患者會評價自己癥狀好轉或消失。

遺憾的是，目前尚未有檢測NCGS的手段，有學者甚至認為并不存在NCGS。當然，也有研究者認為NCGS是乳糜瀉的前期階段。JAMA雜志的一篇綜述也提及，難以從癥狀上區(qū)分乳糜瀉與非乳糜瀉麩質敏感癥，但是乳糜瀉可以通過抗體與基因檢測篩查診斷，需在無谷蛋白飲食實施前進行，否則影響準確性[1]。

綜上所述，小麥過敏是由IgE介導的過敏反應；麩質敏感性腸病/乳糜瀉是自身免疫性疾病而不是過敏；非乳糜瀉麩質敏感既不是過敏也不是自身免疫反應，但它和小麥造成的腸道炎癥以及腸道通透性的增加相關。

回到我們最初的病例，琳琳在醫(yī)生的建議下分別做了抗體檢測、基因檢測和腸鏡檢查。她的抗肌內膜抗體IgG陽性，攜帶HLA-DQ2基因，腸鏡及活檢顯示小腸黏膜萎縮變平。所以，琳琳應該診斷為什么疾病，您知道了嗎？