羅欣，趙甲維，孫凱，王長(zhǎng)燕，尤欣，宋紅梅，張奉春，曾小峰

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，常累及腦、腎、血液、皮膚、關(guān)節(jié)等[1]。人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalovirus, HCMV)是一種雙鏈DNA病毒，屬于人皰疹病毒5型家族，人群普遍易感，在世界范圍內(nèi)，成年人HCMV血清抗體陽性率在45%～100%之間[2]。在SLE患者中，HCMV血清陽性率高達(dá)90%[3]；本中心HCMV感染是住院SLE患者最常見的機(jī)會(huì)性感染，約占61.1%[4]。

數(shù)十年來，不斷有學(xué)者提出病毒感染可能誘發(fā)SLE發(fā)生和/或活動(dòng)[5-6]。初發(fā)SLE患者并發(fā)HCMV感染的情況，目前國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究篩選出65例初發(fā)SLE患者，比較了初發(fā)SLE并發(fā)單純HCMV感染與未并發(fā)感染患者的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年7月至2020年9月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的所有SLE患者中凡符合初發(fā)SLE定義, 且無任何一項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn), 納入本研究。SLE的診斷需符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[7]或2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism,EULAR)和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。初發(fā)SLE定義：(1)發(fā)病≤6個(gè)月；(2)初次診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史資料不全者；(2)接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或生物制劑治療時(shí)間>7 d者；(3)除外病史資料中明確診斷的細(xì)菌、寄生蟲、螺旋體、支原體、立克次體、衣原體感染以及并發(fā)其他病毒感染者；(4)外周血CMV DNA或CMV特異性IgM抗體或CMV pp65抗原檢測(cè)，任意一項(xiàng)缺失者。

1.2 分組

根據(jù)是否并發(fā)HCMV感染分為初發(fā)SLE患者并發(fā)單純HCMV感染組(感染組)和初發(fā)SLE未并發(fā)感染組(非感染組)。HCMV感染的定義[9-10]：CMV DNA檢測(cè)陽性和/或CMV pp65抗原檢測(cè)陽性或病理學(xué)活組織檢測(cè)到典型的CMV包涵體，有或沒有臨床癥狀。通過實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)進(jìn)行CMV DNA載量檢測(cè)，CMV DNA檢測(cè)陽性定義為病毒載量≥500拷貝/mL。通過單克隆抗體間接免疫熒光法檢測(cè)CMV pp65抗原陽性的外周血白細(xì)胞，pp65抗原檢測(cè)陽性定義為CMV pp65抗原陽性的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1個(gè)/2×105白細(xì)胞。因?yàn)镃MV特異性IgM抗體常提示近期感染[11]，所以非感染組應(yīng)進(jìn)一步除外單純CMV特異性抗體陽性者。

1.3 數(shù)據(jù)采集

1.3.1 流行病學(xué)數(shù)據(jù)

性別、發(fā)病年齡、病程。

1.3.2 臨床數(shù)據(jù)

(1)是否加用激素和/或免疫抑制劑；(2)開始用藥距離入院時(shí)間；(3)臨床表現(xiàn)：包括神經(jīng)精神狼瘡、視網(wǎng)膜病變、血管炎、肌炎、狼瘡腎炎、皮膚黏膜病變、漿膜炎、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肺間質(zhì)改變、肺動(dòng)脈高壓、自身免疫性溶血性貧血，以及消化系統(tǒng)、心肌和平滑肌受累等臨床表現(xiàn);(4)SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)-2000[12]。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)

(1)感染情況：外周血CMV DNA拷貝數(shù)、CMV pp65抗原、CMV特異性IgM抗體；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、24 h尿總蛋白定量、補(bǔ)體水平、血沉、肝酶、直接抗人球蛋白試驗(yàn)、抗核抗體，抗dsDNA抗體滴度(ELISA法)、抗Smith(Sm)抗體，抗β2糖蛋白1抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

檢索2012年7月至2020年9月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的共計(jì)2 387例SLE患者，其中初發(fā)SLE 319例，進(jìn)一步篩選出符合條件的感染組51例和非感染組14例(圖1)。

圖 1 感染組與非感染組篩選流程

感染組所有患者均因?yàn)橥庵苎狢MV pp65抗原陽性而診斷HCMV感染，外周血CMV pp65抗原和CMV IgM均陽性占58.8%(30例)。

感染組和非感染組中女性患者比例、藥物使用比例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。感染組和非感染組藥物使用平均時(shí)間分別為(2.10±2.90)d和(1.29±2.128)d(t=0.976，P=0.333)。兩組發(fā)病年齡非正態(tài)分布，根據(jù)直方圖判斷兩組發(fā)病年齡分布形狀相似，感染組發(fā)病年齡中位數(shù)為10.0歲，非感染組發(fā)病年齡中位數(shù)為18.5歲，兩組發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=236.500，P=0.047)(表1)。

2.2 臨床表現(xiàn)

感染組關(guān)節(jié)痛發(fā)生率顯著高于非感染組(52.9%vs. 7.1%，P=0.002)。比較感染組與非感染組神經(jīng)精神狼瘡、視網(wǎng)膜病變、血管炎、肌炎、狼瘡腎炎、漿膜炎、皮膚黏膜受累、肺間質(zhì)改變、肺動(dòng)脈高壓、消化系統(tǒng)受累、心肌受累、平滑肌受累、發(fā)熱、自身免疫性溶血性貧血，發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。非感染組無肌炎、肺間質(zhì)改變、消化系統(tǒng)受累和平滑肌受累情況。

2.3 SLE病情活動(dòng)度

感染組SLEDAI平均值為(19.00±9.63)，非感染組SLEDAI平均值為(11.57±6.19)，感染組和非感染組SLEDAI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.728，P=0.008)。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

感染組低補(bǔ)體血癥發(fā)生率(98.0%vs. 71.4%)及抗dsDNA抗體陽性率(94.1%vs. 28.6%)顯著高于非感染組(P<0.05)(表3)。在低補(bǔ)體血癥的病例中，感染組C3平均值(0.336±0.149)g/L明顯低于非感染組(0.505±0.178)g/L(t=-3.162，P=0.003)。但感染組補(bǔ)體C4平均秩次為25.96，非感染組補(bǔ)體C4平均秩次為33.86，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)結(jié)果顯示，感染組與非感染組補(bǔ)體C4差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=113.000，P=0.207)。感染組抗dsDNA滴度平均值為(576.51±250.50)IU/mL，非感染組抗dsDNA滴度平均值為(66.71±110.06)IU/mL。感染組抗dsDNA抗體滴度平均秩次(1 999.00)明顯高于非感染組(146.00)(U=41.000，P<0.001)(圖2)。

表1 感染組和非感染組一般臨床資料

2.5 多因素分析

二項(xiàng)Logistic回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2值=41.303，P<0.001。該模型能夠正確分類93.8%的研究對(duì)象。模型的敏感度為96.1%，特異度為85.7%，陽性預(yù)測(cè)值為96.1%，陰性預(yù)測(cè)值為85.7%。模型納入的5個(gè)自變量中，抗dsDNA抗體滴度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比值比為1.009(95%置信區(qū)間為1.002～1.016，P=0.012)，抗dsDNA抗體滴度升高，初發(fā)SLE并發(fā)HCMV感染的發(fā)生率明顯增加(表4)。

圖 2 抗dsDNA抗體滴度箱圖

表2 感染組和非感染組臨床表現(xiàn)

表3 感染組和非感染組實(shí)驗(yàn)室檢查

表4 初治SLE并發(fā)HCMV感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

本研究是針對(duì)初發(fā)SLE并發(fā)單純活動(dòng)性HCMV感染患者所進(jìn)行的橫斷面研究。因激素和免疫抑制使用、并發(fā)其他感染是住院SLE患者并發(fā)HCMV感染的主要危險(xiǎn)因素[9, 13]，故本研究除外了激素、免疫抑制劑和或生物制劑使用時(shí)間大于7 d，以及并發(fā)其他感染的病例，更能夠?yàn)镠CMV感染可能作為環(huán)境因素誘發(fā)SLE起病提供臨床證據(jù)支持，同時(shí)也為臨床醫(yī)師評(píng)估初發(fā)SLE提供參考依據(jù)。

本研究從319例初發(fā)SLE患者中,剔除并發(fā)其他感染53例、未完善3項(xiàng)CMV相關(guān)檢測(cè)187例，篩選出初發(fā)SLE并發(fā)單純HCMV感染51例，提示初發(fā)SLE并發(fā)單純HCMV感染的情況并不罕見。值得注意的是，感染組中無CMV DNA陽性患者。本院另一項(xiàng)回顧性研究顯示，在115例診斷HCMV感染的SLE患者中CMV DNA檢測(cè)陽性者有40例(35.4%)，30天內(nèi)激素累積劑量越大，SLE并發(fā)HCMV感染率越高[9]。故本研究中未發(fā)現(xiàn)CMV DNA陽性者，考慮與未使用激素、免疫抑制劑等藥物或用藥時(shí)間短相關(guān)。在國(guó)外一項(xiàng)兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡回顧性研究中，僅7例患者在初診SLE的1個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒感染(7/640，1.04%)[14]，此7例因血、尿或肺泡灌洗液檢測(cè)CMV DNA陽性而診斷。該回顧性研究之所以診斷HCMV感染病例數(shù)少，可能與未檢測(cè)CMV pp65有關(guān)。其他關(guān)于初發(fā)SLE并發(fā)HCMV感染相關(guān)研究?jī)H為個(gè)案報(bào)道[5, 15-17]。本研究感染組的所有患者均因?yàn)橥庵苎狢MV pp65抗原陽性而診斷HCMV感染。既往研究結(jié)果亦提示外周血CMV pp65抗原檢測(cè)的敏感性更高[18]。因此，建議臨床醫(yī)師對(duì)于初發(fā)SLE患者，應(yīng)檢測(cè)外周血CMV pp65抗原，以提高HCMV感染檢出率。

本研究感染組發(fā)病中位年齡(10歲)小于非感染組(18.5歲)。上述回顧性研究中7例患者平均年齡為14歲[14]，其他個(gè)案報(bào)道分別為12、16、22及43歲[5, 15-17]。在這些報(bào)道中，患者年齡普遍為青少年，本研究及既往研究均提示HCMV感染與早發(fā)SLE相關(guān)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示感染組患者更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛(52.9%)，既往報(bào)道的11例患者中8例出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛[5, 14-17]。有病例報(bào)道在腎移植后患者關(guān)節(jié)積液發(fā)現(xiàn)CMV-DNA陽性[19]，在一些類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液也發(fā)現(xiàn)了HCMV的早期抗原，提示病毒復(fù)制[20]。實(shí)際在急性關(guān)節(jié)炎中，病毒性關(guān)節(jié)炎僅占1%[21]，患者的關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)是否為病毒感染直接所致尚未可知。推測(cè)HCMV感染可能為SLE關(guān)節(jié)炎癥的誘因之一。

其他臟器受累，感染組和非感染組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，SLE患者產(chǎn)生的抗CMV pp65422-439抗體能與多種細(xì)胞核成分如dsDNA發(fā)生交叉反應(yīng)，使BALB/c小鼠出現(xiàn)早期狼瘡腎炎表現(xiàn)，如腎小球可見補(bǔ)體C3和免疫球蛋白沉積[22-23]。本研究感染組中確實(shí)觀察到抗dsDNA水平更高、補(bǔ)體水平更低。早在上世紀(jì)就發(fā)現(xiàn)抗dsDNA抗體可與腎小球基底膜結(jié)構(gòu)結(jié)合產(chǎn)生致病性，但有學(xué)者指出能與dsDNA結(jié)合的抗體不等于能夠產(chǎn)生致病性的抗dsDNA抗體[24]。故HCMV感染是否能誘發(fā)或加劇人體的狼瘡腎炎尚有爭(zhēng)議。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和既往研究結(jié)果[18]，當(dāng)SLE患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少、發(fā)熱、肝功能異常時(shí)應(yīng)高度懷疑巨細(xì)胞病毒感染。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)感染組較非感染組存在以上差異?？赡芘c初發(fā)SLE本身處于疾病活動(dòng)期，原發(fā)病尚未控制，與HCMV感染臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出相似性有關(guān)。此外，也與本研究的樣本量尚少有關(guān)。

關(guān)于SLE疾病活動(dòng)度，本研究采用SLEDAI進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示感染組SLEDAI平均值大于非感染組[(19.00±9.63)vs. (11.57±6.19)]，與既往關(guān)于SLE患者并發(fā)HCMV感染研究結(jié)果[25-26]一致。結(jié)合單因素分析結(jié)果，HCMV感染可能誘發(fā)關(guān)節(jié)炎癥，同時(shí)使抗dsDNA抗體水平升高和低補(bǔ)體血癥發(fā)生率增加，所以使SLEDAI總評(píng)分增加，即疾病活動(dòng)度增加。另一方面，重度活動(dòng)的初發(fā)狼瘡是否存在機(jī)體免疫功能紊亂加重，從而對(duì)HCMV感染更加易感或潛伏HCMV感染更易激活的情況，目前尚無相關(guān)總結(jié)。今后需通過分析外周血淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)目和功能，以及免疫球蛋白水平等全面評(píng)估免疫紊亂的程度，以進(jìn)一步探究。

多因素分析提示抗dsDNA抗體升高為初發(fā)SLE并發(fā)HCMV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)合單因素分析結(jié)果及箱圖(圖2)，感染組與非感染組抗dsDNA抗體滴度在數(shù)值分布上存在明顯差異，提示當(dāng)初發(fā)SLE合并高水平抗dsDNA抗體滴度時(shí)，應(yīng)注意篩查有無HCMV感染。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)SLE起病前或起病時(shí)即出現(xiàn)HCMV感染這一情況并不罕見。但在初發(fā)SLE并發(fā)HCMV感染患者中，CMV DNA陽性率低，可通過檢測(cè)外周血CMV pp65抗原以提高HCMV感染的檢出率。這些患者起病更早，關(guān)節(jié)痛更加常見，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查抗dsDNA抗體滴度更高、補(bǔ)體C3水平更低，這可能與并發(fā)HCMV感染時(shí)SLE患者病情更嚴(yán)重相關(guān)。